第二章　什麼？全民健保撐不下去了！

　　要探討全民健保的根本問題，當然離不開錢。從錢的角度來看，二十八年前所建立的全民健保制度，不具永續經營的基礎，不過您先不必緊張，這個制度要倒，也沒那麼容易，接下來我們來分析為什麼：
　　首先，十九世紀德國所建立的社會保險制，係出自俾斯麥主義，在那個時代老就等於窮，而且人口持續正成長，年齡結構呈金字塔形（如圖表2-1），所以用「年輕健康人」的錢來補貼退休後的老年人，是公平合理且可以永續的（Sustainable）。
　　不過，那個「美好時代」已成追憶，因為現在的人口結構已大幅改變（參考圖表2-2、2-3、2-4），所以過去社會保險向老年人傾斜的制度要整個扭轉，改向年輕人傾斜。但這是極其困難的事情，眾所皆知各縣市都有補助老人健保費的「政策」，但這些選舉支票一旦開出就很難取消了，更別提要老人多繳健保費了。
　　其次，我們在前面章節已有說明，健保缺的錢是幾千億元，以現行的健保費基，費率調高一五％才有一千億元，要追上韓國GDP八％的水準，保費至少要漲五○％以上！
　　這個結構性的問題在於，健保費的最主要來源是「薪資所得」，而薪資成長率在過去二十幾年來長期低於經濟成長率；但我們的醫療支出剛好相反，成長率高於經濟成長率，在收支失衡的情況下，健保的財務狀況相當不穩定，所以每幾年就必須要調漲費率，請參考圖表2-5。
　　以社會保險為主要精神的全民健保，是採用「量能計費」，而非依風險計價，所以必然產生年輕人補貼老年人的結果。以目前人口老化的速度，在二○三○年所有「戰後嬰兒潮」全部變成老年人之後，問題只會更嚴重。
　　此外，戰後嬰兒潮這個世代，由於歷史的機遇，所擁有的資產（主要是房地產）多已大幅增值（這當然是指大都會區，不包括鄉間），靠著「年年提高健保費」來追求財務平衡基本上並不公平，因為是由低所得、低使用率的年輕人，在負擔高資產、高使用率的老年人。過去社會保險由年輕健康有收入的族群來支撐全民健保以的時代已經過去，必須要改弦易轍才能永續經營。
　　第三，全民健保又便宜，看病又方便，其實有兩大支柱：首先是醫師診療費低，護理人員平均年薪不到七十萬元（根據護理師公會的統計），又有全球少見的自由就醫，套一句名作家柏楊生前的一句名言：「有了全民健保之後，是歷史上第一次人民可以生病、敢生病、而且愛生什麼病就生什麼病！」這句充滿「柏老式幽默」的形容，一語道破全民健保受民眾歡迎的主因。我們應該可以同意，合理的醫師診察費，以每次看診十五至二十分鐘為標準，一千多元跑不掉，這大約是健保目前每次醫院門診費兩百多元的五倍以上，全國一年約三億多次的門診，每調高一百元，就是三百多億，調高一千元就是三千多億元，光這一項，健保費率就要漲五○％以上才能支應，以我們的社會氣氛，漲個幾趴就好像天快塌下來了，很難想像有任何執政者能夠真正「還給醫師公道」，尋求健保制度的永續發展。
　　除了醫師診察費健保給付長期偏低，病房費用更不合理。全世界住院病房費都比星級旅館高，只有台灣是例外；病房費過低，護理人力自然不足，必然造成血汗，只能要求家屬或外勞全陪，未來進入超高齡社會後，下一代人口比這一代更少，不可能都仰賴家屬，解決病房照護人力不足的問題也是當務之急。
　　由此可見，醫療體系的血汗情況已相當嚴重，全民健保給付病房費、護理費、醫師診察費合計起來，一般病房（指每房三床以上）在醫學中心都不到兩千元，難怪台灣醫院本業靠藥價差，業外靠美食街、停車場。台灣最大的長庚醫療體系，就算有全國最厲害的管理中心，也無法光靠本業永續經營下去，而是靠王永慶先生當年捐贈的股票所收的股利，宗教團體如慈濟、各地天主教、基督教開設
的醫院基本上都靠捐獻。
　　如果我們用國際標準來補足護理人力，以平均年薪百萬元（含加班及所有福利）計算，每增加一○％的薪資，就要幾百億元。根據統計，我國護理人力比，只達到國際標準的一半，如果要解決血汗護理的問題，保守估計要增加五○％以上的人力，這也是千億元級的問題。
　　顯而易見的是，健保財源不穩定，又要依賴低資產的受薪階級補貼高資產的退休族群，這樣的制度不可能籌措每年需要增加的幾千億，用來彌補過去二十年投資不足所造成的問題，非得靠其他創新的思維與作為，才有機會扭轉現況。
　　所以，我們現行的全民健保可以永續？當然不可能！這是政府絕對不敢告訴你的殘酷事實。
　　這些年來，在許多場合，我最常被問到的是「全民健保會不會倒」？我的答案是：「沒有一個政府敢讓全民健保倒，所以，健保只會逐漸衰敗，而這已經是現在進行式！」

小結：
1. 由於人口紅利的消失，倚賴健康的年輕人來支撐全民健保的黃金時期已成過去，這是現行健保的架構無法永續的原因，因為收入建立在由年輕人補貼老年人的基礎上。
2. 血汗醫護以及低價醫療是長期結構性的問題，需徹底改變，這個「投資」非幾千億的投入是辦不到的，這個「金額」令所有主政者卻步。
3. 沒有任何執政者敢讓健保倒，不幸的是，在現行健保體制下，台灣醫療體系的崩壞，已經是現代進行式！

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註1：數據告訴你台灣護理人員有多血汗。（《天下雜誌》2023.7.22 https://www.cw.com.tw/article/5077550）
註2：六月初這本書初稿才剛完成，病人在急診室等床的問題越來越嚴重，衛福部一開始就在狀況外，直到醫界紛紛站出來「說實話」，問題的嚴重性才像「剝洋蔥」般一層一層浮上檯面，最新的消息，許多護理人員，為國犧牲了三年青春之後，決定不玩了！（詳《公視新聞網》2023.6.21「護理人員半年逾一千七百人離職　全聯會直言：國安問題」https://news.pts.org.tw/article/642957）。

第三章　低價健保引發的醫療危機

　　長期投入不足且財源不穩定是現行健保制度無法永續的最大問題，但是健保長期偏低的醫療支出背後隱藏更大的危機。圖表3-1 簡單總結了目前健保制度在「運作面」的問題。
　　台灣的全民健保價格過低，直接的結果就是「醫師看診量大」，這個現象在各層級醫院以及一般診所都是如此，醫生花在每位病人的看診時間只有三到五分鐘，民眾似乎也習以為常了。
　　便宜又過度方便的制度，造成民眾在就醫時，頻繁看診、重複檢驗、過度拿藥的情況比比皆是，這是因為看病太便宜太方便，讓許多人不懂得珍惜醫療資源。所以只要每次討論健保問題，大部分人的反應是「太浪費」！
　　低價衍生的另一個問題，是所有醫院的住院部門都是虧損經營，必須靠門診以及各種檢驗檢查來補貼住院部門的成本。整體而言，大部分醫院本業必須靠藥價差來彌補虧損（詳見圖表3-2），本業不賺錢的只好靠業外的美食街、停車場收入來彌補虧損（詳見參考圖表3-3）。
　　根據前國立陽明大學衛生福利研究所黃文鴻教授的估算，台灣盈餘排行前二十大的醫院，其本業如果扣除藥價差，四分之三的醫院是虧本的。
　　這個數字相當驚人，究其根本原因就是健保住院給付過低，全世界只有台灣的病房費是低於旅館的（以醫學中心為例，每天病房費五百九十八元、護理費五百六十一元），導致護理人員低薪血汗；醫師的診察費也偏低（醫院二百八十六元、基層診所三百八十五元，但每日看診超過四十人次就開始打折，最低可以降到四十元），所以只好一診看幾十人、上百人，大醫院門診幾乎都是門庭若市。
　　醫院的財務困境很多人都不清楚，但由於政府不敢輕易調漲保費，使得這個結構性問題持續惡化，人力不足、病房不夠的現象始終存在，各大醫院急診室永遠有大排長龍等病房的現象。如果沒有大刀闊斧的改革，絕對不可能徹底改變現況。

小結：
1. 太便宜加上自由就醫，民眾習慣隨便就醫，浪費許多「小錢」，但同時耗掉太多醫療資源與人力。
2. 血汗醫護，需要幾千億元的投入才能徹底改變現狀。
3. 要讓醫院能正常經營，不靠藥價差、美食街就可以有合理利潤，也是幾千億元才有解。

建構可以永續經營的健保制度
楊啟航
台灣產業創生平台榮譽執行長

　　台灣民眾關切的重大公共議題，例如少子化及其帶來的學校退場；核電政策帶來的缺電危機；兩岸緊張關係帶來的和戰危機等，都像是一團團烏雲籠罩在台灣上空，讓人心情沉重。難得有健保制度這項一九九五年開始施行的公共政策，像是穿透烏雲的陽光，讓台灣人民感到自在、自傲，讓國際社會為之讚嘆、驚豔。健保專家張鴻仁卻在健保施行不到三十年的今天，直指健保制度已成為國王的新衣，經不起嚴格的檢視，也成為另一項國人必須嚴肅面對，政府必須及時提出應對方案的公共議題。
　　二○二○年，新冠疫情爆發之初，鴻仁兄出版了《2030健保大限》，時機並不理想，沒有造成廣泛迴響及重視，只獲得醫療體系的一些共鳴。三年後，疫情解封，加上總統大選開始熱身的今天，鴻仁兄出版續篇《政府不敢告訴你的健保危機》，時機拿捏之準，令人讚嘆；不計毀譽，與公部門直球對決的勇氣，令人側目。尤其三位台灣二○二四年總統大選候選人中，有兩位是醫生，更使這個人人稱道，卻又問題重重的議題，難以迴避，必將浮上檯面，受到檢視。
　　鴻仁兄在本書中，除了保持他一貫的寫作風格，敘事一氣呵成，說理深入淺出，充分展現他深厚的專業素養，到位的實務經驗。這次不同於以往的是，他義無反顧地選擇站在大眾認知及政府施政的對立面，不但直指目前健保制度的無法永續，而且勇於提出各項可行的因應方案。這本書已初具健保白皮書的內涵，應該足以引導討論走入正確方向，令人期待。
　　蘇軾在一千年前曾經這樣形容自己「難安緘默」的個性：「性不忍事，如食中有蠅，吐之乃已。」台灣目前的處境，需要一批像鴻仁兄這樣有抱負、有經驗、無私的知識人，針對各項公共政策提出獨到見解，一起討論，取代那些終日追逐八卦、言不及義的政客名嘴，還給台灣一個清靜理性的公共政策討論空間。
　　鴻仁兄給了一個極佳的示範。

「治未病之病」的罕病防治策略
陳莉茵
台灣罕見疾病基金會創辦人

　　端午連假中榮幸拜讀張董事長新作《政府不敢告訴你的健保危機》初稿；翻開目錄驚驚地感到精采可期，怕怕地邊讀邊畫重點，卻發現張董已經貼心的在每章論述中標有小結重點，「博大精深」的全民健保與醫藥衞生相關議題頓然親近「老百姓」的知識範圍。然而我這被喚「姊」的基因聖戰未死老兵，其實戚戚然五味雜陳的幾乎不能言語遑論下筆。
　　話說本書第一章「戳破健保神話」引用《健保法》第一條前則：為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療服務，制定本法。開宗明義地說明：開辦全民健保初衷乃為保障全民「健康」興家國大利，亦誠然是全民最重要的保命資源。然而對罕見疾病更具最大善意的則是前述《健保法》第一條之第二則：本保險為強制性社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法給與保險給付。如此，目前公告的二百二十四類罕見疾病、尤其九六％被商保拒保且無處可去的罕見遺傳疾病患者，終於得以納入健康及治療的社會保險的保障大傘。
　　但是為什麼健保開辦二十八年後，尤其自二代健保改革到最近六年間，罕病患者醫療可近性何以如此窘迫？從張董以台灣發展智慧醫療目標來分析，健保為「節約醫療費用」而限縮成本，抑或視之為「創造建康價值」的投資思維作抉擇，此中當有翻轉而啟示性探索。可惜張董指出：長期缺乏投資的台灣醫療體系，在多年節約營運政策下，如今每年至少缺四千億醫療資源。因此若以增進健康的指標來看，必然在亞洲鄰近同儕國家中吊車尾，而且造成血汗醫護，以及急重難罕呈現死於可以治療的疾病，進而導致「只想省錢，卻要了命」的難堪困境，並且悖離了開辦健保的初衷。
　　記得曾有健保委員問我：不幸死亡的罕病兒或患者可以省下多少錢？算是伶牙俐齒但痛失愛子的大姊我居然剎那間失語，然忍痛回答：罕病患者多半沒有傳統治療以致失命，所以應該沒省到太多健保資源。根據罕病基金會統計：截至二○二三年四月，罕病通報人數：二萬一百二十四人，死亡四千一百七十三人（占二○．五五％）。實話說，健保危機如得緩解，沒處可去的罕病患者治療才有空間及機會，無論額外公務預算、或商保補位、或藥品差額自費等等對終生病程且一輩子得用高價罕藥，人少選票少的罕病患者及家庭而言，無異是緣木求魚的假議題。對目前日夜煎熬苦等二十九種罕見新藥六千六百九十六位病患來說，也許只能默默悲唱：怨蒼天變了心……
　　所幸二○二三年六月十五日台灣健保藥品共同擬定委員會首納脊椎性肌萎症（SMA）基因治療，八月之後幸運的肌萎小病兒終於不必終身用藥而有了「治癒」機會。這項令人期待、鼓舞、且感動的創新罕病醫療給付，的確充分彰顯全民健保的社會保險本質及其尊重生命的價值。及時用藥大幅提升罕病病患生命品質外，同時增加病人及病家生產力，並且大幅減少社會福利與長照的社會成本及支出。況且單基因的遺傳罕病其研究及治療，其實掌握著諸多疾病的治療關鍵；加之，治療家族性遺傳疾病對各家族的健康、婚姻、生命傳承及社會發展有重大影響及意義；因此治療罕病，的確呼應張董新作中主張：不宜僅視之為醫療費用或成本，而是一種正確且必要的健康投資。此同時推動婦女孕前篩檢帶因者的罕病防治，則屬張董在本書提及效法上醫「治未病之病」的重要全民健康策略。
　　感謝張董事長邀我為新作寫序，得以一睹為快之餘，胸中萬般憂苦也得一吐為快。
　　期待擲地有聲的危機大作大賣；
　　期待大家關注大家的健保安危；
　　期待全民健保化危機為轉機；
　　迎來疫後全民健保新時代！

癌症病友的心酸需要穩健的健保
潘怡伶
台灣年輕病友協會創會理事長

　　首先想先感謝張鴻仁董事長寫了這本書，願意挺身而出讓社會大眾看到健保真實的樣貌。
　　我在二○一四年確診罹患乳癌，從此多了一個癌症患者的身分，生活開始有了天差地遠的改變，在經過一連串的癌症治療，這才發現，健保與我想像的不太相同，原來以為健保是患者的依靠，而沒想到過程中許多符合治療指引，醫師建議使用的藥物健保並沒有給付，其中也包含昂貴的標靶藥物，曾經有同為乳癌患者的病友告訴我，她希望自己的病況可以更嚴重，這樣就不用讓家人負擔百萬的自費標靶了。
　　這樣令人心酸的故事不是個案，在病友間常常發生，尤其在經濟能力並未穩定的年輕患者更為顯著，這也是為什麼台灣年輕病友協會從一開始的病友服務走向醫療倡議之路，在我們深入關心健保的議題之後，與許多學者專家談論，也參與相關會議，這才發現，原來我們看到的所謂嚴格把關，事實上背後真正的原因是在於如何降低健保財務衝擊，原來台灣的健保早就已經搖搖欲墜，我們看似人人稱羨的健保政策，實則走向無藥可用的窘境。
　　我們擔憂健保的處境，擔心未來的患者無藥可用，其實我們並非希望政府總是努力補貼健保的款項，而是想要可以與大家共同讓健保走向更穩健之路，我們知道這條路不好走，每每在協會舉辦的專家會議中，病友的殷殷期盼，醫師為無法用最好資源救治病人的憤慨，被法規與預算緊緊限制的健保署的無奈，但對於現狀的困難不失望與放棄，我們拿出對抗疾病的勇氣，繼續為病友爭取更多權益，很感謝張鴻仁董事長在健保改革的努力，期待我們一起攜手讓健保更好。

為台灣開創更優質的醫療照護體系
蔡麗娟
台灣癌症基金會副執行長

　　全民健保是台灣之光，也是政府引以為傲的醫療照護體制，但是隨著台灣即將在二○二五年步入超高齡社會，加上少子化及新醫療科技的快速研發，二十八年前實施的健保，當年的時空環境對比現今社會經濟的發展，已不可同日而語。健保能否繼續扮演台灣民眾健康與醫療的守護者，是許多人心中的隱憂。張董事長因曾擔任健保局總經理，對於健保制度瞭若指掌，且被喻為是台灣最懂健保的專家之一，繼《2030 健保大限》一書之後，再度藉著《政府不敢告訴你的健保危機》這本書，呼籲大家必須嚴肅看待健保已處於逐漸衰敗的危機中，亟需思考其核心問題並且找出解決之道。
　　台灣健保的自由就醫加上「俗擱大碗」，造就了民眾九成以上的滿意度，也讓執政者不認為健保有迫切改革的必要，而且將不調漲健保費，不增加民眾負擔，視為「德政」，健保改革變成了政治議題，但是健保面臨長期入不敷出的財務困境，以及能否永續，我相信絕大多數的民眾並不清楚。
　　由於作者對健保制度的深度瞭解，因此對整個制度的針貶涵蓋多元面向，包括低價保費可能引發的醫療危機、對健保省錢思維的挑戰、從血汗醫護人員的臨床壓力審視對醫療品質可能的影響、醫院經營者需倚賴非醫療收入維持營運、以及從GDP占比和醫療可近性和品質（HAQ）指標看投資健康的重要性等，全書以簡單易懂、深入淺出的敘述方式，佐以實證數據圖表，對健保做了全面性的檢視，讓健保面對的危機，攤在陽光下。除了指出問題，最重要的是要有解方，因此作者提出不同的政策選項圖，從新加坡制、差別訂價制、英國制、維持現制到落實《健保法》第四十三條，都有專章詳細的解說，非常具有建設性和啟發性。
　　台灣醫療保健支出的GDP占比明顯低於日、韓等國；這幾年不管在平均餘命，癌症存活率，可避免死亡率及新生兒死亡率，都已經落後日、韓和和新加坡，這是嚴重警訊；尤其像癌症這樣的重大傷病，因為新藥費用高昂，財務衝擊太大，以致等待納保的時間平均要七百八十七天，即便健保給付了，也是嚴格限縮給付條件，大概只有三成病友可以得到給付，「癌症新藥看得到卻用不到」，癌症家庭的自費用藥漸成常態，經濟能力比較好的家庭有能力和機會做比較好的治療選擇，實在違背健保成立時，所揭示的要讓民眾「不要因病而貧，因貧而無法
就醫」的初衷，但很遺憾地，健保對於重大傷病的保護力已明顯不足。
　　我相信不管是一般民眾或是關心健保體制的所有利害關係人以及政府部門，這本書都會帶來不同的省思，讓大家去正視健保面臨的危機和挑戰，當然全民健保的問題錯綜複雜，絕非一種政策可以完全解決，且需有短、中、長期的規畫和行動。作者透過這本書殷切地提醒大家，不能再沉浸於「全民健保，世界第一」的美名，必須要有危機意識，對症下藥，共同關心健保的問題，一起為台灣開創更優質的醫療照護體系，因為我們每個人都是潛在的病人！

面對健保危機　改革是全民責任
王正旭
長庚大學醫學院教授
癌症希望基金會董事長

　　張鴻仁老師又出書了，而且是擲地有聲的諍言，所呈現的是台灣民眾必須共同面對的健保問題和解方，本書的論述內容非常值得大家從各種層面來剖析與探索。
　　張老師是我在國立陽明大學公共衛生研究所研讀法律與政策博士學位的指導教授之一，張老師有紮實的學術基礎、開闊宏觀的視野和豐富的實務經驗，對醫療衛生體系的建構及健保制度的運作更有獨到的見解。非常感謝他對我個人的指導和協助外，對他願意將苦心鑽研的成果公諸國人，不計毀譽，打破他原先謹守不在其位不謀其政的原則，更是感佩。
　　健保危機絕對不是假議題，健保制度也不是無法改革，但是在華麗的民眾滿意度光環下，歷任執政黨政府官員無力於釜底抽薪解決問題，因為隱藏了太多不敢公開說明的祕密。
　　我非常擔心張老師被誤解了，認為他投入生物科技產業，所以危言聳聽誇大健保危機，藉提高投資健康之名，行謀利業界之實。但是多面向證據顯示，台灣現行的衛生醫療政策和健保模式對增進全體國民健康的成效，相較於歐美及臨近日本、韓國、新加坡等國家，已經嚴重落後了。為了打造台灣醫療健康照護體系的韌性，希望府院的領導階層能誠懇地告訴國人，目前的健保制度確實無法因應醫療費用劇烈變遷，我們需要進行更強而有力的改革。
　　不希望張老師以他在政府及醫藥衛生產業四十年經驗所精心統整的政策建議書，變成只是同溫層相互取暖的建言書，適逢總統及國會大選之際，非常期待各政黨總統參選人能在所提出的醫療政策白皮書，立法委員候選人在醫療照護的政見，明確回應現有健保制度缺失以及解決策略。更期待專家學者和對健保制度具有影響力的政府官員及健保會委員，能開誠布公，透過各個層面各種方式深入研討張老師在本書所羅列的處理方案。
　　身為第一線照護癌症病患的腫瘤科醫師，以及長期投入病友團體公益組織的社會服務者，我非常肯定全民健保制度施行以來對台灣罹患重大疾病民眾醫療照護的重大貢獻，這些都要感謝開創全民健保制度的前輩，以及歷任執行健保政策的政府官員。但是若持續迷醉於過往的榮耀成就，或是迷惑於現有的虛幻成果，就如張老師所言，我們就真的陷入「成功的受害者」的困境，因為感受不到可怕的危機，喪失了改革的動力，國家危矣！民眾殆矣！

期待全民健保的下一個三十年
連賢明
台灣健康經濟學會理事長

　　長期從事健保研究，我有幸認識不少健保署長。歷任署長中，有些從公務體系出身，有些是醫師或學者轉職，他們各自具有公共衛生、醫療管理或財經保險等不同領域的專業背景。但很少人像鴻仁兄一樣擁有特殊的跨域經歷：醫師出身，後來轉讀公衛，四十多歲即擔任中央健保局總經理和衛生署副署長，並在事業巔峰時轉進生技業界。平日繁忙的企業生活外，他還在大學兼職教書，樂於與學生分享產業和政府經驗，充分展現產官學三棲的領導風範。
　　然而，鴻仁兄不論身分如何，對待人一貫溫暖真誠。他經常與不同領域的學者和專家討論醫療問題，善於傾聽並認真思考，從不因自己的經驗或地位擺架子。兩年前，為了讓大家了解城鄉地區醫療不均的問題，他帶領一群健康經濟學會的老師們前往山區參訪，解說台灣偏鄉醫療狀況。他的用心與真誠，使他在各個政黨和社會階層中擁有許多朋友，而能跨界掌握對健保議題的第一手觀察。
　　鴻仁兄最令我敬佩的是他對健保事務的長期關懷。雖然他早已離開政府工作，但仍持續以「民間友人」的身分關注健保問題。他在臉書上經常對醫療政策進行針貶，三年把許多評論彙整出版《2030 健保大限》一書，希望讓國人了解，健保長年引以為傲的低成本和便利性，立基在醫護人員的辛勞和犧牲，超高民眾滿意度的健保卻在醫護間有完全相反的評價。更令人憂心的是，許多健保優勢都將隨醫護人力老化而逐漸褪色，健保的永續發展面臨嚴峻挑戰。
　　今年鴻仁兄出版的《政府不敢告訴你的健保危機》一書，以更多的國際數據與分析資料，指出台灣醫療保健支出長期偏低的危機。相關支出僅占國內生產總值（GDP）的六．五％左右，不僅落後於平均九—一○％的OECD 國家水平，也不及日本、韓國等鄰近國家的八—九％。而長期健康投資不足更危及醫療照護的品質，以糖尿病、心臟病等慢性病治療為例，台灣的表現落後於已開發國家的水
平；台灣民眾的平均壽命（通常被視為衡量醫療照護品質的重要指標），更從健保開辦前的領先於韓國，到現在落後於韓國兩年以上。
　　此外，健康投資不足也導致健保預算吃緊，限制了對先進醫療技術的支付。舉例而言，癌症藥物越來越難納入健保給付範圍，新藥平均要等待兩年才被納入，而納入後的支付條件也相當嚴格。這些因素使民眾的自負比例不斷上升，背離了健保當初要減少因疾病而陷入貧困或因貧困而無法就醫的初衷。
　　作為一名從事健保研究的學者，我深知揭開健保的真相是一項吃力不討好，更可能得罪人的工作。然而，台灣健保今天面臨的諸多問題，正是因為大家沉迷於健保「便宜又大碗」的假象而不願進行改革而產生。我期望鴻仁兄能堅持不懈地發聲，吸引更多專業人士站出來，讓社會能正視台灣健康投資不足的問題，而非在旁漠視醫療品質逐步下滑。只有這樣，健保才有下一個三十年可期待。

自序　迎接疫後新時代

　　二○二○年疫情之初，我寫了《2030 健保大限》這本書，當時的目的是希望能喚醒社會大眾好好思考全民健保的未來，也希望提醒大家，這個令全球稱羨、讓所有海外僑胞紛紛回台就醫的制度，恐怕就要破產了。不過，那本書並未達到自己預期的目標，至多只在醫藥衛生界激起了一些小漣漪。那年年底，阿中部長在如日中天的民氣支持之下調漲了保費，居然船過水無痕地輕易過關；但是接下來的兩年，行政院不敢真的依《全民健保法》第二十六條的精神，年年調漲保費，喪失了將健保的收支平衡機制常態化的寶貴時機。
　　蘇貞昌院長卸任之前，他的團隊在行政院相當高調地召開記者會，宣布今年不會調漲健保費，把這樣的訊息當成是政府的「德政」。新內閣的衛福部薛瑞元部長，也多次公開強調「不漲健保費」的決心，蔡政府更大方地拿出兩百多億元挹注健保安全準備，以防健保虧損、破產變成二○二四年總統大選的選戰議題。
　　Covid-19 三年抗戰下來，突顯出台灣長期以來整體醫療量能不足的問題，誠如陽明交通大學醫管所黃心苑所長所言，Covid-19 是檢驗醫療體系韌性（Resilience）的最好時機，全世界各國醫療衛生制度的優缺點，三年下來無所遁形。因此在解封之後，全世界都在探討醫療／公共衛生體系的韌性。
　　但是，幸或不幸，台灣的全民健保已經成為成功的受害者（Victim of its own success），每次我在臉書上呼籲，我國全民健保已經落後鄰近的日、韓，需要大力／大幅度改革，就會有人來「踢館」，問說為什麼海外僑民和台商都爭相回台看病？
　　或許，「全民健保，世界第一」這句話在十幾年前是事實，但是在健保實施快屆滿三十年的此刻，似乎已經與事實漸行漸遠，這句話越來越像是政府的「大內宣」。第一個提出這個警訊的人，就是中央健保局第一任總經理葉金川先生，他在我二○二○年六月新書發表會中，一針見血地指出「全民健保最美好的時代已成追憶」！
　　在疫情期間，我持續隨著疫情的變化觀察醫療體系的應變能力，但內心更關注的其實是台灣整個醫療體系的韌性。果然，指揮中心還沒解編，醫院護理人員不足的問題已經在醫界群組間廣傳，與民眾最直接相關的是在急診處等病床，台大、榮總、長庚等醫學中心急診病床排到走廊早已上不了新聞，但是只要跟醫院院長聚餐的場合，不可能沒有來要病床的電話。
　　二○二二年夏，疫情還在高峰之時，代表癌症病友團體的癌症希望基金會，發表了一份調查報告，指出癌症病人自費比率高達八一％，其中兩成的金額更是「破百萬」。
　　幾個月後，專業媒體《報導者》以「曾是聯合國認證的罕病人權大國，為何台灣患者淪落健保邊緣？」為題，分析罕病患者的困境。二○二三年一月，一則「罕病童赴大陸就醫」的新聞，更震驚醫藥衛生界。不過，這些新聞跟我的臉書一樣，頂多成為醫藥界茶餘飯後的閒談，從來不是台灣政治人物或媒體關切的重要公共議題。
　　個人離開公職、進入生技產業界已經十八年，這些年來，不論新創或成熟型企業所面對的挑戰，十之八九跟全民健保制度有關。許多新創公司辛苦創業，也開發出不錯的技術，並經醫學中心菁英團隊的臨床驗證，以及TFDA（食品藥物管理署）的核准，不過產品一到健保署就卡關了。
　　最近缺藥的問題，雖然有供應鏈的結構性問題，但是全民健保年年砍藥價，砍到有些藥品單價只剩幾毛錢，以致藥廠沒有意願生產，健保當然要負起最大責任。最近缺貨的軟便劑氧化鎂，每千顆才一百六十元就是最好的例子。
　　當年在名作家柏楊先生領導下，在綠島建立人權紀念碑的一群好友之一——黃日燦律師，在二○一九年底成立了「台灣產業創生平台」，希望引領台灣成熟企業透過「前瞻未來」以邁向「後天」。我有幸獲邀參與了這個平台，也因此有許多機會與許多台灣成功產業的先進互動，發現民間可以做到許多政府做不到的事。
　　十八年前我離開公職之後，謹守「不在其位，不謀其政」的原則，在Covid-19 疫情之前，除了產業相關議題外，對官方醫藥、衛生政策一概不評論。但是這幾年來，眼看健保政策千瘡百孔，有些是診斷錯誤，有些是下錯處方給錯藥，有些是頭痛醫頭，但久了之後變痼疾，再不對症下藥恐怕變絕症。
　　過去我曾任公職、現為生技產業界一分子，經常與醫藥界好友交流討論，大家對此現況無不憂心忡忡。醫藥衛生與全民健保的議題相當「博大精深」，一般民眾很難理解，連企業界菁英也難窺其全貌。這陣子我只要看到相關議題就會忍不住在臉書上分享一些觀念看法。本來想再寫一本書，題目類似「全民健保十大迷思」。前一陣子和黃日燦律師一起走春，兩個人聊了聊，就難免觸及產業的困境，他當頭棒喝說：「你應該多做點事！」我在清明連假前閉門苦思，很神奇的，多年來找不出解方的複雜問題，居然一夕之間「頓悟」！短短一個多月的時間寫出這本書，我私下以為，這本集結我四十年來在政府及醫藥衛生產業的經驗所統整成的政策建議書，希望能「拋磚引玉」，吸引大家一起思考台灣醫藥衛生體系的未來。
　　這本書，希望能喚醒社會大眾的危機意識，如此才能引起政府的重視，也才有希望進一步改造曾經名揚四海而如今已經逐漸敗壞的全民健保，協助社會大眾和醫藥衛生界一同走過Covid-19 大疫，為台灣開創未來嶄新美好的新醫療體系，以增進全民健康！

鴻仁寫於二○二三年六月

建構可以永續經營的健保制度　　　楊啟航
「治未病之病」的罕病防治策略　　陳莉茵
癌症病友的心酸需要穩健的健保　　潘怡伶
為台灣開創更優質的醫療照護體系　蔡麗娟
面對健保危機　改革是全民責任　　王正旭
期待全民健保的下一個三十年　　　連賢明

自序　迎接疫後新時代

第一部　表相與真相
　　第一章　戳破健保神話
　　第二章　什麼？全民健保撐不下去了！
　　第三章　低價健保引發的醫療危機

第二部　誰偷走我們的乳酪
　　第四章　全民健保被政府掐死了
　　第五章　都是別人看病太浪費
　　第六章　只想省錢，卻要了命
　　第七章　生技產業的困境，也是病人的困境

第三部　顛覆您的大腦
　　第八章　吸菸可以救健保？你沒搞錯
　　第九章　有錢了，健康當然更重要
　　第十章　係金ㄟ？看病也會貢獻GDP！

第四部　全民健保有救嗎？
　　第十一章　健保快倒了，怎麼辦？
　　第十二章　劫富濟貧的真正高手 — 新加坡
　　第十三章　頭等艙、商務艙和經濟艙，都可以到目的地
　　第十四章　帕雷多的境界
　　第十五章　健保還有救嗎？
　　第十六章　結語

　　致謝

　　附錄（一）全民健保的智庫
　　附錄（二）全民健保的藥品給付

政府不敢告訴你的健保危機

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