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導言：公共衛生學徒的兩道倫理難題
Introduction: The Two Ethical Dilemmas of Students of Public Health
我們每個人都帶著不同的理由和機緣進入公共衛生領域，從入門的求學階段汲取知識，乃至於碩博士階段的主題研究，畢業之後，再帶著這些訓練進入（或回到）職場加以實作、應用。算一算，從大學進入公衛系開始，我做公共衛生學徒竟已十餘年，從學士、碩士、到現在讀完博士，在整個學習的過程中我時常被一種說不上來的困惑所籠罩。如今在這學術荒原四顧茫茫無所依，是時候來清算一下，釐清這個困惑的根源究竟是什麼。就從我們學科的名稱開始吧。
公共邊界與公共之用
公共衛生（public health）本身預設了一個很詭譎的概念在它的名字和實踐之中—「公共」（public）。這個學科教導我們要透過集體、組織的努力，提升「群體」（population）的健康、預防群體的疾病發生（Winslow, 1920）。在這裡，群體和公共好像是相同意義的通用詞，但這種混用無助我們採取行動，我們要提升群體健康，一定不是隨便的群體，而是「某個」群體，必須加以辨識。如此，群體有了政治意義，也就是我們習慣稱之為公共的東西，但公衛學科很少教導我們，什麼是公共？怎麼辨識這個公共？
據說公共這個概念在儒教為主的漢人傳統社會幾乎不存在，差序格局告訴我們（費孝通，1948），面向內是私、面向外是公，可你站在哪面向內向外卻都可以，「公─私」的分界永遠是相對的。如此說來，公衛的「公」是指西方、現代意義的公，應該是沒有什麼好爭論的吧。那麼，現代意義的公又是什麼？它至少需要是某種人與人之間的穩定群體鍵結，一般狀況下，它指的是主權國家之中公民與公民之間的關係；在部分狀況下，它還包含主權國家之中公民與非公民之間的關係；在最高層次的狀況下，它可能是指不分國家、所有人類基於相同物種而存在的普遍關係。
所以作為一個公衛學徒，你首先得去辨識出你想要投身努力的「公共」以及其「邊界」位在何處，要是沒有的話，你的工作會喪失基本存在意義。問題是，一個大學生、一個研究生、一個上班族，為什麼會去、想去辨識出他心中的那個公共呢？你為什麼會想要努力讓某個遙遠外國的一些人得到疫苗呢？想要付錢透過健保幫別人付醫藥費呢？天災、人禍、大疫降臨之時，我們為什要派出包機接一些人（而不包括另一些人）回到我們身邊呢？難道是唸這學科的學生們，天生都特別具有現代公共意識？又或是天生特別關注、同理他人的福祉？若我們假設台灣的大學入學學生的公共意識和良善心、同理心在各科系都是常態分布，那麼，有很大一部分的同學其天生特質並不符合公衛學科的要求（當然，這很有可能是個錯誤的假設，我們可以合理猜測選讀公衛相關科系的同學具有某種與同儕不同的特質）。但沒有關係，四年大學或兩年碩士的公衛訓練，就算無法讓你有能力辨識出心中的公共，至少也應能夠讓你產生群體層次的思考。
接著，因為公衛是一個應用學科，或是說，一種應用科學（applied science，但很弔詭的是，在很多的公衛定義之中，皆包含了不科學的藝術成分），作為一個公衛學徒，你得時時接受那把「有什麼用尺」的檢核。它會問你，你做這件事情、採取那個行動，對於促進群體健康、預防群體疾病有什麼用嗎？在這個學科之中，你很難找到純粹追求知識或發現的樂趣，爾後的專業生涯會不斷被這個質問綑綁。一方面，這個問題很符合台灣整體教育和社會價值的氣質，「有什麼用」常是社會評判個人、家長質問子女的問題，理直氣壯，但在這當中，「用」通常指的是某種個人層次的成功，例如賺到錢、賺到穩定的生活、賺到權力、賺到名譽、賺到眾人的欽羨；另方面，在公衛當中，這個「用」卻必須轉換為群體健康的提升。於是你的思考和行動目的會產生分裂，除非你能夠將自己私人的「用」與群體公共的「用」巧妙地結合在一起，否則你身為公衛學徒必須與整個社會對抗。我個人認為，不論前者或後者，都需要很高的心智鍛鍊，然而，這似乎不是目前的公衛教育所能提供者。
以上都只是我對於這個學科的主觀、偏頗理解，其實想想，公衛學科或許只是現代國家培養維持社會穩定所必需的衛生官僚和技術員的工具，用來擺平過度貧病交加所造成的社會騷亂，並確保足量健康有技能的勞動力提供以維持資本經濟運作之類。我身為一個公衛學徒沒必要、也沒資格提問任何關於公共怎麼界定的問題。我學好我的生物統計、流行病學、健康經濟評估技術，我學好我的採樣和實驗技術，依照案主的需求去完成工作就好。運氣好一點，我甚至還變成一門擁有證照保障權力的專業，過上一種理想中高貴、尊嚴的生活（本書撰寫過程中，台灣通過《公共衛生師法》，詳見本書第八章討論）。你看，這麼一來，我的用、與學科要求的用，就結合在一起了。
但要這樣想，我做不到。我受了這個學科的華麗文字和美好承諾的誘惑，竟然去追求那種抽象的、沒有用的「用」，竟膽敢去思考公共如何辨識。我必須與自己私人的用決裂，我甚至也必須與學科的群體的用決裂，這就是身為一個公共衛生學徒無可迴避的第一個難題。
健康作為一種優先價值
即使我們因為種種原因很幸運地解決了第一道難題，接踵而來的是學科名稱的第二個部分—「健康」（health）。如果你問我的話，我會說，我們公衛人過分地追求某種抽象單一的健康至上價值，但這種追求最終會把公衛學科帶往虛無的深淵（而深淵也在凝視著你，尼采說）。這或許是我們學科不得不然的選項，畢竟都來讀公共衛生了，不追求健康不然要幹嘛？但健康究竟是什麼？世界衛生組織（World Health Organization, WHO）定義說，「健康係指生理、心理與社會之完全美好狀態，而不僅是沒有疾病或羸弱」（Health is a state of complete physical, mental and social wellbeing and not merely the absence of disease or infirmity），這句話大概是公衛領域的至聖寶訓了。總之，我們在懵懵懂懂之中，大概知道要朝著這個方向前進，一方面使用這定義作為理解世界的方式，研究提問的基石，但另方面大家也都知道不可能達成也無法操作，所以就將就著使用各種對自己方便（所謂的可行性）的定義來研究、辦事。這些都無可厚非。
但說到底，這個世紀重要的公衛議題是什麼？新興傳染病（如COVID-19不用說），HIV/AIDS（竟然也變不太新了），慢性病時代的健康促進和疾病預防，老掉牙的環境、食品衛生（只是老而已，沒有說比較不重要或是已經有完美的解方），醫療保健資源分配、可近性，現在可能再多個高齡社會所需的長照（這裡先暫時擱置衛生、社福領域之爭），總之，這些都是實務中亟待處理的公衛議題，大致符合於世界衛生組織健康定義。
除了「健康」這個明顯的價值判斷以外，公衛人又很愛講另外一句話，所謂尋找「上游成因」（upstream causes）（Meyer & Schwartz, 2000） 的上游思考。一個也是說到爛的故事大致是這樣子的：有閒人甲，某日在河邊看到有人溺水，他很神勇地把人救上岸，過不久又看到溺水者漂下來，他又再把人家救上岸，結果後面怎麼一直看到有人漂下來，忙死了救不完，這時上游思考就教導我們，喔∼原來是要到上游去看看，是不是有橋斷了讓不長眼的人一直掉到河裡，還是有大惡人逼不肯交保護費的人跳河。而我們公衛人呢，就是要去處理這個上游的原因。
這個解決問題的思考方法，在某個時候會跟長久以來我們所擁護的健康價值產生衝突。例如，從衛生科學技術上而言，我們可能都已經知道，環境汙染物要怎麼處理，製程中的材料可以如何替換以降低作業員傷害或減少排放，如何阻絕HIV/AIDS傳染，造成肥胖或三高的生活型態或社會環境是什麼，影響醫療品質的關鍵因素有哪些等等。但接下來呢？我們用科學方法測量到了大惡人在逼人跳河的事實，還建立了「大惡人─跳河」的因果關係，下一步，我們不是理應跟大惡人來場激烈的決鬥嗎？
有兩種質疑的聲音讓我們卻步。第一種，大惡人說（或有人幫大惡人說），「閣下您誤會了，其實我不是大惡人。您知道嗎？那些人真是壞透了，他們生活不檢點、敗壞世道、散布疾病和不健康的生活習慣，讓人不知道怎麼教小孩，我這是在為民除害，我和您為了相同理念而戰！」這種情境中，或許有個簡單的解法，我們可以謹守世界衛生組織健康定義，破除大惡人及其夥伴的虛假言論，也就是強化理論武裝，用更多更完善的健康定義與大惡人對戰。這可能算是容易的回應方法。
第二種，大惡人反問你（或有人幫大惡人問），「咦？請問閣下不是專門關心民眾的健康嗎？我做的盡是惡事，我是純粹的惡的代表，我徹底宰制這些人的命運，我歧視他們、不把他們當人看，我獨佔所有生產工具、榨取他們的剩餘價值（再逼他們跳河），但我可不是在剝奪他們的健康喔！邪惡屬於我本體內部事務，你的惡不是我的惡，我們覺得這種惡是很美的，我們覺得這種惡是通往繁榮、發大財的必經之路，容不得你們公衛人來指手畫腳！」
這第二種情境，就是公衛學徒的第二道難題—追求健康至上價值的虛無深淵。對於大惡人的反問我們很難破除，因為，其一，就算健康的定義再廣，理論武裝再完善，也涵蓋不下所有的惡，但偏偏有許多的惡，顯然是造成今日公衛問題無法解決的原因，不然就是比公衛議題還重要得多的問題；其二，就算我們可以把健康定義在理論層次完善到無懈可擊，涵蓋世間所有的惡，公衛人也還沒有能力或技術去分析、處理這廣大範圍的問題，去「解決」大惡人這個成因。更遑論我們之中有很多也並不贊同這種完善擴張的路線，一個理由是那本來就不是我們該碰的「非健康議題」；另個理由是這是過度將健康價值放置於其他價值之上的公衛霸權主張，有將社會問題過度「公共衛生化」（public healthification）的危險（Meyer & Schwartz, 2000）。
或許，我們可以不管這些爭論硬拚到底，繼續在健康價值最高論的共識基礎上，擴大我們的守備範圍，勉力加強我們的理論和技術武裝，對其他領域進行「公衛／健康干預」，詳加檢視，「大惡人，你這個歧視、你這個宰制、你這個獨佔不行喔，就長期而言，這些都會影響人們的健康」。於是，為了大家的健康好，公衛的正義之師再度高舉戰旗，衝鋒陷陣。「欸等一下，你這想法簡直比大惡人還要壓迫、還要宰制耶！健康就一定最棒嗎？沒有比較更重要、更值得人們去追求的價值嗎？像是自由啊、其他形式的正義啊、民主啊、文化啊、受過傷後才懂得的喜樂啊、人權啊等等？」這位施主問得真的非常好，我也回答不出來。但，難道我們就要這樣放棄健康價值最高論嗎？有人擔心如此這個學科會喪失核心精神，就此土崩瓦解（公衛學徒最怕聽到的一句話：那你跟XX專業有什麼不同？你有比他厲害嗎？我們通常乾笑說有啊我們有上游思考）。
應對這份虛無，我們有什麼回應的方法選項？
法1：「啊喲，一般人吃頭路哪有在管這麼多的？畢業之後就隨人顧性命了啊，只有沒出過社會的X頭學者和學生才會去想這些有的沒的。」完全合理，這是最合理的回應方法。
法2：「忙死了，光手上業務一堆，狂加班公文還是積得跟山一樣高，個案都追蹤不完。所以先不用擔心那麼多啦，反正現在我們的小範圍裡面就忙不完了，不如先擔心怎麼弄到更多人力跟資源來好好做好現在的事。」完全合理，跟前一個回應的合理度不相上下，而且我私心有更多的敬佩。
法3：「誰跟你是我們，真正的公衛人從不思考這些鬼東西的，本來無一物，何處惹塵埃。」我會好奇閣下的公衛範圍劃在哪裡？劃定的準則方法是否比較不專斷恣意，因而能夠脫離這份虛無？
法4：「就，繼續和深淵對望⋯⋯」也行，反正長期而言我們都死了（如同睿智的凱因斯語）。
法5：「就地解散！」大家可以回家啦。
「公共及其邊界的倫理意義不明」與「健康優先價值的無所不包的虛無」，我發現這兩道難題深深困惑著好奇心過剩的公衛學徒，這兩個問題都是「規範性的」（normative）問題。
2024專利防護中