第一章 臺灣長期照顧體系之建構與發展
壹、前言
國際上將65 歲以上人口占總人口比率達到7%、14% 及20%，分別稱為高齡化社會、高齡社會及超高齡社會。1993 年，臺灣老年人口（65歲以上）比率跨越7% 的人口高齡化國家（aging nation）門檻，2018 年轉為高齡社會，推估將於2026 年成為「超高齡社會」（Super Aged Society）（行政院國家發展委員會，2020）。醫療科技的進步，老人的壽命不但延長，更使過去可能致命的疾病，因得以治療而保留性命。但老年人雖然從疾病侵襲中存活下來，卻有不少比例的老人在日常生活活動上需要他人協助。由於疾病的困擾再加上年齡增長引起的自然老化，促使長期照顧成為社會關注之議題。
回顧臺灣長期照顧政策自1980 年代發展至今的軌跡，可從社會行政、衛生行政、勞工行政三個主管面向進行回顧。社會行政體系方面，人口老化政策係以1980 年公布實施的《老人福利法》為始點，其後陸續公布《社會福利政策綱領》（1994 年）、《加強老人安養服務方案》（1998年－2007 年）重大政策，並修訂《老人福利法》（1997 年、2007 年）及《社會福利政策綱領》（2004 年）等；衛政體系亦陸續執行「建立醫療網第三期計畫」（1997 年）、「老人長期照護三年計畫」（1998 年）及「醫療網第四期計畫」（新世紀健康照護計畫）（2001 年－2005 年）；行政院勞委會則於1992 年公告「因應家庭照顧殘障者人力短缺暫行措施」，引進外籍家庭看護工作為長期照顧服務的補充人力。但有鑑於長期照顧業務分屬社會行政與衛生行政主管機關，服務內涵、服務設施設備標準、服務從業人員法令亦分別由《老人福利法》、《護理人員法》及《身心障礙者權益保障法》及《就業服務法》規範，致使社政體系服務對象以經濟弱勢者為主，非經濟弱勢者則是選用衛政體系發展的居家護理服務、護理之家機構式服務與勞政體系引進的外籍看護工偏多。為整合長期照顧相關部會與資源，行政院經建會於2002 年至2004 年間推行「照顧服務福利及產業發展方案」，首度將照顧服務對象由中低收入失能者擴及一般失能國民，鼓勵非營利團體及民間企業共同投入照顧服務體系，並以全面開發本國籍照顧服務就業人力為目標，期能漸少外籍看護工的聘用（行政院經濟建設委員會，2005）；該方案雖於2005 年延增第二期計畫（執行至2007 年底），但照顧服務總時數增加的幅度有限，外籍看護工人數人亦持續成長，未能達成減少僱用外籍看護工改聘本國照顧服務員之預期目標（行政院經濟建設委員會，2008b）。
行政院有鑑於長期照顧需跨部會協調溝通方能執行，2007 年3 月通過「我國長期照顧十年計畫」，基本目標為「建構完整之我國長期照顧體系，保障身心功能障礙者能獲得適切的服務，增進獨立生活能力，提升生活品質，以維持尊嚴與自主」（行政院，2007）。惟歷經2008 年政黨輪替，因應國民黨籍馬英九總統「推動長期照護保險與立法，四年內上路」競選政見，行政院衛生署成立長期照護保險籌備小組，於2009 年底完成長期照顧保險法草案送交行政院院會討論。過程中又因應行政院衛生署與內政部社會司兩個行政體系整併為衛生福利部，催生《長期照顧服務法》，主要目標是企圖整併分立於社政、衛政與退輔體系的長期照顧機構設立標準、人員訓練與評鑑等面向，《長期照顧服務法》於2015 年5 月經立法院三讀通過，但國民黨政府推動的《長期照顧保險法》，卻未能在2016 年5 月前三讀通過。2016 年再度執政就任的民進黨籍行政院則改為推動稅收為財源的「長期照顧十年計畫2.0」，希望透過擴大服務對象與服務項目方式舒緩臺灣家庭的長期照顧負荷（衛生福利部，2016）。
回顧上述長期照顧相關部會推動的政策與法案，都顯示政府部門對人口老化所衍生的健康及照護問題之重視程度（行政院，2007；行政院經濟建設委員會等，2009；吳淑瓊、陳正芬，2000；陳淑芬、鄧素文，2010；楊志良，2010）；長期照顧政策的涵蓋對象亦從低收入戶擴及一般戶，服務方案的內涵從機構式擴展至社區式及居家式等多元服務，《長期照顧保險法》的研議更意謂長期照顧服務的財務基礎將經歷重大變革。誠然，社會福利政策的制定往往涉及價值取向抉擇，擺盪於個人主義與集體主義兩個取向之間，而此價值抉擇亦又會影響政策的給付對象、資源形式、輸送方式與財務結構。本章的論述架構係依據Gilbert & Terrell（2010）提出的社會福利政策分析架構，針對臺灣自1980 年代至今長期照顧政策之發展進行檢視，比較分析臺灣政策發展與聯合國政策建議方向之相同及相異之處，進而提出臺灣長期照顧政策未來發展之建議。
貳、解析臺灣長期照顧政策規劃與發展的架構
長期照顧政策規劃最常面臨的價值抉擇議題包括：服務對象的選定標準應以經濟狀況、年齡或是照顧需求為原則？服務內涵應以現金或是實物給付為主？實物給付又應涵蓋哪些服務項目？中央政府與地方政府，以及營利與非營利組織在服務提供面向的權責劃分依據為何？服務資源提供的財源應著重個人責任或政府預算的挹注？ Gilbert & Terrell（2010）歸納社會福利政策關鍵的四大議題如下：給付對象、資源形式、輸送方式與財務基礎，以下即從這四個議題面向解析臺灣長期照顧政策的發展與內涵之演進。
一、 照顧服務對象的擴大─從選擇主義（selectivism）到普遍主義（universalism）
回顧臺灣人口老化政策的始點─ 1980 年公布實施的《老人福利法》，長期照顧服務對象的選定標準相當有限，國家責任的界定範疇顯然係依據選擇主義（selectivism）的價值，照顧老人被視為是家庭的責任，政府只有在老人面臨經濟貧困或家庭照護資源缺乏的情況下，才經由資產調查以社會救助系統提供照護資源；如《老人福利法》第7 條扶養機構的服務對象即侷限於「無扶養義務之親屬或扶養義務之親屬無扶養能力之老人」；第16 條醫療補助對象亦以老人及其扶養義務之親屬無力負擔者為限。1990 年代後，當臺灣老人失能比例隨人口老化速度攀升，加上婦女勞動參與率的攀升、父母與子女同住比例下降因素之影響，長期照顧政策開始朝向普遍主義（universalism）方向移動，服務對象逐漸擴及一般戶老人。首先，1997 年修訂的《老人福利法》之「福利服務」專章將身心受損致日常生活功能需他人協助之居家老人納為服務對象，不再侷限於低收入戶或中低收入老人；更顯著的範例是行政院於2002 年訂頒的「照顧服務福利及產業發展方案」，服務需求者部分即載明「適度補助非低收入失能者」；內政部配合照顧服務產業發展方案同步開辦「非中低收入失能老人及身心障礙者補助使用居家服務試辦計畫」，將補助對象擴及至一般失能國民，長期照顧十年計畫與原先規劃的長期照護保險亦延續同樣的服務對象設定原則。新政府推動的長照2.0，對一般戶自付額度從原先的30%調降至16%，中低收入從原先的調降至5%，目的是企圖降低民眾的經濟負荷。這顯示臺灣老人政策的取向已從選擇式邁向普及式，將所有長期需求的老人納入服務對象，不再侷限於低收入戶或中低收入老人。[…]
二、 長期照顧資源形式的多元化─從機構式服務到居家優先
決定「誰」（who）是服務對象之後，下一個議題即是該服務對象可獲得的照顧資源為何（who gets what）？政策在規劃服務資源形式時常徘徊於現金（cash）與實物（in-kind）給付之價值抉擇，長期照顧服務現金給付可依對象分為（1）案主（被照顧者）本身：由個案本人運用現金給付購買其所需的照顧服務；（2）照顧者：指在家庭內提供長期照顧的家屬，透過現金給付彌補其退出勞動市場的經濟損失；實物給付可依地點分為包括（1）機構式：如護理之家與養護機構，即相對於急性醫療機構住院服務的慢性照護機構服務；（2）非機構式：如居家服務、日間照顧及送餐服務等（呂寶靜，2005）；臺灣政策規劃的照顧服務形式偏重於實物給付，早期給付地點以機構式服務為主，如1980 年公布實施的《老人福利法》中提及的服務方案就僅有老人福利機構，非機構式的服務類型僅有健康檢查及保健服務。反觀世界各主要國家的長期照護發展，雖然早期也是著重機構式設施的發展，但在1960 年代以後致力於居家支持服務的發展，希能支持身心功能障礙者在家中生活更長的時間；其主要轉變原因有三：（1）老人在教育和經濟水準的提升下，追求「在地老化」（aging in place）獨立自主的生活目標；（2）科技的發展，強化居家安全照護的能力，使功能障礙者也可具有獨居的能力；（3）老年人口更加老化，使長期照護需求無限增長，因而決策者希望利用回歸社區與家庭的策略，減少機構式服務的使用，節約長期照護成本（Brodsky, Habib, & Hirschfeld, 2003; Gibsom, Gregory, & Pandya, 2003：吳淑瓊、呂寶靜、盧瑞芬，1998）。這股風潮亦於1990 年代開始影響臺灣老人照護政策之走向[…]
三、照顧服務輸送體系的建制─地方分權與中央統籌
隨著失能民眾照顧需求的增加，以及服務模式朝向多元化方向發展，如何有效運用資源為失能民眾提供適當的照顧服務成為政府的一大挑戰，照顧管理制度乃應運而生。照顧管理包含兩個相對目標：一是個案導向，針對需求多元複雜的個案必須透過服務整合方能滿足需求；另一目標則是組織導向，強調資源的分配與控制，強調透過行政安排建立跨組織間的合作機制，並賦予個案管理者守門人（gatekeeper）角色，不僅可避免服務的重複提供，並藉以提升服務效率（American Association of Homes & Services for the Aging & Institute for the Future of Aging Services, 2007; Ljunggren, 2004；黃源協，2006）。
臺灣政策上首度出現「照顧管理」（care management）概念者為行政院衛生署於1998 年提出的「老人長期照護三年計畫」，明示透過各縣市成立之「長期照護管理示範中心」，該中心之總目標乃是「透過對長期照護相關人、事、物之資源管理，提供民眾『單一窗口』服務，確保個案能得到統合、完整之長期照護服務」。但由於各中心並未擁有機構式或社區式服務方案的配置權，導致各中心的功能侷限於服務資訊的提供。而行政院社會福利推動委員會核定之「建構長期照護體系先導計畫」有鑑於專業合作機制建立之必要性，於實驗社區（嘉義市及臺北縣三峽鶯歌地區）設立「跨專業團隊服務模式發展專案」，一方面建立醫師、護理師、社工師、職能治療師、物理治療師及營養師之間的跨專業轉介評估量表，規劃照顧管理人員（care manager）培訓課程；另一方面招募具備社會工作或護理背景，且有實務經驗之專業人員擔任照顧經理，賦予照顧經理擁有資源控管的實權，且肩負對其服務的可權責性（accountability）；該計畫確立了照顧經理獨立於服務提供者外的原則，且確實發揮服務整合及跨專業分級轉介制度的功效；而後由於2001 年行政院訂頒的「照顧服務福利及產業發展方案」亦規劃在縣市層級成立「照顧管理中心」推動照顧服務服務產業，由於大多數縣市已在行政院衛生署輔導下成立上述之「長期照護管理示範中心」，於是部分縣市由「長期照護管理示範中心」兼辦「照顧管理中心」，促使該中心開始具有資源配置與連結的功能；而後經行政院社會福利推動委員會長期照顧制度規劃小組於2005 年會議決議將名稱統一為「長期照顧管理中心」（鄭文輝等人，2004；戴玉慈、張媚、呂寶靜、吳淑瓊，2004）。[…]
四、財源籌措方式的制度化─從政府補助走向獨立財源
如前所述，臺灣長期照顧十年計畫中偏重醫療照顧面向的服務係由行政院衛生署編列預算，社政部門推展之居家及社區式服務方案，主要是透過經常性預算以及政策性補助提供，並依據服務對象的經濟狀況設定不同的自付額比例。以政府預算作為長期照顧制度的財務來源，主要強調「效率」與「效益」，也就是錢要花在刀口上，故通常以資產調查來區分給付內容的多寡或者部分負擔的程度；然而，此種財源主要缺點來自因資產調查產生的烙印（stigma）效果，以及獨占式的提供服務，而致使效率偏低或受照顧者自主選擇性不夠等問題（Ikegami & Campbell, 2002）。回顧Gibson 等人（2003）分析已發展國家之長期照顧政策之關鍵發展趨勢，確保個人可透過公私部門財務的整合對抗長期照顧的高成本已成為許多國家的發展目標，主要原因係考量包括：長期照護需要應被視為人生和老年的常態風險（Normal-life risk），且後續的照顧成本變異頗大，一旦個人儲蓄無法因應，將造成社會救助體系的負擔（Brodsky, Habib, & Hirschfeld, 2003; Brodsky, Habib, & Mizrahi, 2000; Gibson, et al., 2003）。
依據原本衛生福利部送交行政院審查的長期照顧保險法草案，保險費將成為長期照護保險的主要財務來源，部分負擔與其他補充性財源則是協力財源，上述財務來源有助於平衡個人與社會責任，惟保險費率與民眾負擔比率則需審慎規劃（鄭清霞等人，2009）。但因應政黨輪替，新政府放棄原規劃的長期照顧保險法草案，提出長期照顧十年計畫2.0，企圖以稅收來支應長期照顧需求，但能否因應臺灣老化速度與長期照顧需求激增的速度，乃是目前各界關注焦點。[…]
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