親愛的人生：關於醫療、老年及照護的思辨

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吳易澄∣新竹馬偕紀念醫院精神科主任暨主治醫師、英國杜倫大學人類系博士候選人
劉介修∣成大醫院老人醫院籌備處主治醫師／醫務秘書、英國牛津大學社會政策博士
陳懷萱∣臺灣大學創新設計學院專案助理教授、「百工裡的人類學家」共同創辦人

共感推薦
「當醫師坐在診察室或在病房走動時，面對的並不是腎臟和心臟，而是複雜又不完美的受苦之人……。」這是一本字句間流露著溫柔的書。作者Karen Hitchcock同時具有臨床醫生的身分與曾陪伴重病家人臨終的經驗，從糾結且細膩的視角切入，反思專業分工底下的醫病關係。...

序言

「我們老人家都學會了一兩件事，其中也包含隱身術。……我向年紀相當的人提起這個現象，都會得到點頭稱是、會心一笑。是啊，我們隱形了。受人尊敬、得到重視、甚至有人愛，但不再值得傾聽了。老爸們，你們都經歷過了，現在換我們了。」
——93歲的羅傑•安格爾（Roger Angell）

生病有很多種情形，有許多情況會崩潰而倒下。我在市中心區一間人滿為患的大醫院擔任內科醫師。骨科病房住滿了起身倒水喝就傷到髖關節的病人，精神科病房則住滿了瀕臨自殺的人，以及持續有魔音傳腦的幻聽病人。心導管室充斥著心臟病發作的患者，燒燙傷中心經常會有一兩個把整桶汽油倒在自己頭上、然後劃下火柴的人。我們收治虛弱和年老的人、酗酒或服藥過量的人。腦死之人的心臟和肺臟被摘下，縫合到生病的人身上；一堆人擠在急診處，因為器官逐漸無法在遮蔽它們的身體中發揮功用。是什麼原因令他們生病？健康又是什麼？我們在醫院裡對這些人做了什麼事？

看起來，醫師的任務基本上就是治療和保護生病與陷入危險的身體器官——那些美麗、精緻又忠實可靠的構造，多半是默默地執行抽送、擠壓及新陳代謝，使我們能夠活下去。醫師，你只要做一些治療，就可以回家了，這能有多難？但是當醫師坐在診察室或在病房走動時，面對的並不是腎臟和心臟，而是複雜又不完美的受苦之人，他們帶著特有的過往歷史與文化背景，以及對於疾病和健康的認知。而且我們多半是在機構裡做事，有龐大的管理架構，其職責是維持經濟的可行性以及安全。我們是在政府規定的預算限制之內做事。健康照護事業遠遠超過遞送貨品和服務。

醫療體系的建構就像是把一些碎片粗縫起來，包括全科醫師、專科醫師、醫院、心理健康服務、社區服務，這些部分彼此間的聯繫少之又少。我們將社會需求和醫療需求分開處理，儘管兩者錯綜複雜地糾結在一起。醫院本身的設計是把身體拆分成不同的器官。我們的醫療機構往往是服務臨床醫師、官僚及尖端科學，多於服務那些應該要服務的人。

我的病人大部分是老人。我們現代人的長壽是人類的一項重大成就。我有幾位病人超過一百歲了，仍然住在家裡，我看到他們就覺得既讚嘆又充滿希望。但是，健康照護體系——以及社會——正在費力地適應這個老化的人口。有時我們似乎是在與之搏鬥。

1976年，美國的老年醫學科醫師羅伯•巴特勒（Robert Neil Butler）所著的《何必存活？身為美國老人》（Why Survive? Being Old in America），得到普立茲獎，他在這本書裡創造了「老年歧視」（ageism）一詞，列舉出老年人在社會上被忽略、被醫療體系排除在外的許多情形。在此之前五年，法國的西蒙•波娃（Simone de Beauvoir）就出版了《論老年》（The Coming of Age），也是描述老年人在社會中受到遺忘、摒棄或鄙視的現象。這兩本書都有嚴謹的研究和大量的統計資料，兩位作者所提出的要點也都關係重大，從四十年前至今都是如此。

我們很難改善提供給老人的照護（在醫院之內或之外）——當我們就如琳達•瑪莎（Linda Marsa）所言，很怕「『貪婪老頭』驟增，體弱多病的老人猶如灰色海嘯迎面來襲，將成為家人親友在情緒上和財力上的負擔，他們病弱的身體狀況會令健康照護系統破產」。我們聽到一種持續的呼籲，認為健康照護體系「無法支撐」；嬰兒潮世代步入老年，他們的健康照護需求會拖垮國家。醫療裡的年齡歧視遍及各處，儘管往往藏在許多善意的目標背後，這些目標包括：提升病人的自主權、明智分配健康資源、避免無效醫療、以生活品質為首要考量。面對與年齡有關的記憶喪失和失智症，我們的反應就是送入收容機構、加以隔離、給鎮定劑。支持老年人的獨立和福祉，在優先順序上還是排在很後面。

2014年的《大西洋》（The Atlantic），最多人讀過的文章之一是〈我為何想死於75歲〉（Why I Hope to Die at 75），作者伊塞杰•艾曼紐（Ezekiel Emanuel）是一位生物倫理學教授，他在文中洋洋得意地提倡一個觀念：變老是很嚇人的事，必然牽涉失能的累積，令一個人轉變而如同殘骸，成為家庭和社會的累贅。基於對老年生活的悲慘評價，艾曼紐提出的解答就是早一點死。他有一張這樣的照片：一位快六十歲的男士，散發著生命力，修長的雙腿交叉擱在書桌上，用上頭寫著「老闆」的杯子在喝東西。另一張照片是他和兩個姪子去爬吉力馬扎羅山，在野外露營基地，他用雙臂勾住兩個姪子。這篇文章搭配了一張鮮黃色的圖表，描繪人隨著年歲增加而生產力衰減。艾曼紐知道自己的位置——身為老闆，站在山頂上，處於一種非常獨特的生產力頂峰——而他寧願一死，也不想放棄。

許多狀況都呈現出我們貶低年長者的價值、對他們反感、害怕變成他們。年長者一直都是醫療體系中的最後一個順位，是我們的緊縮政策最先鎖定的對象。本書不會為書中診斷出的結構失當提供簡單的解決辦法。辦法並不簡單。我主要的目的是提出警語，並把一些經常沒說出口卻可清楚聽懂的意思講明：年長者就是累贅、造成資源枯竭、毫無生產力。老了就不該活了。

序言

「我們老人家都學會了一兩件事，其中也包含隱身術。……我向年紀相當的人提起這個現象，都會得到點頭稱是、會心一笑。是啊，我們隱形了。受人尊敬、得到重視、甚至有人愛，但不再值得傾聽了。老爸們，你們都經歷過了，現在換我們了。」
——93歲的羅傑•安格爾（Roger Angell）

生病有很多種情形，有許多情況會崩潰而倒下。我在市中心區一間人滿為患的大醫院擔任內科醫師。骨科病房住滿了起身倒水喝就傷到髖關節的病人，精神科病房則住滿了瀕臨自殺的人，以及持續有魔音傳腦的幻聽病人。心導管室充斥著心臟病發作的患者，燒燙...

面向「老年」的三種視野：讀《親愛的人生》
劉介修（成大醫院老人醫院籌備處主治醫師／醫務秘書、英國牛津大學社會政策博士）
這是一本試著對人生最「大」的難題發問的「小」書，探問著有關老年、疾病、死亡與活著的課題。

作者凱倫．希區考克（Karen Hitchcock）是一名一般內科醫師，她從臨床觀察、照護家人的經驗，誠懇地檢視自身多重的倫理與制度困境，也溫柔而犀利地挑戰當代高齡社會醫療與照護的信念、價值及實踐：病人自主、無效醫療、整合照護、老年歧視、緩和醫療、預立醫療決定、安樂死、孤寂與獨居、失智、死亡、活著。透過一位醫者誠實、有時顯得無力的自白，揭開沒有簡單答案的難題，那些科學沒有回答，或許無法回答的事。

這本小書來得正是時候。當台灣社會面對人口轉型的變遷，高齡社會政策成為政治議程論辯與爭議的焦點之際；在當代健康照護體系面臨挑戰，醫療的價值不斷地被重新定義之際；在嬰兒潮世代進入中高齡，個人與集體正尋找著有關「老年」的定位，重探生命的價值的時刻。

以《親愛的人生》為題，這本小書不斷試著提醒，老年、醫療、照護，不能被化約為年金、長照政策加減乘除的技術性問題。高齡社會政策如何發展？醫療與照護的實踐如何回應老年人的需求？我們為老年人，究竟做得太多，或太少？

《親愛的人生》提醒我們：面向「老年」的視野與觀點，是關鍵所在。

有人說，我們為老人已經做得太多了，這樣下去，國家社會承擔不起，這是常見面向「老年」的第一種視野。在這種觀點下，「老年」常常被視為一種負擔、累贅，依賴他人，依賴社會。老年人在社會敘事中，被描繪成一群同質化的人們：領取年金過日子，並且佔據了醫院診間、病床和急診室，無盡地耗用醫療與社會資源的依賴者。當社會中愈來愈多人進入老年，這種普遍的觀點往往以一種「危機」的角度，來理解高齡社會的變遷。

這是當代許多緊縮社會政策說帖的主旋律。醫療與照護體系的「永續」成為政策目標最重要的事，政治人物與政策專家們不斷地透過服務的「限量供應」，透過經濟管理手段，甚至科學，進一步合理化各種實質緊縮的政策。

作者大膽地挑戰這種觀點，並直指背後的「老年歧視」。她認為，這種觀點不僅支撐著各種政策緊縮的趨勢，另一方面，許多充滿善意的醫療與照護理念和實踐，也很可能在臨床情境中，落入了這樣的陷阱。關於「無效醫療」——醫療處置有沒有效，該用什麼樣的標準來認定，誰說了算？安寧緩和醫療中，到底由誰來決定延續生命合不合理？在社會把老年人形塑成累贅、別人的負擔的脈絡中，究竟還能不能捍衛預立醫療決定、病人自主、安樂死等懷抱良善立意的理念和實踐？

面向「老年」的第二種視野，則認為我們為老人做得太少。相對於第一種觀點從負擔與累贅等「需求面」著眼，這種觀點把焦點擺在「供給」：政府、市場及家庭，應該提供「更多」服務、商品與關愛。

老年人的孤寂、獨居及社會隔離，往往加深身心健康的威脅；當代醫療體系沒有能夠妥善地回應老年人的健康問題，而公共照護體系也仍然不足。然而，如果為老年人做得「更多」是共識，關鍵的問題則是，誰來負責照顧老人？

一種常見的答案是，讓「市場」來。商人們看見了高齡社會的商機，試著提供各種繽紛新奇的商品和服務，希望能從這群被視為人類社會最富裕世代的荷包中，掏出利益。同時，政治人物在某種程度上也欣見高齡服務與商品市場的發展，讓人們在市場中，滿足個人邁向老年時所需的勞務與服務。這種「個人化」的高齡策略，假設了人們是自由市場中自由的行動者，市場的供給終會讓人找到出路。作者在本書中提醒了我們，這種原子化、個別化的老年策略存在著風險。事實上，這種意識型態對優勢者有利，隱藏著高齡社會更大的不平等，甚至透過醫療與照護實踐，定義了誰的生命有價值，而誰沒有。

除了市場之外，在台灣的脈絡，「家庭」常被提出來當作「為老人做更多」的想像。倡議者往往高舉「傳統家庭價值」，或描繪美滿家庭跨世代同堂圖像，期待個別的家庭，能擔起老人照顧的功能與責任。然而，「家庭」照顧責任的鞏固和強化，很有可能其實也是一種把「老年」私領域化的策略，假設了「家庭」的定義、樣貌及責任，強調私人責任來回應個人隨著年齡變化帶來的改變與風險。

我們究竟為老年人做得太多，或者太少？作者透過敘事性的觀察與反思，試著提醒我們，超越前述兩種視野的可能：社會應該為老人做得「更好」。

對抗原子化與碎裂化的老年策略，是面向老年的第三種視野。關鍵很可能不在於社會應該如何「敬老尊賢」。事實上，強調「敬老尊賢」，很可能冒著將老年人在社會中「他者化」的風險，是一種潛在的年齡歧視。

老年人需要的，也許不是「特別的關愛」。老年人和我們需要的，很可能比我們想像得小：我們都需要被接納、認可和聆聽，我們都需要愛、工作與被人照顧。

人們的壽命不斷延長，社會上從未出現過如此龐大的銀髮族，這應該被視作一份福氣。然而，老年人的需求，讓我們知道，我們需要改變現在的社會，改變現在的醫療。高齡醫療與照護可以是「預防的」、「減法的」與「脈絡的」：從危機式的處置，前進為預警、預防性的作為；從不斷施加藥物和管路的慣習，考量「減法」的處置；扭轉過度分科與次專科化的趨勢，看見高齡族群多重共病，看見疾病的脈絡。

面向「老年」，我們需要重構社會公民的權利，透過新的制度與技術，把老年人的不同需求，涵納在當代的社會政策中。這個重構社會公民權的過程，需要我們更大膽重新想像「家庭」與「社區」，重新想像「醫療」與「照護」。「家庭」不是只有一種樣貌，「醫療」也不是。更重要的是，「老年」也不會是只有一種樣子。

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推薦序（一）老人不只是可愛／吳易澄
推薦序（二）面向「老年」的三種視野：讀《親愛的人生》／劉介修
推薦序（三）醫療照護的抉擇：在理性與感性之間，是我們共構的老年Life／陳懷萱
序言
老年抱病
碎片
醫院不是收容老人的地方
最妥善的計畫
安樂死
分隔與獨居
死亡
我們還活著的人
資料來源
其他參考資料

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