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如何著手評估一位老年患者
學習目標
1.了解各類病史與身體檢查病分辨老年人與年輕人評估上的差異
2.了解並克服老年人照護的問題
3.老年病患在臨床照護上的差異
前言
對於患有多項疾病的老年病患，醫師的評估與治療時間都會延長。比起精細檢查，幾個簡單的基本問題更適合用來篩選病人。先將病人的依問題分類後再做進一步的評估。對於初診病人，將問診分成兩個階段可以減輕雙方的焦慮並節省時間。看診前，診間的其他工作人員也可以藉由問卷及病患過去的病例提供醫師更多資訊。好的治療必須包括充分的病情告知與衛教資訊。對於新病人來說，適合的診察時間是一小時，而回診追蹤的病人平均診察時間大約是三十分鐘。
完整的家庭訪問可以對病人日常生活提供很有價值的資訊，例如病人的生活環境、營養、藥物與服藥情形、社交互動、家庭照護等等。為特殊的族群提供團隊照護與治療有助於提昇整體社會健康、維持生活機能、並有減少醫療資源的浪費。
一、照護機構
門診診間
老年病患通常需要舒適而安全的看診空間。老年人常患有自律神經失調，在太冷或太熱的環境都很容易感到不適。因此診間通常維持在24度左右。明亮的光線對於醫師的診察有所幫助，也幫助眼力退化的老年人看清楚醫師的表情與指示。聽力減退（超過50%的老年病人都有這樣的問題）會影響醫病溝通。高音頻聽覺喪失的老人家即使在安靜的環境中仍可能聽不清楚，這時候用較低的頻率說話有助於溝通，正面面對病人也可以幫助對方辨認脣形。也務必請病人攜帶眼鏡、假牙、助聽器等等前來看診。稍高的診察椅與有扶手的診察床有助於老年病人移動。門簾或窗簾不要低於病人的腳踝以免病人跌倒，
急性病房或安養中心
對於正在住院或住在安養中心的老人而言，病床通常是醫師診察並實施治療的地方。因為病人通常需要躺床，所以老年人的需求和一般人沒有太大的不同，主要還是以安全和舒適為主，設施設置重點和門診相同。診察時盡量維持病人的隱私，例如拉起門廉或要求同房的病友暫時離開。在安養中心裡，則須注意無論是在診療室或公眾的生活空間，都需維持病人一定程度的隱私。
二、病史
雖說快速的發現病人的需求並予以解決是十分重要的，但問診太快而讓疑似失智或基本病歷不完整的病人離開診間是不智的行為。問診時最好從人事時地物等方面開始進行，有助於快速了解病人的心智、精神狀態及病人口述資訊的可信度。即使面對長期患有嚴重疾病的病人，詢問目前的病況仍可提供十分有用的資訊。
不論病人是否神智異常，他們通常由家人陪伴前來看診。永遠要記得問病人是否需要單獨看診，並且絕對尊重他們的要求。也許不少病人會覺得親朋好友陪同比較自在，不過把選擇權留給病人是對他們的尊重。比較好的方法，是由同來的親友陪同病患進行問診和身體檢查，但保留少許時間單獨和醫師討論病人本身的問題及期待，這時候病人也會告訴醫師某些不願意洩漏的隱私。如果有親友陪同問診，要由病人自己回答所有的問題，親友只做補充或確認之用。萬一病人有某程度的認知障礙，家人或過去病歷可作為補充之用。
老年病患的主訴很少是很單純的，他們時常患有多種疾病，可能同時出現不同的症狀和主訴。因此，傳統的病歷寫作格式會花很多時間甚至讓醫師感到挫折。最好列舉出病人目前的問題清單，並寫明接受過的治療與近期病況。面對初診病人，最好為他們建立完整的病史資料。問診時最好使用開放式問答，例如：最近最影響您日常生活的問題是什麼呢？開放式問答通常可以很快的把病人和醫師帶入問題核心。
一般病人的疾病通常較為單純，即使有許多南轅北轍的症狀，也可能可以找到一個單獨的疾病來解釋所有的問題。但不要預設這樣的事會發生在老人家身上。他們通常擁有多種疾病及其伴隨的多種症狀，需要被仔細的診斷並給予治療。
詳細的詢問並記錄病人所服用的醫師處方或非處方藥物是非常重要的。老年人可能因為接受多位醫師診治，服用雙倍藥量、重複用藥、甚至是服用藥理作用相互衝突的藥物。病人服用的所有藥物，包含補品、草藥、維他命、瀉劑、安眠藥、感冒藥等等，最好都一併帶到診間。關於食物及維他命、補品等資訊要特別詢問。許多病人自行採用某些替代療法卻忘記告訴醫師，而醫師也可能因此遺漏沒有在病人處方籤上的藥物。應把列出所有藥物的清單並且詢問病人服藥的劑量、頻率、與藥物的適應症。藥囑最好三個月更新一次。另外，肺炎鏈球菌、流行性感冒或破傷風等疫苗的施打也可以當作是用藥紀錄的一部分。
在病房內，病人服用的每一項藥品都應該標示警告標語。毒性累積常發生在病人沒有依照醫師指示服藥的時候。而在安養機構，則需特別注意病人是否多吃了不必要的藥品。他們可能因為先前的感染或其他原因住進急性病房，而使用某些鎮靜劑、抗憂鬱劑、利尿劑、抗生素或抗心律不整等等藥品，出院後卻沒有停藥。所以每三個月確認病人使用的藥物或在病人出院後重新開立處方是很重要的。
建構一個完整的社區病患照顧架構，須要考慮病人平日的社交狀況，了解是否已經有任何人事物可以在病人生病時提供幫助。家訪可以提供有效的幫助，了解病患家中的樓梯、地毯、門檻、火源、或衛浴設備等等設施可能造成的危險和傷害。讓病況穩定的病人居家休養可以滿足病患對於家庭的渴望並且節省醫療資源。社交狀況對於病人的生活機能與預後都是很重要的一環。因此，臨床醫師宜審慎評估病人的社交網路並建議病人多與外界交流互動。例如鼓勵老人家多參與社區活動中心提供的各式活動，就可以減少孤獨感、增加社會互動、提升生活機能。
即使許多老人都可以得到充足的營養，營養不良或過剩的比例在老人族群中仍比較高。特別是老人家可能因為慢性疾病直接或間接影響營養吸收，而造成營養不良。患有口腔或腸胃道疾病、服用影響食慾的藥物、患有系統性疾病、或精神病患者需要特別注意。簡單的問題例如：近期飲食狀況、體重變化、購買食物的數量和頻率，就可以篩選出可能有問題的病人。其他問題例如：病人有沒有刻意減肥、是否患有飲食性疾患等也可以詢問。血清白蛋白的量是可以用來評估病人過去三個月的營養狀況，並且和病人死亡率有關。前白蛋白指數則是用來評估病人近二十天的營養狀況。詢問病人是否有抽菸、喝酒、嚼檳榔等也是營養記錄的一部分。適度介入並建議病人減量或戒斷是很重要的。
雖然家族中其他親人的死因很可能和病人的病情無關，但若家人患有阿茲海默氏症的病史或原因未明的失智症就很值得重視。有些精神疾病像憂鬱症等可能在某些家族特別容易發生。若病人神智清晰，病人訴說的家族史也可以指出病人主要的照護者。照顧殘障家人及伴隨而來的精神壓力會提高照護者罹病率。有研究發現主要照護者四年內的死亡率比正常人多出50%。
老年人仍有性行為能力。除非他們找不到伴侶、罹患降低性慾的疾病、性交疼痛或結紮，否則仍會有性行為。醫師說話的方式會影響雙方討論性行為的態度。簡單的開放性問題例如：談談你的性生活吧！你對你的性生活滿意嗎？可以鼓勵病人提供更多資訊。
要評估病人的生活機能，可以詢問病人日常生活對他人的依賴程度。簡單的動作像是上床、穿衣、購物、煮飯等等。如果有問題，就要進一步評估日常活動量表（Activities of daily living），行為、盥洗、上下床、上廁所、大小便是否失禁、穿衣、衛生、飲食等等。其他像是視力、聽力、大小便、情緒控制等問題也應注意，並且持續追蹤。
了解病人對於醫療照護的價值觀是有其必要性，包括病人對於科技介入以延長生命的信任度，什麼樣的生活品質才讓他覺得值得活下去。重點式的討論、立下生活的意向，或是為病人指定醫療和法定代理人，都是幫助病人的方法，尤其是那些因疾病限制而無法參與決定者。
三、理學檢查
整體外觀表現
老年病人的整體外觀包括所有值得注意的特徵，活動力、顯著表現年紀的表徵，或是任何臨床問題（例：尿液和糞便的氣味、受虐的痕跡、忽略、貧困、衛生和裝扮）都值得被提到。觀察病人要花多少時間、需要多少協助去進行理學檢查，就已經是個評估生活功能的好方法。
生命徵候
生命徵候並不會隨年齡改變，低體溫可以說是相當常見，所以準確且易判讀的溫度計是必要的，尤其是在急診室或是冬季。測量血壓應該要在病人平躺休息至少十分鐘後進行，然後請他站起來後三分鐘再測量一次。直立式低血壓定義為收縮壓下降20毫米汞柱，或是任何幅度的下降伴隨典型的症狀。急性中等程度的失血時，以姿勢性的低血壓來評估低血容積的發生，雖然有不錯的特異性，不過敏感度並不好。由於老年人對於血壓反射的鈍化，以站立時的心跳加速來評估老年人容積不足並不可靠。
即使在很年老的病人身上，呼吸速率每分鐘超過25次可能是下呼吸道感染或是阻塞性肺病的徵象。體重是評估老年病人營養不良最可靠的依據，所以我們應詳加紀錄並比較前後的差異。疼痛現在被視為第五個重要的生命徵候，紀錄時以統一零到十分的疼痛分數記錄。
皮膚
隨著年齡增長皮膚會出現許多變化，包括脫水、變薄、失去彈性。日曬和吸菸所造成的皺紋往往比老化來的更明顯。許多增生的病灶無論良性或惡性，與日光的曝曬都有很密切的關連性。所以無論基底細胞、鱗狀細胞或是黑色素細胞的癌化都最常出現在和日光接觸的區域。因為皮膚的老化，腫脹並不一定代表水分過多。身上所有的皮膚都需要檢查，注意有無壓瘡或是瘀血紫斑，皮下出血除了可能的創傷外，也不可排除受虐的情形。
頭頸部
頭頸部要仔細檢查日光曝曬區域是否有惡性的病灶。要特別注意大於2公分的頸部淋巴結，是否有惡性可能。聽診注意是否有頸動脈雜音（bruit），這可能代表著頸動脈血管狹窄的可能，表示有較高的風險發生冠狀動脈疾病和對側大腦的中風。
視力和聽力
視力和聽力的篩檢是必要的，因為老年人中視力和聽力的缺損非常常見。臨床上使用拿在眼前14吋做檢測的口袋視力表，往往比掛在牆上的視力表來的實用。在耳邊輕聲細語可以與音響儀達到同樣的敏感度，不過機器測量還是較為客觀，而且可精準的比較變化情形。在發現聽力缺損時，使用耳鏡去評估外耳道和鼓膜是必要的，清除阻塞的耳垢常常能夠很快的解決問題。
口腔的檢查包括了牙齒、牙齦和假牙造成的潰瘍，評估口腔癌是必要的，檢查時要將假牙取出後仔細視診和觸診。紅色無痛的病灶是惡性口腔癌最早期可見的表現，若是其持續存在兩個禮拜以上，就要進行切片檢查。口腔癌好發於長期抽煙飲酒或是口腔衛生習慣不良的族群。
乳房檢查
老年女性由於脂肪減少，所以乳房組織和腫瘤相對容易由觸診來發現。常規性的乳房攝影篩檢應每年或每兩年進行一次，持續到決定不治療腫瘤為止；乳癌的發生率在85歲以前隨年齡增長而上升，不過治療的成效並沒有證據顯示會因年紀而下降。目前對於乳癌篩檢的建議是69歲前每年都做乳房攝影，不過也有人主張應將年齡上修到74或79歲，甚至是取消年齡上限。單單根據年齡去決定篩檢與否依舊有許多爭議，無論如何在進行任何檢查前，都應該了解如何去應用檢查結果來得到最好的治療效果。
心肺檢查
肺部檢查在老年病人特別注意囉音，而肺部塌陷時細微的爆裂音是最常見的原因，此外要考慮肺炎、肺積水的可能。老年人的心臟檢查方面就需特別注意幾個重點，常出現沒有症狀的心房或是心室的期外收縮。S4心音在沒有心臟病的老年人身上也很常被聽到，S3心音則是和鬱血性心衰竭有很大的關聯性。S2心音在主動脈區域減弱、脈搏壓區間變窄、頸動脈充血量下降都指向主動脈狹窄，不過這些徵象很可能都觀察不到或是被錯估。現在認為主動脈狹窄會增加心肌梗塞、心衰竭、中風的風險。
腹部和直腸檢查
糞便嵌塞在老年人身上相當常見，無論有無抱怨便秘的問題，病患都應接受適當的方法幫助排便。排便或是排尿的失禁應該是相當容易被發現的，如果病患有長期膀胱過漲的情形，更要懷疑有失禁的問題。肛門指診除了用來篩檢攝護腺癌之外，也可發現鈣化和過度增生等情形，良性的病灶比惡性的要來的多。良性的腺體增生和尿道阻塞以及慢性攝護腺病症其實沒有太大關係，腺體前方侵犯到尿道才會引起症狀，但是利用指診能夠評估的只有後外側的部份。藉由檢測糞便潛血來篩檢結腸癌，其改善死亡率在各年齡層都已經被證實。
肌肉骨骼檢查
老年人常抱怨肌肉骨骼問題，藉由一些簡單的檢查就可以發現他們功能上的限制。要求病患用手去摸自己的後腦杓，或是拿起湯匙都是評估上肢的好方法。要求坐著的病患站起來往前走三公尺，然後轉身再走回原來的地方坐下，行走時要求每一步腳都要離開地面，這樣的測驗甚至比標準的神經肌肉檢查更能預測功能性的障礙。當問題被發現之後，要進行更仔細的評估，也包括了物理治療師的介入治療。
骨盆檢查
萎縮性陰道炎伴隨尿失禁、搔癢或是性交疼痛是非常容易治療的病症，治療的成果也都令人相當滿意。停經十年以上的婦女有明顯可觸摸到的子宮或卵巢，可能要考慮病理性的變化，最常見的是腫瘤。年齡超過五十歲若發現任何的附屬器官腫塊，都要視為惡性病灶，直到病理報告得到證實。如果截石臥姿會讓患有關節炎或是身體虛弱的婦女感到不適，那麼側躺配合膝蓋彎曲也是可以進行內診和抹片採樣。受虐的徵象有時候也許只有在進行骨盆檢查時才可以發現。
神經檢查
神經檢查異常可依照兩項標準來分類：(1)可歸因於某種疾病或是獨立的異常；(2)是否隨年紀增長而更為常見。若是找不到可能的疾病，且異常的情形在年長者身上相當普遍，那麼就可以定義為神經系統的老化。若是沒有發現疾病，這種神經學的異常又不隨年齡增長而增加；那麼可能和老化無關，而是由個人的變異性所造成，常見的情形包括異常的變化發生在65歲以前，加上缺少明顯的惡化。
由於老年人神經學的異常和疾病並沒有很高的相關性，所以對於任何檢查的結果要更仔細去評估其代表的意義。出現原始反射被當作辨別失智症或是帕金森氏症的依據，可是在被排除罹患上述疾病的老年人中也有一定比例會出現那些徵象，所以很難把它當作診斷的參考。腳踝反射在許多相對健康的老年人身上也不會出現，也許是比較難以引發而已，又或者是因為操作者的技術和使用工具不良，基本上反射的消失無法單單歸因於是老化的結果。
結論
我們身體功能會隨著年齡增加而退化，但事實上自然的老化卻不會影響個人日常生活活動。所以許多以前認為可能是老化的症狀，結果其實是某些疾病的早期表現。老年人症狀較不典型，而且老年人會因心智問題或其他精神疾病而無法適當表達描述症狀，加上若照顧者不注意等，結果導致治療延誤。我們在一開始評估老年人時，有別於對於一般人，其重點應該著重老年人的日常生活功能、身體、心理、社交、居家環境等方面而做出完整的評估。並運用簡便的篩檢方法，得到充足有效的資訊，經由整個醫療團隊的討論，用以執行後續的醫療計畫，病持續追蹤成效，希望能由系統性的評估與治療，能使老年照顧更加完善。
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