二手徵求有驚喜
實證醫學的綜合判斷
疼痛已經被列為是生命的第五徵象，每一天都有數以萬計的人要面對疼痛的問題，而治療疼痛的醫師就好像警察抓小偷一樣，每天都在思考病人疼痛的來源是在哪裡。以我的個人經驗而言，千萬不能只靠感覺，一定要有一套自己的邏輯推理以及檢查的習慣，把疼痛這個小偷揪出來，或者將造成疼痛的集團都揪出來一網打盡。
尋找疼痛來源的方向，應從淺而深慢慢開始找起，依照順序為：
皮 → 肉與肌腱 → 韌帶 → 關節骨骼 → 神經 → 血管 → 體質 → 心靈精神
而使用的策略方法，就是透過望、聞、問、切，在病人的身上收集證據資料，然後綜合判斷列出可能的臆斷。
在經過治療以及觀察治療後的反應，最後在完成診斷或診斷加s（們）。診斷加s 複數，就叫做「共病」。一般民眾的直覺想法都認為，病根只有一個，比較沒有共病的概念。不過，疼痛往往都是以共病的方式存在，想要更澈底解決疼痛的問題，其實都需要跨科別的醫師共同一起完成。所以，非常建議從事治療疼痛的主治醫師，能建立自己的團隊，其中可包含神經外科、骨科、精神科、復健科，以及物理治療師、營養師、心理諮詢師等。
利用「望、聞、問、切」四個走向，收集病人的資訊來綜合判斷，就是「實證醫學」的核心價值，強調醫師不能單憑感覺或所謂的「多年的經驗」來診斷病人，因為不符合科學的精神，非常容易造成誤判或錯判，而其中綜合判斷是最難的。如果四個走向都指向同一個方向或大類的疾病，診斷起來比較不成問題；但如果四個走向彼此又有衝突，那這樣就會增加診斷的困難度。
所以，在面對四個走向的結果時就要做一些取捨，給予不同的權重，然後經過初步治療後的反應，再做加減判斷。有些問題利用望診的比重多一點，一眼就可以看出來；有些疾病就要仰賴問診，譬如病人受傷的經過，身體哪個部位先著地，外傷力量的傳遞方向，這些都有助於判斷疼痛的來源及受傷的位置。
◆望診
醫師利用眼睛視覺，觀察病人外顯的特徵，例如姿勢、面色、五官、皮膚狀況、體態、精神、病人的血液檢查及影像報告（包括X 光、動態X 光、電腦斷層、核磁共振）。
◆聞診
聞診有兩個層面的意義。第一，利用醫師的嗅覺，聞聞看病人身上有沒有特殊的味道（口氣、體味等）。第二，拿聽診器去聽病人身上的聲音，譬如呼吸、頸動脈跳動、心臟跳動及腸子蠕動的聲音，甚至更細膩一點，可以聽病人說話的聲音（含鼻音、喉音、氣音）、語氣以及流暢度等，這些都是非常值得參考的資訊。
如果遇到重聽的病人，我們可以把聽診器反過來使用，讓病人帶聽診器，醫師對著聽診器說話，讓彼此的溝通更精準流暢，以免雞同鴨講而造成誤解。換句話說，就是把聽診器變成助聽器。
◆問診
這是我個人覺得最重要、也最考驗醫師專業知識的診斷方法。問診的第一個意義，是問清楚病人這次來看病的目的是什麼，求診主要是想解決哪裡或哪些疼痛的問題，譬如腰痛、腿痛等，試圖同理病人的疼痛。
換句話說，就是確認在病歷寫作格式中的第一項，也是最重要的項目：主訴〔Chief Complain（C）〕。如同到法院一樣，要跟法官講清楚，被告侵犯了原告的什麼內容，原告的什麼權益受到侵犯或損失。若方向搞錯了，整個過程就完全沒有意義，因為沒有真的解決到病人的問題。
第二個意義，是當醫師收集完病人的資訊之後，腦子裡會產生臆斷，或者也可以說是鑑別診斷。愈是有經驗，或愈專業的醫師，初步產生的鑑別診斷會愈多。而且醫師也要自我期許跟要求，增加鑑別診斷的項目以及內容。唯有不斷的腦力激盪，才能使自己的醫術不斷的精進。醫師腦中有愈多的鑑別診斷（加s），就會主動的「詢問」病人忽略掉、但卻是很重要的正向或負向表列的症狀，或者相關問題。然後根據這些鑑別診斷的輕重緩急、因果關係，或者可能性的大小，給予初步的治療。接著，再觀察治療之後的反應以及病人的回饋，再做出診斷或者診斷們（加s）。最後，釐清各項診斷之間是否有因果關係，或者彼此之間根本就是獨立事件。由於一般民眾除了沒有共病的概念，也比較沒有無法分別臆斷與診斷的分別，在此順便提醒大家。
◆切診
首先，利用雙手檢查病人，也就是所謂的（徒手）理學檢查，例如按壓病人所謂的痛處。若病人主訴今天是要處理腰痛，醫師就請病人指出感覺疼痛的位置，確定之後，再用自己的手去觸診做雙重確認。這樣一來，可以確定彼此的認知有沒有錯誤。這個動作「非常、非常、非常」的重要，千萬別小看它！若醫師與病人對於疼痛的位置在認知上有錯誤，那往後的檢查以及治療就有可能大錯特錯了，因為「差之毫釐，失之千里」。
其次，觸摸動脈波動的強弱也很重要，譬如手腕的橈動脈、足背動脈、頸動脈等，有助於判斷動脈有無狹窄的現象。
最後，被動式的活動病人的肢體感受，查看關節角度有沒有受限，神經張力的強弱以及肌肉緊繃的程度，同時也要引導病人主動的做一些特定的動作，以評估運動功能的表現。這些都是非常有用的資訊，有利於醫師羅列出更多的鑑別診斷，加以分析評估。
中醫的醫書不斷的諄諄教誨醫師，一定要望聞問切四診合一來綜合判斷，絕對不能單純把脈就斷病，非常容易造成誤診。但就現代醫學而言，因為影像學的進步，往往太強調或看重影像學的報告，反而容易忽略了幫病人做理學檢查，睜大眼睛觀察病人，打開耳朵聽聽病人描述疼痛史等。不過，也別忘記了應引導病人做有效率的描述，而不是僅天南地北的詳述自身的疼痛。
診察病人不能因為健保制度的關係，每個病人分配到的時間很短暫，就忽略或跳過四診。如果造成判斷上的錯誤，之後要花更多時間來彌補，反而得不償失。
在此要特別強調，單從影像的結果下診斷（望診）是非常不準確的，這個觀念澈底顛覆一般大眾的想法。影像上呈現出所謂的不正常，或者所謂的骨刺壓迫神經，往往不是眼前疼痛的原因。一定要配合疼痛的位置或深度（聞診、問診）以及運動功能受限的情況（切診），來綜合判斷，才能精準的抓出疼痛的來源。如果病情需要到手術的程度，一定要完成「望聞問切」、「四診合一」的診斷過程之後，再讓病人接受手術。
以病人的角度來說，如果僅截圖核磁共振的影像，在網路上尋求各方意見是否接受手術，同樣是一件非常危險的事情。又或者僅以接受過治療或手術的病人所提供的核磁共振影像，甚至連病人都沒有摸過（切診），就發表看法或評論上一位醫師的做法，這些都是很不客觀的行為。
根據增生治療大師 Dr.Hauser 的說法，核磁共振檢查是最不精準的檢查，準確率很低，往往在核磁共振發現不正常的位置，並沒有產生任何的症狀。但是，反過來先確定病人疼痛的位置之後，再反推核磁共振上的影像，才能得到印證。比方說，以韌帶的疼痛而言，因為很多韌帶很小、很薄，在核磁共振上並沒辦法完全顯現出來。透過醫師的拇指去按壓疼痛的位置（切診），再配合解剖學的知識，反而比核磁共振的檢查，更容易診斷出韌帶損傷的疼痛。
接下來會透過幾個案例來說明，除了啄木鳥檢查法之外，結合「望聞問切」、「四診合一」能如何幫助醫師做出更精準的診斷。
間歇性跛行的診斷應用
「腳麻了是要怎麼跑？」這是一句爆紅的廣告臺詞，在醫學上則叫做「間歇性跛行」。病人短短走幾公尺，兩腳就開始感到發麻或發硬，小腿肚發硬，需要停下腳步休息，或者彎腰或蹲下，腳發麻的情況才會改善，然後才有辦法再繼續往前走。所以，一路上走走停停。這個病症拖久了，會連帶造成膝關節的提早退化疼痛，到時候就更不方便走動了，真的不能輕忽。
八十歲阿媽被間接性跛行困擾很久了，從家裡走到公園運動，一路上就要暫停十幾次，才能走達目的地。加上因為鴕鳥心態、害怕開刀，所以遲遲不敢就醫。接下來就從「望聞問切」來逐一說明，如何判斷阿媽的病因。
【望診】
從外觀上來看，阿媽的上半身非常明顯往前傾，且兩個膝蓋輕微變大、變形。整體精氣神還算不錯，講話聲音洪亮。看她的X光片，腰椎確實有明顯的退化，腹主動脈也有一些鈣化的現象。
【聞診】
聽阿媽對於走路的描述，確實屬於間歇性跛行的特徵：走一小段路，兩腳就會產生症狀。停下腳步等個幾十秒鐘，症狀就會消退。
【問診】
「請問你停下來的時候，只要直直的站著，症狀就會改善？還是要坐下來或蹲下來，症狀才會消退的更快?」
「稍微彎腰駝背，腳麻就會退得比較快。不瞞您說，學猴子走路的樣子最舒服。」
從與病人的問答中，可以確認這是屬於動態性的跛行。雙腳的症狀，會隨著姿勢改變而有所變化。
【切診】
用手指觸摸一下足背動脈的跳動，也就是利用中醫所謂的趺陽脈，來比較兩腳的差異，血管的管徑大小軟硬等。若兩腳沒有明顯的差別，就可以暫時排除血管狹窄造成的間歇性跛行了。
接著，再幫病人排動脈分段血流及壓力測定（Pulse Volume Recording，簡稱PVR）的檢查，就可以更加確定，是否能排除血管性狹窄造成的間歇性跛行。
此外，病人腰椎檢查起來，大約在第三、四、五節附近的關節摸起來比較硬，但沒有很明顯的壓痛點，神經學檢查也沒有上運動神經元的症狀表現。
◆四診合一後的臆斷
腰椎椎腔狹窄合併神經壓迫造成的動態性神經跛行，可以安排腰椎的核磁共振檢查做最後的確定。但是，千萬別誤會核磁共振的結果才是「法槌」，而忽略掉之前「四診合一」的檢查過程。
檢查的順序不能搞錯或有所省略。舉例來說，有些病人在核磁共振檢查之後，發現有相同程度的腰椎椎腔狹窄，但病人並沒有症狀。反之，病人有壓痛的地方，核磁共振檢查的結果，卻沒有異常的發現。所以，診斷病人不能只靠核磁共振的報告而已，這樣非常危險。建議大家看病的時候，不要一進診間就要求做核磁共振，應該留一些時間，讓醫師好好替你檢查，因為「望聞問切」缺一不可。
再舉一個我在機場發現的例子。從候機室準備登機的路上，只要排隊的隊伍暫停下來，照片中的這位老伯伯就會馬上蹲下，隊伍前進了，他就站起來再往前走。仔細觀察他走路的樣子，有一隻腳運動功能比較差，腳踝關節活動僵硬，這是超級典型的神經壓迫造成的間歇性跛行。
間歇性跛行造成的原因可分為兩大類，分別為血管性及神經性。血管性間歇性跛行特徵，不一定是走路的時候才會發生症狀，只要兩腿有做運動的時候，例如騎腳踏車或踩飛輪，就會發生腳發麻，但只要停下腳步就會改善症狀，不一定要有特別的姿勢，譬如彎腰或坐下。血管性間歇性跛行的致病原因為供應下肢的動脈阻塞，造成下肢循環不良缺血缺氧，而且通常單腳的症狀較多，當然兩隻腳也有可能。
神經型間歇性跛行的典型特徵跟血管性的類似，只要走一段路，兩腳就會有症狀發生。特別的是，騎腳踏車不會有症狀，再遠都可以騎。一旦症狀發生了，就需要有特定的姿勢才能解除症狀，可以坐下來或彎下腰，症狀消除的速度才會快。它的發生原因是因為腰椎椎腔或者是外側隱窩的狹窄，又或者是腰椎滑脫間接造成椎腔的狹窄。病人的症狀通常以兩隻腳為多，只有單側的情況比較少。
透過X 光片、電腦斷層以及核磁共振的檢查，醫師才能仔細評估病人壓迫的節段在哪裡，以及整體評估脊椎的穩定度後，才能執行手術。目前創新的「清醒無鋼釘微創腰椎顯微手術」，可以處理大部分這類的病人，且安全性超高、手術時間短、麻醉時間短、出血量少，手術完隔天出院，舒適度大幅提升。
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