學習、互動與融入：自閉症幼兒的丹佛早療團...

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高雄長庚精神科系系主任暨兒童心智科主任）...

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丹佛早療團體模式：起源、原則與策略
維凡堤、季爾哈特、道森、羅傑斯

由於自閉症兒童的學習方式很特別，因此教師、治療師和照顧者也必須採取特別的教導技巧。目前的研究顯示，若希望以最有效的方式促進自閉症幼兒的學習與發展，療育方式應具備下列特點：（1）及早開始，（2）在孩子的日常生活中實施，（3）採取實證策略（evidence-based strategies），（4）因應個別孩子的優點與需求量身打造，（5）針對自閉症的核心特點，培養功能性／適應性的技能 ，（6）有系統地監測進展，（7）讓照顧者參與決策（美國國家研究委員會〔National Research Council〕, 2001）。
丹佛早療模式（Early Start Denver Model, ESDM）是一套實證療育法，符合上述早期療育的最佳典範標準。特點是融合不同學科的知識（包括發展科學、應用行為分析、社會—情感的神經科學〔social-affective neuroscience〕等），以促成自閉症幼兒的學習與發展。本書介紹的方法是我們在拉籌伯大學發展出來的，內容是將丹佛早療模式應用在團體托育場域，稱為丹佛早療團體模式（G-ESDM）。
這套方案的起源可追溯到一九八○年代，當時羅傑斯與其在科羅拉多大學健康科學中心的同僚發展出丹佛模式。幾年前，羅傑斯又與道森（Geraldine Dawson）發展出「丹佛早療模式」（Rogers & Dawson, 2010a），將原本的丹佛模式課程加以擴充與改造，以滿足幼兒的發展需求，並將受到自閉症影響的核心領域之其他實證研究結果納入其中。另外又增列課程檢核表（ESDM Curriculum Checklist; Rogers & Dawson, 2010b），據以設計個別化的療育目標。
本章將介紹丹佛早療模式的基本指導原則，包括一般的早療原則，尤其是丹佛早療模式背後的基本理論，以及在團體情境下實施這些原則與程序的基礎。
為何要治療自閉症兒童
幾年前，人們想到自閉症時通常還會有很多負面聯想，認為自閉症就是有待解決的一堆問題。這種觀念曾對治療造成很大的影響，例如使用電擊來「懲罰」自閉症行為。直到最近，專家才開始從正面角度看待自閉症兒童的優點、他們表達自己與體驗世界的獨特方式、他們對家庭、社區與社會的貢獻。那麼我們為什麼需要提供自閉症的療育？有些智能障礙者的自我倡權組織（self-advocacy organizations）質疑是否有治療自閉症的必要，他們認為自閉症是身處世界的一種方式，是一種文化，應該被支持和了解，而不是「矯正」。
丹佛早療模式的原理完全支持這個觀念：每個自閉症者的獨特性應該被尊重，但同時也認為早期治療是為自閉症兒童賦權的一種工具，讓他們能盡可能強化發展技能，做好和家人、同儕一起參與日常生活的準備，改善那些限制其社會參與的地方，從而提供他們充分表現其獨特潛力的機會。這個觀點很符合從醫學模式轉變為社會模式的趨勢，醫學模式旨在治療或消除偏離正常的狀況，社會模式則是聚焦在有哪些環境與社會因素對公民權、社會包容、個人認同與潛力的表現構成阻礙。因此，依照丹佛早療模式的原理，我們相信自閉症兒童應該接受必要的療育，以改善發展遲滯與損傷的地方，才能讓孩子學到重要的社會、溝通、適應技能，掌握必要的工具，成為社群積極的一分子（而不是被動接受治療）。這套原理與「聯合國身心障礙者權利公約」（United Nations Convention to the Rights of Persons with a Disability）的原則一致（United Nations, 2006），深植於丹佛早療模式的原則與實務中，因此我們會考量自閉症兒童的偏好、動機和選擇，據以提升他們的動機與能力，使其能夠因應現實世界中社會互動的挑戰與機會。
這個觀念與最近的文獻紀錄完全一致：自閉症兒童就像所有的孩子一樣，當療育方案納入他們的動機、優點、興趣時，學習的效果最佳。
為何要進行早期的密集治療
有很多理由支持最好及早開始治療。如同前一章所提，自閉症兒童與一般孩子的一些差異——例如參與共同活動的意願較低——會阻礙他們把握社會學習的機會，而這樣的學習對於發展與組織腦部社會溝通的路徑非常重要。
丹佛早療模式為滿足社會學習的需要，會促進社會互動的共同投入與參與，好讓腦部接收到嬰幼兒關鍵時期所需的刺激。由於隨著孩子漸長，腦部的發展會比較「難以改變」（雖然我們一生中都能維持某種程度的腦部可塑性，自閉症者也像一般人一樣，一生中的任何時候都可學習新技能），且因受到早期檢測的影響，三歲以前被診斷出自閉症的孩子愈來愈多（Barbaro ＆ Dissanayake, 2010; Robins et al., 2014），因此，所有提供幼兒托育的社區場域（包括住家與非住家）都應該提供適當的療育，例如專門提供嬰幼兒學習與照顧的托育方案。研究資料顯示，較早開始接受療育的自閉症幼兒會有較佳的成果，足證早療很重要（Makrygianni ＆ Reed, 2010; Perry et al., 2008; Vivanti et al., 2016; Rogers et al., 2012; Smith et al.,2015）。
同樣道理，丹佛早療模式的指導原則之一是在孩子的日常經驗中提供療育（而不是每週與治療師見面幾小時）。因為我們認為自閉症會影響嬰兒期的社會學習，而長時間累積的學習缺失需要彌補。自閉症的症狀通常會導致孩子錯失很多學習機會，要扭轉這個情況，就有必要一整天提供很多學習機會，而且天天如此。一定要記住，一般發展的孩子醒著的時候都在與人互動，都在把握社會學習的機會，合計每週應有七十五小時以上。如果沒有任何發展困難的孩子都需要這麼多社會學習才能正常發展，那麼自閉症兒童當然也需要同樣多的學習機會才能有最好的發展，這是很合理的。我們會致力將療育技巧納入自閉症兒童醒著的全部時間，就是要讓他們享有更公平的機會。
為何選擇丹佛早療模式
多數的自閉症密集早療法都有一些基本特色，例如每週有很多小時（通常是二十小時以上）積極參與計畫好的教育性治療（會運用到行為技巧），依評量結果擬定具體目標，有編寫成冊的指導程序，還有一套資料蒐集系統以利測量進展與結果（National Research Council, 2001）。這套自閉症治療法有堅實的實證基礎，研究顯示，具這些特色的方案可有效改善自閉症幼兒的語言、認知和社會技能（Vivanti et al., 2014; Reichow et al., 2011）。
但在這樣的架構裡有很多不同的作法可以選擇，而且目標與程序各不相同。本書敘述的方案—丹佛早療團體模式—有一套獨特的原則、目標和策略。

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丹佛早療團體模式：起源、原則與策略
維凡堤、季爾哈特、道森、羅傑斯

由於自閉症兒童的學習方式很特別，因此教師、治療師和照顧者也必須採取特別的教導技巧。目前的研究顯示，若希望以最有效的方式促進自閉症幼兒的學習與發展，療育方式應具備下列特點：（1）及早開始，（2）在孩子的日常生活中實施，（3）採取實證策略（evidence-based strategies），（4）因應個別孩子的優點與需求量身打造，（5）針對自閉症的核心特點，培養功能性／適應性的技能 ，（6）有系統地監測進展，（7）讓照顧者參與決策（美國國家研究委員會〔Natio...

【審閱序】

尊重差異的學習　　　姜忠信

丹佛早療方案（Early Start Denver Model）回應了當代對自閉症嬰幼兒發展心理病理學的理論基礎，在介入的策略上以丹佛模式為基，結合核心反應訓練（pivotal response training, PRT）的理念來實踐。自從2010 年發表專書後，目前已在國際上自閉症早療領域得到高度重視，我想，這項重視不僅是這個團隊有很高的推廣能耐以及國際高規格認證程序，更關鍵的理由是，丹佛早療方案高度重視科學實徵研究的證據，截至目前，至少已有超過十五篇同儕匿名審查的科學研究報告。這些報告，絕大多數都是以嚴格的研究方法（特別是隨機嘗試研究）來進行，而研究成果多半指出，這些曾被介入的自閉症幼兒（從未滿一歲到四歲之間），介入長度從十二週到兩年都有，介入方式可能是個別的治療師介入、家長介入或是合併模式，或是網路平台的遠距介入等等，相對於對照組自閉症兒童（多半是社區自閉症兒童的樣本，讀者可參考本書第九章的詳細說明），他們在認知、語言以及自閉症症狀上都有改善，而且，不論是高低功能者，這項進展都是明顯的。此外，這些研究中也有介入後兩年的追蹤報告，此報告顯示，先前得到丹佛早療方案的自閉症幼兒，不僅在自閉症症狀上持續改善，同時，他們在社區中需要特殊醫療服務的時數也明顯低於對照組（如持續接受認知、人際、語言或職能治療等）。也就是說，經過丹佛早療方案訓練後的自閉症兒童，後續需要特殊醫療及特殊教育的成本開始降低。這些資料已經逐步顯示，丹佛早療方案對自閉症嬰幼期到幼兒期的介入，是得到學界高度肯定的。

然而，由於丹佛早療模式的實施方式主要是一對一，且非常強調居家訓練，這種方式不僅成本高、難以普及，也未必適用所有家庭。丹佛早療模式的第一本書專書（同註1）中雖提到，此模式可應用於家庭、醫療院所、社區中，也能有個別介入或團體介入的形式，但目前全世界在討論此方案時，大都是以一對一的形式來做介入。本書的作者維凡堤（G. Vivanti）博士，目前任教於澳洲墨爾本的拉籌伯（La Trobe）大學，曾在丹佛早療方案的本部，亦即美國加州大學戴維斯分校「神經發展障礙醫學研究中心」（MIND Institute）擔任羅傑斯（Sally Rogers）教授的博士後研究員。他在學習丹佛早療方案後回到澳洲推動丹佛早療團體方案，並發表嚴謹的科學研究報告，進而邀請核心團隊成員合寫出版本書，成就斐然。

細讀本書你會發現，這本書的寫作理念是將既有的丹佛早療模式理念、TEACCH 的結構教學法，以及一般幼兒教育中的蒙特梭利教學法，整合成為丹佛早療團體方案。這無疑將過往我們對一般幼兒教育以及自閉症早療療育的理念及方法做結合，使自閉症幼兒在學習發展的過程中，讓友伴（不論是一般發展同儕或自閉症同儕）互動的動能展現。互動的成人與同儕為何能促進自閉症幼兒的成長？我想這是基於維高斯基（L. S. Vygotsky, 1896 ～ 1934）

學習理論中鷹架（scaffolding） 及潛在發展區（zone of proximal development）的概念而來，也就是相信自閉症幼兒的社會或認知學習過程中，若能依循其發展能力的起點，在良好的引導與協助條件下，其發展的潛能將與一般發展兒童一樣，會得到巨大的成長動能。這樣的理念及設計雖然不難，但其背後的意涵值得關注。首先，讓不同自閉症的孩子在早期療育的開端就嘗試一起學習，而這項學習也可讓一般發展的兒童共同參與；實施的場所不再是醫療單位，而可能是社區中經過專業設計後的幼兒園所或托兒所，這樣的實踐，重要的意義除了是認同當代科學研究的發現，亦即同儕互動的學習並不比個別學習要差；更重要的是：將自閉症幼兒的早期療育嘗試走向去醫療化或機構化的建制，回歸到一般幼兒教育的場域中，讓融合教育的理念與實踐徹底揮灑！

從自閉症早期療育的歷史發展中，這樣的理念不是新的，在美國，著名的LEAP（Learning Experiences - An Alternative Program for Preschoolers and Parents）方案，是1980 年代由史權（P. Strain）教授在美國匹茲堡大學所創辦（目前他在科羅拉多大學丹佛校區任教），就是強調自閉症幼兒與一般發展幼兒共同學習的小團體早療模式，目前幾十年下來，累積的科學實徵研究雖不多，但成效可觀。我第一次知道LEAP 方案是1990 年期間，從我的同事也是好朋友的林初穗教授口中得知（以前在台大醫院自閉症日間病房一同工作，目前她是中原大學特殊教育學系教授），林教授過去在此中心服務過，也曾在台灣提倡過。而1990 年代，在台灣，吳淑美教授（現已退休，當時在新竹師範學院特殊教學育系任教，目前已改制為清華大學特殊教育學系）在竹師國小的幼兒園中，就創辦台灣第一個將特殊發展幼兒（包括自閉症）與一般發展幼兒共融的幼兒園，讓這些孩子一起學習成長。這樣的歷史軌跡，是過去前輩們篳路藍縷的心得，而今天，我在這本書中再次得到了啟發。

這本書是我為丹佛早療方案推廣的第三本書。從第二本為家長所撰寫的《穩步．慢行：自閉症孩子的生活、溝通、學習》後，一年前，當我看到這本團體書時，馬上寫信給俞壽成主編，她二話不說馬上答應我，願意不計成本地再次推廣此書，實在感動！本書的文字，也謝謝資深譯者張美惠小姐再次協助，也感謝李美貞小姐的細心編輯。推廣此書的同時，我的研究團隊也正在台灣如火如荼地進行台灣丹佛早療方案的介入研究，目前已進入到第二年的工作，我們期待能在細密研究的過程中，將丹佛早療模式完整消化，進一步以客觀的數據提出我們的發現，並和國際學術圈對話。做為學術工作者，我們不是丹佛早療模式的特定背書者，如同我在不同場合提過的（讀者可參見我在前兩本書的推薦文），目前國際上諸多具科學實徵基礎的早療方案不少，丹佛早療模式是值得肯定與推廣的方案之一，但本土化的系列嚴謹研究必須逐一進行，才能以我們的角度說出這項方案的優弱之處，從而開展更新一代的自閉症早期療育的願景與實踐之路。未來，我們期待在這樣的基礎下，能以無語言隔閡的方式，分享這些經驗給本地的專業人員及家長等。

當然，這本新書的出現，我還是要強調以下兩個重要價值：第一，如同上述，將進一步促進台灣幼教領域也加入更積極的角色，與心理、醫療及特教等領域合作，對自閉症嬰幼兒的成長做出更有開創性的貢獻。第二，對目前受到健保制度規範的醫療場域，如何對自閉症這類發展障礙的幼兒，在早期療育的處遇上，不再固守一對一、每次治療半小時的形式來設計，而能更積極以跨專業小團體治療的形式，讓這些孩子有更多機會在團體中學習成長。更重要的是，本書對自閉症領域還有一項重要的人文價值，就是對自閉症者的友善環境（autism friendly environment）做出回應！這個概念數年前從英、美國家開始出現後，大家提倡的是自閉症者以外的我們，該怎麼去理解自閉症者的經驗世界，甚至是所謂自閉症文化，而回應「尊重差異」這樣的普世價值呢？我想澳洲學界所主導的丹佛早療團體模式一書，似乎已經在引導我們，尊重差異的學習，是不是能從自閉症孩子第一次開始在家庭以外的正式學習機會中，就和所有成長中的孩子，一起不分你我地共同成長、共享生命的悲欣經驗呢？這個提問，對台灣目前的社會發展狀態來說，是發人深省的！讓我們來一起回答吧！

— 姜忠信　謹識於台北指南山下

【審閱序】

尊重差異的學習　　　姜忠信

丹佛早療方案（Early Start Denver Model）回應了當代對自閉症嬰幼兒發展心理病理學的理論基礎，在介入的策略上以丹佛模式為基，結合核心反應訓練（pivotal response training, PRT）的理念來實踐。自從2010 年發表專書後，目前已在國際上自閉症早療領域得到高度重視，我想，這項重視不僅是這個團隊有很高的推廣能耐以及國際高規格認證程序，更關鍵的理由是，丹佛早療方案高度重視科學實徵研究的證據，截至目前，至少已有超過十五篇同儕匿名審查的科學研究報告。這些報告，絕大多數都是以嚴格...

審閱序 尊重差異的學習 姜忠信 6
各界專業推薦 12
前言 14
鳴謝 16

1 自閉症的早期學習
維凡堤、道森、羅傑斯 17
早期發展與學習 17 ／向同儕學習 19 ／早期學習的腦部與認知基礎 21 ／一般發展孩童的早期學習概論 24 ／自閉症類障礙兒童的學習 25 ／自閉症的成因 26 ／自閉症如何干擾學習 27 ／自閉症與學習：教育所扮演的角色 30 ／結語 31 ／參考資料 32

2 丹佛早療團體模式：起源、原則與策略
維凡堤、季爾哈特、道森、羅傑斯 37
為何要治療自閉症兒童 38 ／為何要進行早期的密集治療 40 ／為何選擇丹佛早療模式 41 ／丹佛早療模式的原則 42 ／從丹佛早療模式到丹佛早療團體模式 51 ／進行自閉症團體療育的潛在問題 54 ／結語 59 ／參考資料60

3 依據丹佛早療團體模式擬定治療目標
鄧肯、維凡堤、道森、羅傑斯 67
丹佛早療團體模式的個別學習目標 67 ／建構學習目標 70 ／決定以何種標準確認目標和步驟的精熟 74 ／環境考量——並非所有場域都能提供相同機會落實個別目標77 ／測量才能進步：依據丹佛早療團體模式蒐集資料 78 ／結語 83 ／參考資料 84

4 建立丹佛早療團體模式的團隊與學習環境
維凡堤、凱普斯、鄧肯、道森、羅傑斯 85
建立丹佛早療團體模式的團隊 85 ／丹佛早療團體模式的教室設計 89 ／丹佛早療團體模式遊戲室的不同學習區 94 ／遊戲活動中心 95 ／小圓圈區和大團體區 97 ／其他學習區 101 ／不同區域間的轉換 103 ／有助空間安排的考量 103／結語 104 ／參考資料 105

5 丹佛早療團體模式如何安排教室課程
維凡堤、凱普斯、鄧肯、道森、羅傑斯 107
丹佛早療團體模式的課程活動——將個別孩子的目標納入團體例行活動 107 ／將對自閉症兒童的直接教學融入日常例行活動中 111 ／實踐方式：團隊合作，演奏日常「交響曲」 115 ／協助轉換 117 ／丹佛早療團體模式裡的角色與責任 117 ／療育是否依照計畫進行？丹佛早療團體模式的真確度測量 120 ／結語 123 ／參考資料 124

6 丹佛早療團體模式的治療策略
維凡堤、費爾利、鄧肯、季爾哈特、道森、羅傑斯 125
療育情境 125 ／丹佛早療團體模式運用的療育策略 126 ／結語 144 ／參考資料 145

7 透過同儕互動及社會參與促進學習
維凡堤、鄧肯、道森、羅傑斯 149
早期學習的同儕角色 149 ／在包容性場域創造社會參與 150 ／創造對的氛圍——包容性方案的理論與實務 151 ／包容性場域裡的個別化目標 156 ／促進同儕參與的教學策略 158 ／結語 165 ／參考資料 166

8 如果孩子沒有進展怎麼辦？
鄧肯、維凡堤、費爾利、道森、羅傑斯 169
為何有些孩子未能對療育方案很快有反應 169 ／何時需要改變教學方法 170 ／如果孩子沒有學習，我們能做什麼？ 172 ／如果孩子還是沒有學習呢？ 176 ／丹佛早療團體模式決策過程的專家意見 184 ／結語 190 ／參考資料 191

9 常見問題
維凡堤、鄧肯、道森、羅傑斯 197
丹佛早療團體模式是否適合所有的自閉症孩子 197 ／孩子若診斷出自閉症以外的疾病，是否適合丹佛早療模式 198 ／哪些科學證據支持丹佛早療模式及丹佛早療團體模式的效果 199 ／實施丹佛早療團體模式需要哪些條件 201 ／照顧者在丹佛早療團體模式裡扮演何種角色 201／視覺輔助在丹佛早療團體模式裡扮演何種角色 202 ／書中有很多活動需要孩子坐在桌前，如果他們只能坐幾秒鐘或根本坐不住呢？ 205 ／丹佛早療模式如何處理感官敏感度或感官反應 207 ／是否使用iPad 及／或其他行動科技工具來促進丹佛早療團體模式的學習 208 ／丹佛早療團體模式方案有哪些規劃與會議上的要求 209 ／如何建立跨專業團隊的文化 211 ／是否有任何資源可協助丹佛早療團體模式方案的管理者實施丹佛早療團體模式 212 ／參考資料 212

附錄 丹佛早療團體模式真確度測量工具 216

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1 自閉症的早期學習
維凡堤、道森、羅傑斯 17
早期發展與學習 17 ／向同儕學習 19 ／早期學習的腦部與認知基礎 21 ／一般發展孩童的早期學習概論 24 ／自閉症類障礙兒童的學習 25 ／自閉症的成因 26 ／自閉症如何干擾學習 27 ／自閉症與學習：教育所扮演的角色 30 ／結語 31 ／參考資料 32

2 丹佛早療團體模式：起源、原則與策略
維凡堤、季爾哈特、道森、羅傑斯 37
為何要治療自閉症兒童 38 ／為何要進行早期的密集治療 40 ／為何選擇丹佛早療模式 41 ／丹...