〈現代人的死亡常識既荒唐又扭曲～不了解「自然死亡」〉
身而為人，我想如實地生活，我想活得像自己。
近年，像這樣重新審視自己生活方式的人愈來愈多。這當然非常好。如果可以認真思考對自己而言最自然的生活方式，並且加以實踐，就能度過充實的每一天。
可是，在為一千名以上的患者送行之後，還有一件事情，我希望大家也能夠認真思考。
那就是，「如何能夠自然死去」。我認為，能夠做到「自然生活」並兼顧「自然死亡」，才能無悔地、心滿意足地演完人生的最終幕。
很久很久以前，人類的平均壽命只有二十幾年。一百萬年前的人類和其他眾多生物一樣，順從「產子後身亡」的自然界法則，迎向生命終點。
人類的平均壽命在七、八十年前延長到五十歲左右。生活環境水準提升、飲食內容大幅改善都是原因。從生物學的角度來看，「繁殖能力衰竭之後便走向死亡」是極為自然的事。
然而，今天，日本人的平均壽命是八十幾歲。人類花了約一百萬年的時間才延長三十年的壽命，在短短的七、八十年間，竟又延長了三十年。
主要理由無疑是因為醫療水準的躍進，才使得日本人的壽命長到超乎自然法則的程度。
長壽，幾乎對所有人而言都是可喜之事吧。然而在另一方面，長壽也帶來了極大的弊害。因為醫療能將壽命延伸到戲劇化的長度，不少人都抱持著「只要到醫院接受治療就能長壽」的「錯覺」，而逐漸忘卻任誰都終將一死。
其實，在生物界有三種死，只要演變成如此情況，都意味死亡。
無法與他人交流的「社會死」，無法自主飲食或排泄的「生活死」，以及盡了天命的「生物死」。
在人類以外的生物身上，這三種死的步調幾乎一致，這是理所當然的。如果因為受傷而遭同伴群體拋下，便容易遭受天敵攻擊。無法隨心所欲走到有水、有食物的地方，便會陷於何時命喪黃泉都不奇怪的境地。
然而，現狀是，這三種死亡之間有著極大的時間差。
即使因病在家、在病房足不出戶，人也不會立即死亡。
即使無法飲食、排泄，只要借助體內插管或看護的協助，就不會馬上死亡。
無法自主飲食、排泄之人，也曾經有過繼續活上三十年的前例。
你是否覺得，現代人的死亡處在極其沒有常識、扭曲的情況下呢？只要委身在這樣的環境之下，要意識到自己自然死亡的機會，幾乎是零，更遑論要確立自己的生死觀。我擔心如此一來，自然死亡將理所當然地愈來愈難以實現。
〈在身體健康時，自己主動提出「死亡」話題～「提早準備」以避免不必要的痛苦〉
到目前為止，我談及了一些重要事項，告訴大家為了迎向無悔的人生終點，我們能趁著體力和精神都還健康的時候做些什麼。我主要是針對關於「生」與「死」的想法來談。我建議大家，當你在腦海裡最終梳理出自己的生死觀之後，請在平日裡就盡量說給家人聽。
為什麼呢？因為到了死亡變得具體而確切的階段，你和家人都可能無法冷靜下來好好說話。最理想的狀況是可以在日常生活中，把它當作是一個普通的話題來聊。
如果家人之間從未談論過此類話題，你可以自己主動開始談論你對死亡的想法。
如果你是家中年紀最長的，大家會心知肚明，一般情況下你將是最早離世的人。家人因為有所顧慮，或許從他們的立場很難主動提及這個話題。
在談過幾次自己的生死觀之後，就可以提及具體的內容，例如，「將來無法自主飲食時，要不要做經皮內視鏡胃造口」，或是「已經沒有意識的時候，還要不要打點滴」等等。
如此一來，你就可以更容易將自己的想法傳達給家人。而他們也會針對你的想法，表達確切的感想或意見。
當然，就算所有家人針對你人生謝幕的方式達成了結論，經過一段時間之後，難免有些人的想法會改變。事實上，可能也有人在當時並沒有說出真心話。因此，請你平日裡就反覆談論此話題。即使親如親子，如果不從平常就多聊，是難以有共識的。
從我的經驗看來，能像這樣聊天的家庭，十家恐怕只有一家吧。
這樣是不行的。如果你沒有說出自己所期望的迎向生命終點的方式，在治療和醫療處置的所有面向都會發生問題。
舉個簡單的例子，當醫生向重度失智症患者確認意向，詢問「你同意我們現在進行○○處置嗎？」無論患者點頭或是搖頭，我們都無法判斷他是否在理解問題的情況下做出回答。
而且，愈是像教學醫院這樣的大型醫院，愈不會鉅細靡遺地一一向本人進行確認。只要得到家屬同意，幾乎所有醫師建議的治療或是處理方式就會開始執行。
此時，如果家屬也沒有一定的主見，簽下了許可書「同意醫生建議」，那麼，就算之後反悔，也覆水難收。
最糟的情況就是，沒有人希望進行的治療或是醫療處置，到最後還是被執行了，而這對患者而言意味著承受不必要的痛苦。這與幸福死正是背道而馳。
如果你想笑著迎向生命終點，就從思考善終的方式開始著手。然後將你的想法傳達給家人等重要的人，這將成為一股溫柔陪伴你的力量。
〈將醫師宣告內容善用於日後生活～轉負向為正向〉
當人徘徊在人生的最後關頭時，一定得面對的，就是告知問題。
首先，是接受醫師告知。其內容重點有三類，「病名告知」「病情告知」「餘命告知（預後告知）」。
關於病名，我認為，務必要請醫師告知，並且應該傳達給患者本人。
舉例來說，在告知「癌症」這個病名之後，患者本人的想法是會有所改變的。曾經有患者吐露，「我雖然現在還活著，然而已經第一次預見死亡。」即使是過去從未意識到死亡的人，也會從這一刻開始具體為自己無悔的臨終做準備。
如果患者是「沒試過所有治療方法就不甘心」的人，只要經濟上寬裕，就可以從最先進的醫療到最新的健康輔助食品開始嘗試。有一長串心願清單的人，也可以立即開始一件件著手執行。
然而，如果連病名都不告知患者本人，他將維持和過去相同的生活方式直到臨終。其結果將造成他無論在醫療面或是生活面，都無法實現他想做的，抱憾而終。
也有極為少數的患者會說，「關於死的事情，我都不要聽。」
如果是本人希望如此，那麼就不需要告知患者病名，然而家人之間一定要周知、詳細了解病情。家屬可以陪伴，在日常生活中從旁觀察患者有沒有想做的事，協助他完成。
另外，關於病情告知，我認為，除非本人排斥，否則基本上應該要傳達給本人。
告知病情最大的好處是，藉由告訴患者疾病現在的狀態，可以讓他同時理解未來將產生的症狀。除了可以在早期做好面對這些症狀的心理準備，也可以預先具體想像自己在不久的將來即將消失的能力，提早做規劃。
例如，如果告知病人「因為癌症已經移轉至腦部，今後隨時都可能發生痙攣」，如此一來，他就能判斷，「那我就不要再開車或騎車了。」
相反地，如果沒有正確傳達病情，只有告知患者原發（一開始發現）的大腸癌，那麼就可能造成他想開車就獨自開車出門，進而造成危險事故的後果。由此可知，病情的告知與提高日常生活的安全緊密相關。
而關於餘命告知，說實話，我曾經猶豫過。
當然，如果患者本人明確表示「我想知道」，那麼基本上就應該誠實告知。然而，如果患者本人沒有特別表達意願的話，因為餘命告知的內容明顯比前述兩種告知更加沉重，因此應該要在充分考量患者本身的性格之後，再來判斷是否進行。
不過，所有的醫生都不知道正確的餘命。即使身為一個緩和治療醫師的我，大概也只有在餘命剩下約一個月左右的階段，才做得到正確預測。事實上，也有許多例子是醫師宣告餘命剩三個月卻活了一年，亦或是宣告餘命還有半年，卻在三個月後一命嗚呼的。
說得更誠實一點，醫師在宣告所剩天數時，做的都是最壞打算。因此，如果醫生宣告的餘命比預期要短，陪伴的家屬可以用比較樂觀的心態來對應。
比方說，「雖然只剩下三個月的壽命，但情況好的話，可以再活上三年呢！但最糟的情況是三個月，從今天開始就過著不留遺憾的日子吧。如果可以一直活下去的話，那不是很幸運嗎？」
也就是說，無論接受的是三種宣告裡面的哪一種，不要只是負面看待，請從告知的內容裡找出可以正面思考的要素，善用於今後的生活之中。
〈結語〉
轉眼間，我已經四十一歲，醫師生涯已過了十六個年頭。
我見證許多「同樣身而為人，真是令我憧憬」的活法和死法，從諸位人生前輩那裡，我學到許多。
然而，雖然說我陪伴了許多人走過最後一程，我自己卻還沒有為步下人生舞台做好心理準備。一旦大限來臨，或許我會慌張煩亂，和自己理想中的情況差上十萬八千里。我希望，當我即將嚥下最後一口氣時，我的孩子或是下一個世代的人對我留下的印象是，「他活著時好酷，死的時候也是。」
人既然是動物，就注定了在一天天的生命中步向死亡。可是，如果你想像自己是為了迎接更加美好的最後一天，而一天天努力修行的話，一定會更加充實。每天都用「今天是我人生最後一天」的心情來努力生活的人，一定能迎接無憾的臨終。這是我做為緩和照護醫師所學習到的非常重要的事。
其他醫師經常問我們這些居家緩和照護醫師說，「你們老是看著人死，有成就感嗎？」
可是，我們的心態並不是想目睹死亡的瞬間。
居家臨終見證了我們能夠協助患者在自己住慣了的家中，有更好的生活品質，直到最後一刻。也見證了患者、家屬以及我們之間所建立的信賴關係。因此，重要的不是結果。大家一起共同度過更美好的人生，這段過程才是喜悅，才是我們身為醫師的成就感。
這數十年間，日本人在醫院去世的人數增加，與死亡正面相對的機會真的愈來愈少，孩子們也都被排除在珍貴的臨終場面之外。這些孩子從未思考過生命的重要以及死亡，就這樣成了老師、醫師、護理師、僧侶和政治家。然後，關於生與死，這些人也不深入思考，以至於將錯誤的判斷及教導施加在下一代身上，我們就陷於這樣的惡性循環。
我強烈地感受到，人們從今以後必須去親身經歷身邊的人的死亡，改變視死亡為忌諱的心態，做好心理建設，迎接臨終者和送終者雙方都無憾的「幸福死」。
我自己身為居家醫療醫師，則希望能夠提供人們體驗自然死亡的場面和機會，並透過演講和拜訪國中、國小的機會來傳達「生命教育」，以此作為我畢生的志業。
最後，我要衷心感謝所有患者，他們教育我成為真正的醫師，以及所有已經離世的患者，謝謝你們讓我透過陪伴你們的最後一程而變成一個更好的人，也謝謝所有從診所開業以來與我共享歡笑與悲傷的工作夥伴。
本書若能成為讀者與家人或你所珍視的人之間共同思考「活得更好、也死得更好」的契機，對我而言就是無上的欣慰了。
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