無效的醫療—拆穿用藥與手術的迷思

得獎紀錄：作者前一本書《發明疾病的人》登上德國暢銷排行榜40週，榮獲2004年聯合報讀書人非文學類年度好書《無效的醫療》也曾登上德國暢銷排行榜非文學書前十名特別收錄 / 編輯的話：《發明疾病的人》作者最新力作打破手術迷思、提升就醫品質的第一本書德國排行榜非文學前十名暢銷書

【大標】1 醫界的黑暗面
【中標】不少醫療措施根本是無效的

馬斯（Dierk Maass）醫師正在進行雷射手術，他以雷射槍在搏動的心臟上燒灼出二十到三十個小洞，一縷縷白煙不斷從病患的胸腔冒出來。為了使患部封口，馬斯醫師直接用指尖按住洞穿部位。這些雷射燒灼洞的用意，就是要讓心臟這個幫浦器官內部的遠端血管得以再生，從而使缺血缺氧的心肌得到新鮮氧氣的供應。

馬斯是瑞士克勞茨林根的心臟外科醫學中心的首席醫師，他在十年前宣稱：該手術的成功是「顯而易見的」，在接受雷射手術的病患當中，有九成於術後「完全不再有症狀，或至少有顯著的改善」【1】。當時馬斯被公認為該項別開生面的手術之先趨，在巴黎的醫學研討會當中，這位來自西爾德斯海姆的心臟外科醫師受到全體與會者的起立鼓掌致敬。

於是乎，千百位病患燃起了新希望，業界也因此大為振奮。這項所謂的雷射洞穿心肌血管新生術（TMLR，譯注：在國內一般稱為TMR），就像暴風般席捲了德國醫師的心。在馬爾堡、呂北克、漢堡、福爾克林根、柏林和弗賴堡等地，都購置了這種每套約一百二十萬馬克的雷射醫療設備，醫師和教授們都興致勃勃地在病患的心肌上進行燒灼。只有當此設備的供應商供貨吃緊時，才能稍稍為它的流行帶來一時的阻力。

後來，在英國的專業期刊《刺胳針》中，出現了一篇關於這種會冒煙的心臟雷射治療法的報告。在該項英國人的臨床研究計畫當中，有一百八十八位接受測試的心血管患者分成了兩組，一組接受TMR和傳統藥物治療，另一組則只接受藥物治療。兩組分別接受為期十二個月的定期追蹤：在接受雷射洞穿手術的試驗組中，不管是在負荷心電圖或是跑步機運動試驗中，都看不出雷射洞穿的效果。

更有甚者，還出現了嚴重的副作用：有百分之五的病患不是在雷射燒灼時不治死亡，就是在術後隨即一命嗚呼。接受雷射手術的病患在第一年中，有百分之八十九的存活率。而控制組病患的病情就頗有改善：在第一年裡就有百分之九十六的存活率。這項於一九九九年發表的研究結果表示：「TMR治療法之使用，是不應予以贊同的。【2】」

此外，雷射手術的術後追蹤結果也顯示，手術並未促使新生血管形成，也就是說，該項手術的效果只存在於醫師的想像中。如今這種TMR設備為許多德國醫院帶來了醫療廢棄物的問題，波鴻的貝克曼斯海醫院心臟胸腔外科主任拉齊克維齊（Axel Laczkovics）如此描述：「這套昂貴的設備現在只能擺在醫院的地下室，因為根本棄置不易，也早已停用很久了。」不過在若干手術室當中，還是一如既往使用在不知情的心血管病患身上。克勞茨林根的心臟外科醫學中心也還是繼續提供TMR的醫療服務；在這裡，TMR還是以「新希望」的姿態販售給若干健保不給付的個別病患【3】。

不必要的醫療行為乃是醫界的黑暗面。病患通常只能委身於現代醫學的這種照護，他們將希望寄託在白色的醫袍、五顏六色的藥錠藥丸以及亮晃晃的醫療設備上頭。不過，他們這份信賴得到了怎樣的回報呢？根據世界知名的《新英格蘭醫學期刊》報導，有兩成到四成的病患接受了對他們並沒有效果或無明顯效果的醫療程序【4】。


這無關乎無謂的疼痛，無關乎截錯肢，也無關乎留在腹腔中的小鉗子等等醫療疏失。這牽涉到的可是事先就明知其無益乃至有害的醫療措施。它是醫療體制的詐欺。

你是否偶爾也會苦於膝蓋的疼痛呢？膝蓋退化性關節炎乃是大眾之痛，所以每年有數十萬位德國公民接受了這類手術治療：關節內的雜質要做清創，亦即將脫落的細碎軟骨移除。「我是醫師也是病患，」這是美國整型外科醫學會首席學者堤普頓（William Tipton）的現身說法：「我的膝蓋出現凹陷，可是我才不做關節鏡視，我很清楚這是沒有用的。【5】」

在醫學能夠提供給我們的各種益處當中，還是有太多的診療是謊言和假象。箇中的歷史不妨在此加以講述，並且著重在就醫學而言完全不必要的醫師診斷、藥物劑量和外科手術等等。其根源則可說來自於缺失、謬論，乃至金錢利益。

早在好幾年前，《德國醫訊》就以「我國健康體系的全面市場化」為題做出警告，認為醫師本身已經發展成「醫療技師，甚或業者和商人」【6】。他們的行為受到幾近病態的執念所驅使，認為病人都可以像破車一樣徹底修復。海德堡大學整型外科學教授希爾頓渥夫（Marcus Schiltenwolf）教授說：「這個體系是以技術和器材為本位，但人本身卻不該以技術或器材為基準的。」

在這個動輒數十億金額的修復產業當中，有許多行為證實是蹩腳的法術。若干研究結果（其中包含了美國科技評估部門）發現到：在一般的醫療手段當中，只有兩成具有安全的效果【7】。在數一數二的醫學期刊《刺胳針》也可以讀到：「從表面上看來，臨床醫學有一些事務是為人所知的，但也有若干事務是我們只知其然（卻不知其所以然），還有若干事務是我們根本一無所知。【8】」

大多數診療的施行其實都只是因為醫師們願意「相信」診療有效。

無謂程序的傳統據點，似乎就在外科學。根據《德國醫訊》裡的海德堡大學醫院外科醫師的報導，在肌肉和骨骼上的切和鋸並沒有很充分的學理依據：「目前在外科學的研究議題當中，只有不到百分之十五具有隨機分派控制研究【＊】的數據。【9】」換句話說，截至目前為止，有七分之六的手術方法還缺乏可靠的數據，不管該數據是否對手術的參考性不大而可以忽略。

【＊】為了讓兩種方法或藥物可以在學理上做比較，就要讓病患以隨機的方式分配到若干對照組當中（「隨機分派」）。這麼一來，就可以阻止對實驗結果有意或不經意的操縱。

不消說，所謂欠缺證明，並不意味著許多未經檢驗的方法就是多餘而一概不應存在。不過這還是有助於我們了解到，在醫學的標準程序當中，竟然可以找到這麼多缺乏效益的程序。


你的耳朵有沒有出現過蜂鳴聲呢？在德國，每年大約有一萬七千到二十五萬人發現聽力減退。其中有成千上萬位患者得到了葡聚醣溶液、糖皮質激素、麻醉劑、銀杏萃取物，以及若干透過血液循環清洗的藥劑等等。

患者每次都要為靜脈點滴枯等好幾個鐘頭，點滴注射要做十次左右才能完成。不過這種乍看之下精心設計的注射療程，卻是一種醫療花招。其中的實際效益可以從此療程與其他療法和偽藥的比較研究當中得知：療程中沒有任何一種物質的效果經得起測試，更不要說加以證實了【10】。

情況正好相反：西德烏珀塔爾的內科醫師郭柏林（Johannes K[o‥]bberling）提出警告，這種注射療程是可能危害到生命的。舉例而言，萬一細菌藉由注射管侵入人體（這是確實發生過的事），就會引發致命的血毒症。不過幸好這樣的療程還是有許多良好的結果，只是原因很簡單：有七成到九成的聽力減退病例，其症狀是會自行減輕的。

所以，無怪乎醫師們偏好由他人代勞、利用藥物和化學藥劑來清洗患者的身體部位，並以「合乎傳統的良好經驗」作為理由。德國耳鼻喉科醫師協會所建議採行的注射療程，每年可以為會員和其他醫師帶來大約五億歐元的大進帳，而且合理化為「直覺判斷」以及「個人經驗」【11】。

就醫療院所來說，為罹患乳癌的婦女切除其腋窩中的淋巴結，乃是標準的手術程序。這種看似立意良好的「根療」，據說可以遏止腫瘤的增生。然而研究結果顯示，這種手術並沒有提高存活率。而且許多開刀醫師心知肚明，這類手術會讓婦女身上產生疤痕，手術過程明顯地也有更多折磨。

通常女病患的手臂在術後就不再能活動自如了。慕尼黑大學附設葛羅斯哈登醫院臨床醫學醫師恩格兒（Jutta Engel）指出，術後的生活品質不但沒有得到改善，還會更加惡化。她先前曾為病患切除腋窩淋巴結，如今則主張要嚴格地檢驗這種多餘的程序【12】。

現代的醫學採行了一條頗為弔詭的路數。儘管醫學是如許發達，但民眾並沒有因此更健康。醫學是不是已經撈過界，開始矯枉過正了呢？若干有識之士認同這個說法，並提出了具體的判斷方式：相較於全球各國而言，德國為了這種醫學—產業複合體，投注了絕大部分的金錢；但是德國人並沒有比其他工業國家的人來得健康，而是屈居水準以下。

這方面的支出第一大國美國在繞道手術項目的費用支出是加拿大的七倍，平均每人的健康照護支出比加拿大多出百分之七十五。美國人的平均壽命比加拿大人來得短，但美國醫師的收入卻是其加拿大同業的將近兩倍【13】。

如果人們以為決定患者苦樂的依據是純醫學性的，那實在稍嫌天真。手術的施行與否，主要取決於病患的居住地區。以耳鼻喉科職業醫師與地區人口數的比例而言，瑞士的巴塞爾比格勞賓登大上三倍。其結果是，截至目前為止，巴塞爾有四成的成人切除了扁桃腺，但格勞賓登只有兩成五。

另外，失去子宮的瑞士婦女竟是法國婦女的兩倍——箇中原因醫學界還不甚明瞭【14】。在侵入性的心臟醫學方面，德國可是遙遙領先：就人口比例而言，德國人所做的心導管檢查次數是最頻繁的。


除了居住地區之外，診治醫師的個人偏好也助長了這種醫療的隨機性。苦於某一特定症狀的病患如果向不同科別的醫師求診，他們為他證實出的病症會全然不同，並開列不同的處方：這個現象就是所謂的「你找什麼樣的人，就得什麼樣的結果」。

西雅圖的華盛頓大學教授狄歐（Richard Deyo）帶領了一個團隊，利用背痛的例子探討這個現象：研究人員給醫師們提供了明確且標準化的病徵，以得知他們到底會如何處理這些病例。如果是風濕病學家，其著手進行特定檢驗的機會比一般醫師大上兩倍，因為他們會先推測為關節疼痛。神經外科醫師讓背部照既定程序拍X光片的機會也是一般醫師的兩倍，因為他們會推測為椎間盤出了問題。

而神經科醫師所愛用的肌電描記法（也就是透過肌肉的放電活動來檢測出不健全的神經或肌肉）的機會，則是一般醫師的三倍。狄歐醫師總結道：「萬一病患感到不解，那麼他們還會發現，他們並非唯一的個案。【15】」

只要有難解的悶葫蘆，就有易生疏失的診療。其中像是闌尾炎病患的不幸遭遇，他們向醫師主訴肚子痛、腸絞痛，以及其他的典型疼痛。他們通常被診斷為身體組織器官健全，然而詭異的是，實情往往並非如此。

這些病患後來失去盲腸和子宮的機會是一般民眾的兩倍，失去膽囊則是一般的三倍。就連椎間盤也會遭到切除；這使得脊椎手術的頻率提高了五成。一般人的闌尾並不需要開刀，所以切除手術的說法其實是找不到立足點的【16】。

美國明尼蘇達州羅徹斯特市的梅約醫學中心的泰利（Nicholas Talley）醫師便認為，在沒有充分根據之下就切除闌尾炎病患的膽囊，是會造成重大傷害的：在美國，大約有兩千九百萬人（二○○三年美國人口的一成）出現了闌尾炎的典型症狀，如腹痛、腹瀉與便祕等等。

其中有三成的患者（九百六十萬人）求助於醫師，當中又有百分之八的人或遲或早地割除了膽囊，也就是產生了七十六萬八千件不必要的切除；如果將這個數字與膽囊切除手術的存活率統計合而觀之，其中的致命性就呼之欲出了：有七百七十位患者在手術期間或是術後隨即死亡；此外還有三萬八千人因為處置失當而受到損害。所以泰利醫師主張，有必要採取措施來制止這種不必要的手術，「以維護公眾身體的健全」【17】。

因為體制而遭到誤診的還不只是那些闌尾炎患者。舊金山加州大學的蕭正納（Kaveh Shojania）醫師團隊累積了四十年的屍體解剖經驗（一九五九至一九九九年）。在他們剖驗的所有病例中，就有四分之一屬於誤診。而這些死亡案例中又有百分之九的個案屬於部分或直接的施治不當【18】。

這種醫界人士的摸索現象，醫師們稱為「奧狄賽症候群」（譯注：奧狄賽為古希臘神話中長年在外流浪、試圖返鄉的英雄人物）。在這座醫學迷宮中的最大危害，就是醫療過剩。哈佛大學的外科教授兼衛生專家黎亞培（Lucian Leape）是將外科手術的過剩程度勾勒出來的先驅之一。

手術過剩的數字隨著手術種類和醫療科目而有所不同。在若干領域，有百分之八的手術是不必要的，但在某些領域的手術干預，據說則有百分之八十六無法從醫學的角度自圓其說。外科主治醫師是有可能造成醫療傷害和死亡案例的【19】。


自從黎亞培的指陳以來已經過了好幾年，但這類問題據說還是沒有得到解決，這是西德維騰/赫得克大學衛生政策與健康管理講座奎克（Christian K[o‥]ck）先生的說法。「隨著領域的不同，有百分之十五到五十的手術是不必要的。」廣泛的社會群眾受到具有無謂的手術和程序之醫療體制的困擾，這種說法可見於二○○一年呼籲醫療院所一致行動的鑑定報告書【20】。

其中的要點是，該體制已然受到「結構性供過於求」的支配。例如專業人士們認為，以腰痛（尾骨痛）這種大眾疾病而言，就「包含了X光片診斷以及侵入性手術的明顯供給過剩」。同樣的，心導管檢查、X光照射、乳房切除術以及乳癌患者的高劑量化療，在德國都已經是太過頻繁了。

【中標】體制的缺失
如果醫師在進行包皮手術時卻割掉了睪丸（在奧地利發生過），或是替車禍傷患輸送笑氣（在巴伐利亞發生過），那麼一定有什麼不對勁：再怎樣具有效益的醫療干預，也會因為人為疏失而一敗塗地。不過，還有一種更為頻繁的缺失：體制的缺失，也就是施行若干從一開始就知道多此一舉的醫療程序。

只要看看至今人們從未大規模抗議普遍的過度醫療，就可以明瞭：當人們在術後沒有好轉也沒有惡化，通常不會需要取得第二意見來確認這場手術的必要。若某人吃藥卻完全沒有減輕症狀，他會寧可將打開的藥罐子丟到家用醫藥箱內，而不是跑去找醫師抱怨這沒有療效的處方。就連對術後疤痕，人們也是若無其事地吞忍下來。甚至健保的投保人並不知道不必要醫療程序的費用到底飆到多高，因為這種款項取決於健保單位。

既然大部分無謂的手術和用藥都不見明顯的後續損害，或是與該損害沒有直接關連，那麼這種醫療的灰暗程度，一般老百姓並無從得知。此外，這中間還加上了患者的期望：他們本來是可以期待具有效果的醫療措施的。哈佛大學黎亞培教授說道：「我們始終會自然而然抱持著一種想法，就是我們已經做出了正確的決定。」總要等到「有事情開始走樣了，患者及其律師或許才會警覺到這樣的事是多餘的」。

話說一位五十五歲的中年婦女，在施特勞賓的南方診所接受心臟手術之後不治死亡。手術時她的腎血管受到傷害，等到六個小時後轉介到大醫院時，已經回天乏術。後來，雷根斯堡地方法院的判決是：這種過失致死原本不應當發生，從醫療的觀點來看，這場心臟手術根本不必要，應該取消。涉案的主治醫師（同時也是該私人診所的所有人）以身體傷害和過失致死遭到起訴，判處了三年以下有期徒刑【21】。


【中標】己所不欲，勿施於人
一旦醫師們自己都生病，這種缺乏效果的醫學之嚴重性就顯示出來了。一般人以為是與時並進的許多藥物、程序乃至預防措施，都是大部分醫生及其家屬不會採用的。

至於醫師本身自己成為病患時會如何處理，海德堡大學整型外科醫師們曾將此列為探討的重點：他們想從全德各地同業那兒知道，這些醫師面對著各科的十一場標準手術時會如何自處。

在分析過總計一百六十九件問卷之後，研究人員訝異地發現到，他們對既定程序是「普遍有所節制地採納」【22】。同意所有程序的可信度之比例只達百分之四十一；就若干手術而言，摒棄的狀況很明顯，例如就疼痛不堪的椎間盤突出而言，在受訪的整型外科醫師當中，只有百分之十七願意接受手術治療。

這些海德堡大學的衛生專家提醒那些整型外科醫師，要謹記偉大的外科醫師畢爾羅特（Theodor Billroth）的教誨：只施行那些你樂意同樣施行在自己身上的手術——把這句話當作自明之理，會是很愚蠢的嗎？

瑞士提契諾州的衛生部門主管多明尼傑帝（GianfrancoDomenighetti）幾年來一直指出，由於醫學—產業複合體，求診者受到了多少無謂程序的牽制和壓榨啊。要是所有病患都能夠像醫師一樣得到充分的訊息，那麼他就能找出最可行的醫療照護。

而如果有若干程序是醫師慣用在自己身上而且病患很少使用，這就成為照護不足的跡象了：也就是說，有意義的醫療程序並沒有開放給一般患者。反過來說，要是有若干手術是醫師本身不那麼需要的，這就可能顯示這種醫療並不受用。

多明尼傑帝與蘇黎世大學的同仁合作，利用近六千個臨床案例，比較了七種最常用與較少用的手術之頻率。其中包括了扁桃腺手術、盲腸割除、子宮搔刮（刮宮）和切除、膽囊摘除、疝氣治療以及痔瘡手術等等。除了割盲腸之外，一般民眾所接受的開刀治療次數一概「多過」醫師本身。

一般民眾的扁桃腺摘除手術多了百分之四十七，疝氣治療多了百分之五十三，膽囊摘除甚至多達百分之八十四。總計下來，不懂醫學的民眾之手術頻率平均高了百分之三十三。換句話說，在刻意為民眾施行的手術中有三分之一根本是多餘的。

值得注意的是，除了醫師之外，還有另一個會比一般人較少接受手術的族群：律師【23】。多明尼傑帝認為，醫師在碰到這些「風險患者」時會小心謹慎，因為要是不必要的手術帶來不良的結果，律師可是比一般人更能保護自己。

德國專家們受到這份來自瑞士的精闢文獻的啟發，隨即開始研究缺乏效果的醫療。德國漢諾威的社會醫學、流行病學暨衛生體系研究醫學中心的石瓦茲（Friedrich Schwartz）團隊，開始探討教材中有介紹且經常實習的二十三種標準療程。他們對一千位在地的專科醫師（外科、內科、婦科、泌尿科與耳鼻喉科醫師各兩百位）進行調查：假使你不幸染患這種疾病，你願意讓自己接受這種療程嗎？


各組就本科專業在四到十一種症狀中進行判斷，結果竟是：醫師們在許多狀況下都寧可信賴自體的免疫力，而不重視本科的標準程序。在二十三種療程當中，他們感到有疑慮者將近一半，也就是十一種。他們對於專科醫師只抱持了「有限的」以及「少許的」接受度【24】。
而在受訪的婦科女醫師當中，每兩位就有一位即使在子宮長了偌大的良性瘤時，也不願切除。另外，當前列腺（的內腺）影響排尿時，不願摘除自己前列腺的泌尿科醫生有百分之五十六。

於是乎就出現了醫學的雙重標準：相對於醫師們愛惜自己的方式，資訊不足的患者卻是以侵入性的方法被折磨。
海德堡大學生物統計學者亞培爾（Ulrich Abel），也同樣深入探討了缺失的醫療與無謂的醫療，並區分為三種型態【25】：

一、若干程序雖能對身體產生作用，但嚴格說來並不具治療疾病的真正效果。
其中有些程序甚至會導致病患迅速死亡。所以肺癌病患在術後還要接受放射線治療的這種慣例還維持了三十年之久，因為據說只有如此才能降低原病灶局部復發的可能性。
但是，在一九九八年由史堤渥特博士（Lesley Stewart）發表的綜合報告卻指出：接受照射的病患實際上比未接受照射者更早過世。這是因為，第一，放射線治療並不能夠制止惡性轉移癌的形成，然而轉移癌卻是比復發癌（腫瘤在原病灶的重新增生）更能左右壽命；再者，放射線治療會引發嚴重的副作用。所以說這道程序是弊多於利的。

二、若干程序的效果被硬凹到取信於人為止。
如果將這些「駭人聽聞的故事」（套用亞培爾的詞彙）置於科學檢驗之下，馬上就不攻自破了。例如安妥明（Clofibrat）曾經在一九七○年代被推崇為抵抗心血管疾病的仙丹妙藥，它能使血液中的膽固醇指數降低百分之十五，從而降低了心肌梗塞百分之三十的機率。
世界衛生組織也曾經就一萬五千位男子進行廣泛的調查，其中半數人服用安妥明，另一半人則吞服外形相同但內容是橄欖油的膠囊（對照劑）。結果呢，對照劑組出現了一百二十七個死亡案例，但安妥明測試組卻更為嚴重，有一百六十二個死亡案例。於是，《刺胳針》學刊一針見血地點出了這場挫敗：「治療得當，患者升天。【26】」

三、若干程序雖早年應用在醫療中，但就現今的觀點來看則是無效、有害乃至詭異的。
例如說，醫師用來治療黃疸的處方，是混和了番紅花的乾粉狀食用蒲公英。在二十世紀二○年代當中，維也納教授石坦納赫（Eugen Steinach）曾切開男子們的輸精管而發現：這種草藥汁實際上只會降低體力。在採用這種別開生面的回春療法的人當中，甚至還有醫師兼心理學家佛洛伊德呢。

下一章將講述許多醫界自欺欺人的故事。它們將說明，何以擁有理智的人到了醫師那裡，就被若干奇特的事物左右。

【大標】1 醫界的黑暗面【中標】不少醫療措施根本是無效的馬斯（Dierk Maass）醫師正在進行雷射手術，他以雷射槍在搏動的心臟上燒灼出二十到三十個小洞，一縷縷白煙不斷從病患的胸腔冒出來。為了使患部封口，馬斯醫師直接用指尖按住洞穿部位。這些雷射燒灼洞的用意，就是要讓心臟這個幫浦器官內部的遠端血管得以再生，從而使缺血缺氧的心肌得到新鮮氧氣的供應。馬斯是瑞士克勞茨林根的心臟外科醫學中心的首席醫師，他在十年前宣稱：該手術的成功是「顯而易見的」，在接受雷射手術的病患當中，有九成於術後「完全不再有症狀，或至少有顯著...