第1章 公共衛生的緣起與變革
自古以來，人們就積極地尋求各種驅避疾病的方法；各個文化也發展出各種保健強身與預防疾病的策略。然而現代意義的「公共衛生」（public health）發韌於19 世紀的歐洲社會，國家為了管理社會秩序，同時也為了富國強兵、拓展海外經濟勢力，因而積極推動各種人口健康治理政策。在此同時，來自於社會內部的政治社會壓力與人權意識的提升，也迫使國家必須承擔起保護民眾健康的責任。
20 世紀初期，「公共衛生」發展成為一門專業學科。1915 年創設耶魯大學公共衛生研究所的美國學者Winslow 如此定義這門新興學科：「公共衛生是科學與藝術，透過有社區性組織的努力，以達到預防疾病、延長壽命、增進身體健康與效率的目的；其工作內容包括推動環境清潔、控制社區傳染病、落實個人清潔衛生教育、建立以早期診斷與預防疾病目的的醫療照顧服務體系，以及建立能確保健康生活的社會制度。」（Public health is the science and the art of preventing disease, prolonging life, and promoting physical health and efficiency through organized community efforts for the sanitation of the environment, the control of community infections, the education of the individual in principles of personal hygiene, the organization of medical and nursing service for the early diagnosis and preventive treatment of disease, and the development of the social machinery which will ensure every individual in the community a standard of living adequate for the maintenance of health.）（Winslow, 1920）一世紀之後，我們重新審視Winslow 所宣示的公共衛生精神，可發現仍是相當適切的。
本章藉著歷史考察，探討社會變遷下公共衛生專業的緣起與轉變。本章第一節概要回顧工業革命之前的疾病論述；第二節介紹工業革命帶來的人口健康問題，並回顧公共衛生學門的早期發展及專業化過程；第三節以美國為例，概要介紹戰後至今公共衛生議題的變化；第四節以台灣為主軸，回顧台灣百年來公共衛生政策的發展歷程；第五節則探討當前全球化趨勢對公共衛生的挑戰。
第一節 ▎工業革命之前的疾病論述
在遠古時代，疾病常被視為是鬼神作祟、天意、命運或道德敗壞的結果。中文「醫」字由「毉」字演變而來；在西方，巫術與宗教也曾是治療行為的重要一環。隨著文明的進展，疾病知識逐漸脫離神鬼之說。西元前五、六百年春秋戰國時代成書的「黃帝內經」，以五臟六腑解釋人體組織，並以陰陽五行說來解釋人與自然之間的關係（羅克，1982）。有關疾病成因，中醫理論以人體陰陽失衡來解釋，並衍生出陰陽五行學理以及順應四時的養生之道（鄭曼青、林品石，1982）。
在西方，古希臘人也發展出類似概念。根據西方醫學之父西波克拉底的「四液說」，自然界是由空氣、火、土、水等四個元素所組成，人體也是由這四個元素
所相對應的體液（痰、血、黃膽汁、黑膽汁）組成；而疾病的發生，是因為四種體液產生失衡。古希臘人也觀察到地理、氣候與季節等環境因素對疾病的影響。在疾病預防上，古希臘人注重自然環境與體液的平衡，尤其重視飲食、體格鍛鍊、身體的清潔衛生及生活紀律（Hanlon, Pickett, 1984）。不論是陰陽五行說、體液說或環境說，皆已揚棄神鬼命運之論，轉以自然界的因素來解釋疾病現象。
羅馬人征服了希臘，也接收古希臘人的保健觀念。西元前312 年左右，羅馬人便已建造大型水道，將水自遠郊引入城內，用於噴泉、澡堂等公共設施，並已建立排除污水的下水道系統（Rosen, 1958）。「舊約聖經」中的「利未記」，是世界最早的衛生典籍之一，其中已有不少防治疾病的策略，包括身體的清潔、傳
染病病人的隔離、患者住宅的消毒、居住營地的環境衛生、食物的選擇等。
進入中古時期後，歐洲社會籠罩在濃厚的宗教氛圍中，基督教教義要求人們摒棄世俗的物質享受，鼓勵人們將注意力轉向心靈的提升。古希臘人注重的體格鍛鍊與飲食保健之道，在此時反而被認為是耽溺於物質生活、甚至是不道德的行為；人們甚至相信傳染病是上帝的旨意，但不斷發生的大規模瘟疫，尤其是痲瘋病與鼠疫，迫使人們不得不積極尋求驅避疾病的策略（Rosen, 1958; Hanlon, Pickett, 1984）。
痲瘋病（leprosy）很早就出現在史籍中，至西元6 世紀左右，痲瘋病在歐洲大流行，引起社會恐慌。雖然致死率不高，但在無藥可治且容貌顯著受損的狀況下，痳瘋病患往往被社會放逐，必須穿上特殊衣服吹著號角或搖著響鈴，警告別人不要靠近。歐洲的痲瘋病流行在13 世紀達到高峰，估計當時有多達2 萬個監禁痲瘋病患的場所。藉著大規模的隔離措施，痲瘋病疫情獲得控制，至17 世紀左右即少有個案發生（Porter, 1999）。
在痳瘋病逐漸受到控制之際，鼠疫成為另一個威脅；發生在14 世紀中葉的「黑死病」，短短數年間便造成2,500 萬左右人口的死亡。鼠疫不僅造成歐洲人口遽減，也衝擊既有的宗教與政治權力結構。鼠疫感染者常被拘禁家中，義大利海港威尼斯在1348 年開始禁止受感染或疑似有感染病患的船隻入港；1377 年，拉古薩港正式規定，凡是來自鼠疫地區的旅客，都必須留在港外指定的地點2 個月，確定沒有發病才准入港，成為檢疫（quarantine）政策的濫觴。然而，人們並不清楚老鼠與跳蚤是傳播鼠疫的病媒，除了對傳染病患者的隔離與檢疫措施之
外，對於鼠疫並沒有有效的預防措施。西方科學在15 世紀文藝復興運動後快速發展，以物理學為主的實證科學，帶動了解剖學、生理學的發展，醫學知識也突飛猛進。在16 世紀，英國統治者為了瞭解瘟疫對人口結構的衝擊，建立例行的人口死亡率監測系統（Weekly Bills of Mortality）；到了17 世紀中葉，英國醫
生葛蘭特（John Graunt）大量運用這些資料，發表了標題為「死亡率的自然與政治觀察」（Natural and Political Observations upon the Bills of Mortality）的報告書，其中詳細描繪英國人口的生育、死亡、遷徙等變動，奠定了之後人口統計學與人口監測系統的基礎。
致病微生物體的發現，是西方醫學的重大突破。早在16 世紀，義大利醫師Fracastoro 便提出微生物致病論的說法，認為疾病是藉由「疾病的種子」傳播；在17 世紀， 荷蘭科學家van Leeuwenhoek從自製的顯微鏡中觀察到微生物；19 世紀初期義大利昆蟲學家Bassi 發現寄生在絲蠶體內的微小生物，同時期德國解剖學及病理學學者亨利（Friedrich GJ Henle）具體提出了微生物致病論。到了1880年代左右，Henle 的學生科霍（Robert Koch） 成功分離出炭疽菌、肺結核桿菌及霍亂弧菌， 同時期法國的巴斯德（Louis Pasteur）也證實發酵原理。一連串的生物學突破確立了「細菌論」（Germ theory），使之成為19 世紀末葉至20 世紀中期最重要的疾病因果論述（Rosen,1958; Chave, 1984）。
精神醫學亦是西方醫學重要的一環。中古世紀以來，歐洲社會對一般疾病致病成因之探索，著重於身體與自然環境的平衡狀況，但心靈或心理疾病仍被認為與神鬼附身或道德敗壞有關（Chave, 1984）。精神病人常被當成罪犯，帶上手銬腳鐐並關在污穢的收容所中。到了18 世紀末期，人們對精神病患的態度開始改變，法國醫師Pinel 即改以人道的管理方式與心理治療，讓精神病患桎梏於囚牢的生活處境獲得改善（Edwin, Seligman, 1933）。19 世紀在機械論的影響之下，精神醫學研究者開始尋找導致精神疾病的器質性病理原因，例如好發於女性的歇斯底里症（hysteria），就曾被認為是源自女性生殖器官的病變。直至19 世紀末期，Freud提出精神分析理論，認為精神疾病的發生是由於人在心性發展過程中曾遭遇心理障礙、心性被潛意識固化所致。Freud 的心理分析療法在20 世紀前期逐漸得到精神醫學界的認可，未達臨床狀況的一般心理健康問題，也慢慢受到重視。
隨著工業活動逐漸活躍，人們對金屬礦產的需求不斷增加，工礦與金屬焠鍊鑄造相關的職業疾病開始受到重視。在16世紀時，著名的醫師Paracelsus 詳細描述多種工礦職業疾病的症狀；在18 世紀初期，義大利醫師Ramazzini 出版了「工人的疾病」（De MorbisArtificumDiatriba–Diseases of Workers）一書，詳細描述52種職業病的病因與症狀，被視為是職業醫學最早的經典著作。
第二節 ▎公共衛生學科的早期發展與專業化過程
「公共衛生」出現於19 世紀中期的歐洲社會，國家被賦予了保障大眾健康的權力與義務。其中，英國在19 世紀中葉維多利亞時期開始推動大規模的都市環境衛生改革，被視為是現代公共衛生的濫觴；英國1848 年訂定的「公共衛生法」（Public Health Act）也是第一個以公共衛生為名所制訂的法規。美國則在19 世紀末期步入工業化，並成為推動公共衛生專業化的主要國家。本節以英美兩國的公共衛生發展史為軸心，首先概要介紹18世紀工業革命對西方社會的衝擊，續而探討19 世紀以來西方國家積極介入人口健康並推動公共衛生改革的社會背景，接著介紹英國1848 年「公共衛生法」的內容，以及19 世紀後期「細菌論」建立以及殖民帝國的擴張對公共衛生學科的影響。
一、工業革命衝擊之下社會劇變與人口問題
18 世紀中後期迅速開展的工業革命改變傳統的生產方式。機械的發明使農村的食物生產量大增，人口直線上升，農村過剩的勞動力大量湧入新興的工業都市，但機器的發明讓勞工越來越不需要技藝。在勞動力供過於求的狀況下，勞動階層的薪資甚至難以維生。
英國在1795 年制訂「史賓翰連法」（Speenhamland Act），以勞工每日所需
要的麵包之價格為標準，用國家稅款補貼自由市場下薪資的不足。此法的目的是為了讓勞工免於飢餓，但卻反而讓雇主更得以壓低工資。英國乃是工業革命的發
源地，在19 世紀時也是世界最強盛的國家，但伴隨著社會與經濟的快速發展，勞動階層卻陷入史無前例的悲慘狀況。工時過長、工作環境惡劣、薪資無以餬口、飢餓、營養不良、高傷殘率與罹病率、早夭等等，是工業資本主義國家發展之初，勞動階層的普遍境遇（Porter, 1997; Porter, 1999）。
在此時期，歐洲人口成長快速，國家治理者對於勞動力不足的擔憂，很快被勞動階層生育率過高的焦慮所取代。都市環境因為人口暴增而污穢不堪；貧窮、飢餓以及人們怨恨不滿的情緒，在農村與都市貧民窟中蔓延。國家應如何介入工業化過程中伴隨的人口激增以及社會階層人口結構的巨大改變？是否應救助窮人？是否會造成窮人階層更龐大，而造成貧窮問題的擴大？這些爭議，成為當時西方國家政策的核心，至今也仍出現在許多開發中國家的人口政策中。
英國人口學學者馬爾薩斯（Thomas Malthus）在1798 年發表了著名的「人口論」（Essay on Population）。他認為，食物生產速度將追不上人口成長的速度，在資源有限的狀況下，人口的成長會藉由戰爭、飢荒、疾病等機制得到平衡；他因此主張，讓一部分人口透過這些機制而死亡，是控制人口成長的方法之一。這樣的論述看似科學理性，但弱肉強食、放任窮人死亡的作法，卻明顯違反社會倫理。與馬爾薩斯同時期的法國理性主義學者孔多塞（Marquis de Condorcet）則大力反對馬爾薩斯的觀點，他認為，隨著婦女教育程度的提高、嬰幼兒存活率的提升、社會安全保障的增加等因素，生育率會隨之下降。歐洲國家在工業革命之後的人口增加問題，透過大規模人口外移至北美洲、澳洲等地而得以抒解，但大量接收移民的美國，在19 世紀後期也面臨了人口過度成長以及勞動階層普遍貧窮化的問題（Porter, 1999）。
在政治層面上，隨著海外貿易與工業資本的發展，商人與資產階級逐漸成為足以挑戰封建君主的政治勢力。18 世紀後期，歐洲君權不斷受到挑戰，包括1776年北美新英格蘭地區的新興資本家為了抗稅而向英國發動獨立戰爭、1789 年美國立憲成為聯邦共和國、1789 年法國王室被人民議會推翻等政治事件，皆對西方社會帶來極大的衝擊。以中產階級為主的自由主義者大力鼓吹個人自由，反對國家、宗教、社會階級等社會約束，並強調科學理性與改革創新。啟蒙運動所倡議的天賦人權、個人自由、法律平等、政治民主等觀念，在19 世紀成為西方社會的主流思潮。
在經濟面向，亞當斯密（Adam Smith）在1776 年出版的「國富論」（The
Wealth of Nations）奠定了經濟學研究的基礎。在此時期崇尚自由市場的人士倡議「自由放任」（laissez faire），反對國家介入干預市場，主張工資、工時與其他勞動條件都應交由自由市場來決定，同時也主張企業應擁有貿易自由（Porter, 1999）。
二、經濟發展與社會保護的雙重政策需求
然而，以私人利益為優先考量的自由放任政策，對社會帶來巨大傷害。少數擁有生產工具的資本階級與大多數仰賴薪資謀生的勞動階級之間的權力地位日益懸殊，任由市場機制決定的勞動契約更造成弱肉強食，使勞動階級普遍貧窮化。隨著勞動階層悲慘處境的惡化，同時也隨著人權意識的提升以及人道主義者的倡議，要求提高工資、改善勞動條件、保障窮人的改革聲浪日益高昂。
對於童工與工時問題， 英國早在1802 年就制訂「工廠法」（ Factory Act），主要針對紡織工廠聘僱的大量童工，規定兒童每日工時不得超過12 小時。「工廠法」在勞工運動的壓力下不斷修訂，逐漸降低工時上限、提高童工年齡。
有關貧窮問題，英國伊莉莎白一世在1601 年頒布「濟貧法」（Poor Law，後文稱之為「舊濟貧法」），規定窮人必須由家族救濟，若沒有家族救濟則由所屬的教區負責；1795 年頒布的「史賓翰連法」進一步規定國家對於無法維生的過低工資必須加以補貼；但「史賓翰連法」與「舊濟貧法」都限制貧民必須在所屬教區才能領取救濟。
19 世紀初期英國的貧窮問題越來越嚴重。許多人認為，貧窮與其伴隨的社會問題如竊盜、酗酒、娼妓等等，是窮人自身道德敗壞所致，因此必須透過宗教與教育的力量來教化窮人。政治經濟學學者邊沁（Jeremy Bentham）的論點主導當時的政策思維，他認為，窮人可區分為兩類，一類是勞動的窮人（laboring poor），他們努力工作卻因薪資過低而陷入貧窮，另一種是缺乏紀律、身心理有缺陷或因各種理由不願意投入工作的窮人。邊沁認為，第一類勞動的窮人才需要給予救助，至於第二類不工作的窮人，是由於怠惰、依賴、缺乏道德感才淪為窮人，因此應給予教化或懲罰，而不應給予救濟。教區地主階級因為稅賦負擔日益沉重，因此反對舊濟貧法；此外，由於教區制阻礙勞動力的自由流動，也受到新興工業資產階級的反對。在這樣的思潮下，「史賓翰連法」在1834 年被廢除，「舊濟貧法」也被「新濟貧法」（New Poor Law）取代。
「新濟貧法」取消教區制，加速勞動力的自由遷徙；「新濟貧法」改以機構收容方式提供救濟（indoor relief）。為了防止窮人依賴社會救助，機構設計比照工廠但比工廠生活更為惡劣。貧民必須居住在「勞動收容所」（workhouse）中，在嚴格紀律下工作，才有資格領取社會救濟。
「新濟貧法」的目的是為了降低濟貧支出，並驅使窮人投入勞動，但勞動收容所的處境卻極為惡劣，除了造成夫妻子女被迫拆散，更使窮人陷入嚴苛處境。「新濟貧法」受到人道主義者的批評，而主導此惡法的關鍵人物，正是之後推動英國公共衛生運動的查德威克（Edwin Chadwick）（Porter, 1997; Hamlin, 2002）。
隨著勞工運動與政治改革的壓力日益強大，統治者為了維護政權，不得不制訂保護社會弱勢的法律，但統治者也為了獲得新興資產階級的政治支持，而必須與之合作，制訂有利於資產階級利益的法律。19 世紀以來西方國家的社會政策，在經濟發展與社會保護的雙重政策需求下發展；換言之，政府政策處於資本階級要求促進財富積累以及勞動階層要求權益保障的角力之中，即政治社會學者博蘭尼所謂的「雙重運動」（double movement）（博蘭尼，1957）。
三、英國1848 年「公共衛生法」與環境衛生運動
在19 世紀，真正導致公共衛生受到重視的主因，乃是大規模的傳染病一再爆發。尤其霍亂是19 世紀的最重要傳染病；霍亂疫情首先在1920 年前後出現於孟加拉與印度半島，之後很快傳至全球各地。英國在1831、1848、1853、1865 年接連爆發霍亂疫情，每次都有成千上萬人死亡。以「感染論」（contagious theory）為基礎的隔離措施，無法防止霍亂疫情的蔓延；取而代之的是「瘴癘論」（miasma theory），主張廢水與惡臭為主要致病因素，而都市裡窮人聚集的污穢貧民窟，則被視為是疾病的禍源。都市環境衛生的整頓，很快成為迫在眉睫的議題。
英國在第一次霍亂大流行之後，政府指派查德威克進行調查，並在1842 年
出版「勞動人口衛生狀況報告」（Reporton the Sanitary Condition of the Laboring
Population）。此報告書指出，勞動階層居住的環境污穢骯髒，四處都是污水、臭氣、廢棄物與排泄物，他認為這些環境衛生不良是霍亂的主因，因此主張應建立下水道排除污水與瘴氣、建立上水道確保飲水衛生、建立廢棄物處理機制、制訂喪葬規範等等。
1848 年，英國再度受到全球性霍亂大流行波及而死傷慘重，同年英國政府迅速通過「公共衛生法」，成為世界第一個以中央政府的公權力介入公共衛生事務的法源。「公共衛生法」以查德威克的報告內容為依據，透過維多利亞時期的威權政府強力推動，在中央設立「國家衛生委員會」，在霍亂死亡率超過23 的地方強制設立「衛生委員會」，以強勢公權力推動都市的衛生改革（sanitary reform）。此法不僅在英國施行，也影響其他國家，促成19 世紀中後期歐美國家大規模的都市衛生改革，查德威克也被視為是現代公共衛生之父。
英國訂定「公共衛生法」之時，歐洲正處在革命浪潮之中。1848 年，法國再度爆發革命，革命者試圖推動全民普選並建立民主共和體制；馬克斯與恩格斯也在1848 年發表影響深遠的「共產主義宣言」。在政治革命的威脅下，英國皇室採取溫和中庸、工程技術取向的衛生改革策略，一方面照顧勞動階層、改善窮人的生活條件，避免激進的政治革命，另一方面也拉攏新興工業資本家，因為從功利主義的政治經濟學觀點來看，確保勞動人口的健康不但可降低救濟支出，更有助於產業的發展。
英國推動都市環境改革之後，歐陸國家紛紛仿效。但相較於英國的公衛改革較強調工程技術層面，歐陸國家的公共衛生發展則較傾向政治層面的制度改革，例如德國在鐵血總理俾斯麥的主導下，於1881 年頒布「社會保險大憲章」，首創了涵蓋醫療、殘廢與職業傷災的社會保險制度。
四、美國公共衛生運動的早期發展
在大西洋另一岸的美國於1789 年獨立建國之後進入西部大開發時期，領土由東岸快速擴張至西岸；隨著人口大量遷移，黃熱病、斑疹性傷寒、麻疹、白喉、
流行性感冒、肺結核和瘧疾等傳染病也隨之蔓延。
美國建國立憲精神著重於地方自治，各州基於自身的經濟利益與發展狀況，各自發展出不同的檢疫隔離措施與衛生改革政策。至19 世紀之初，美國部分州開始設立衛生單位；19 世紀中期，北方工業州與南方農業州因廢奴問題陷入南北內戰（1861～1865），戰亂帶來更多疫病，疾病死傷人數更遠高過戰爭導致的傷亡。
內戰之後，北方的工業資本家取得勝利，美國步入高度工業化的轉型期，巨型企業開始成型，解放後的南方黑人大量移往北方工業大城，來自歐洲與中國的移民也大量湧入，都市內開始出現貧民窟。如同歐洲國家，工業化過程中的社會問題亦快速浮現（Fee, 1997）。
1872 年，民間人士結合地方衛生官員，創立美國公共衛生學會（American Public Health Association，簡稱APHA）。成立之初，美國公共衛生學會以疫病調查為主要工作，同時也發展出「共同福祉」（commonwealth）概念，強調企業組織與民眾的社會責任，並致力於敦促政府成立中央衛生部門。直到1879 年，美國聯邦政府為了因應密西西比河流域的黃熱病大流行，終於成立「國家衛生委員會」（National Board of Health）； 但不久後陷入聯邦政府是否可介入地方政府事務之權限爭議（Fee, 1997）。
五、殖民帝國擴張時期的熱帶醫學與公共衛生治理
19 世紀中後期，西方強權國家進入了殖民帝國擴張時期。在富國強兵的考量下，之前強調的個人自由與自由放任的政策，轉以國家利益為重，主張個人利益和個人自由在必要時需要受到限制。譬如，英國為了保護軍力，在1864 年通過了飽受爭議的「傳染病法」（Contagious Disease Act）；依據此法，軍隊駐紮地區的妓女或疑似為妓女的婦女，必須接受強制性的身體檢查，若發現染有性病則必須被監禁或隔離（Porter, 1999）。
在此時期，霍亂疫情不斷爆發，從南亞地區蔓延至世界各地；已在歐洲國家消失多時的鼠疫，也在19 世紀末期捲土重來，從動盪不安的中國南部都市傳至其他地區，造成可觀的死亡數。19 世紀末期「細菌論」確立之後，過去以都市環境衛生改革或以社會制度改革為主軸的公共衛生政策，很快地被微生物學所主導的防疫政策所取代。海外帝國主義的擴張經驗，更讓資本主義強權國家體認到熱帶醫學的重要性。
被稱為「熱帶醫學之父」的英國醫師萬巴德（Patrick Manson）在1897 年至
1912 年期間擔任英國殖民部醫學顧問，協助大英帝國制訂殖民地的防疫政策（李尚仁，2012）。1898 年，美國出兵西班牙屬地古巴，因瘧疾、黃熱病等熱帶傳染病死亡的士兵人數遠高於戰役死亡人數，但在1903 至1914 年間，美軍於巴拿馬開鑿運河時，因為熱帶醫學研究的發展而成功控制熱帶傳染病，順利完成工程並取得運河管理權（Fee, 1997）。在東亞，明治維新後的日本於1874 年首次對外出兵，進攻的對象為台灣南部的原住民部落；在此次日方稱為「征台之役」或中方稱為「牡丹社事件」的戰役之中，日軍因熱帶傳染病而死傷慘重，促使日本開始投入熱帶醫學研究（范燕秋，2005）。
在美國國內，熱帶醫學的功效也鼓舞了北方的工業資本家。1909 年，工業鉅子洛克斐勒（John D. Rockefeller）提供充裕資金成立了「洛克斐勒鉤蟲根除衛生委員會」（Rockefeller Sanitary Commission for the Eradication of Hookworm Disease），之後更名為「洛克斐勒基金會」（Rockefeller Foundation）。當時美國南方農村貧窮落後、農民生產力低落，而當地流行的鉤蟲寄生蟲病被認為是主因，鉤蟲被稱之為「懶惰的細菌」。洛克斐勒基金會提供的資金，大大提升當地地方公共衛生單位的地位。
美國在1912 年成立了聯邦層級的「公共衛生服務部」（Public Health Service）。在20 世紀初期，美國陸軍、洛克斐勒基金會以及聯邦政府「公共衛生服務部」，成為推動公共衛生工作的主力（Fee, 1997）。
2024專利防護中