第一章
空難 又見空難
1-1 魂斷名古屋
「小心撐傘，遮護牌位！亡魂不能見天日！」。一個高昂、清晰的聲音，帶領著一把把壓得低低的大黑傘，魚貫地出現在中正機場（聯合報，1994年4月29日）。此時正是下午接近3點，豔陽高照、烈日當空。每一把大黑傘之下，都籠罩著一位罹難者，與傷痛欲絕的親人。就在幾天前，有一架飛機，失事墜毀在日本名古屋機場。67位罹難者的骨灰及30具棺木，由專機運回台北。迎靈會場，就搭在中正機場貨運站。航空公司近百名員工，撐著白布條，斗大的黑字，迎風飄著：「XX航空員工向罹難者請罪」，一次又一次的鞠躬，一次又一次的向家屬道歉……。
高雄國際機場，下午4點35分，迎來了南部地區27名罹難者的靈柩、骨灰。現場迎接的家屬們，看到親人的骨灰與靈柩出現時，滿腔的悲痛，再也無法壓抑，現場瞬間爆出一片嚎啕，痛不欲生的家屬，響徹雲霄的呼喚，卻再也喚不回親人；悲悽的場面，聞者莫不鼻酸、落淚。航空公司的副總經理、客運處長、高雄分公司各級主管等，一字排開，合掌下跪，向罹難者及其家屬致歉，跪求家屬們的原諒……。
民國83年4月26日兩位中華民國籍的駕駛員，駕駛著空中巴士A300-600R型全自動化飛機，從桃園中正機場啟程飛往日本名古屋。機上坐了256位乘客以及13位客艙組員加上正機師、副機師共有271人。該班機在桃園中正機場準時順利起飛，兩位機師遵照著飛行計畫，飛到所規定的航道上，順利的前往日本名古屋機場。
名古屋的夜空，繁星點點。名古屋機場，燈火通明。當地時間，接近晚上8點，一個小小的光點，逐漸出現在機場東南方的夜空。此時，名古屋的近場台管制員，引導著班機，降低速度，並一步一步地轉到下滑道上。8點07分，飛機在近場台的導引、與儀降系統的協助之下，準備降落在34跑道上。近場台並將管制權，交接給名古屋機場塔台的管制員。8點12分，飛機通過外信標台，高度略高於2000英呎。飛機沿著儀降系統所標示的3度下滑道，執行著標準的降落程序，一切正常。8點14分，飛機的高度剛好低於1000英呎，就在這個時候，飛機開始有一點異樣。不知道什麼原因，飛機的機頭微微抬起，逐漸的，飛機竟然開始轉成平飛，彷彿是飛機不想著陸了。但是，也沒有看到飛機往上爬升，進行重飛的動作。就在飛機平飛了15秒之後，這架飛機竟然又開始轉成朝下，似乎是又要繼續下降的樣子。這個時候飛機離地面只剩下800英呎，速度還有146節，也就是每小時270公里的速度。
飛機似乎是很平穩地持續下降，一切好像又回歸到正常的程序，飛機繼續準備著陸。8點15分在飛機機頭又朝下飛了約30秒之後，此時飛機的高度已經低到只剩下350英呎，換算成公制，是100公尺多一點點，約30層樓高而已。龐大的身影，眼看著就要著陸。突然之間，飛機引擎發出一陣低沉、但卻令人震撼的吼叫，引擎的推力，驟然提升到最大！而且機頭開始改平。接下來發生的事，更讓人驚恐。飛機的機頭，竟然開始往上抬，飛機開始急速爬升！理論上，飛機在最後進場階段，因故無法執行著陸動作，而必須重飛，偶而是會發生的，並不是非常不得了的事。然而，這架飛機的動作，實在不太像在重飛的樣子，因為機頭的仰角，還在繼續抬高，而且還抬到了駭人聽聞的50度！一架大型民航機，以50度的仰角往上衝！這種只有在電影中，才有可能出現的情節，竟然活生生的出現在名古屋機場！
對戰鬥機而言，50度的仰角，是稀鬆平常的事。有些高性能的戰機，甚至還可以用90度的仰角，垂直往上爬升。飛機所能夠飛到的最大仰角，要看飛機的推力重量比。如果飛機的推力重量比是一比一，表示單純靠飛機的推力，就足以克服飛機的重量，而把飛機飛起來，也就是完全不需要機翼所產生的升力來協助。火箭就是這樣飛的，換句話說，即使機翼由於攻角過大，甚至失速，升力完全消失，飛機也不會掉下來。F-16戰機的推力重量比是1.1比1，所以F-16戰機可以垂直往上爬升。然而，一般大型客機，卻不可能採用如此大的推重比，因為太浪費，也不需要。空中巴士A300-600R型飛機，最大起飛重量為170.5噸，採用兩具美國普懷公司所生產的發動機PW-4158，其最大推力可以達到58000磅，就以最大起飛重量來計算，其推重比約略只有0.3比1。即使以該機當下比較輕的重量290,900磅來計算，其推重比也只有0.4比1而已，根本就不足以支持50度的仰角。
正常的飛機在起飛時，常常會使用最大的推力，以便儘快將飛機加速。當飛機的速度累積到機翼升力可以將飛機抬起的時候，飛機便進行仰轉的程序，把機頭拉起。接下來飛機就開始爬升。一直爬到巡航高度，然後改平，進入巡航階段。正常的起飛，飛機爬升的角度，通常都很小，一般都不會超過15度。
很明顯的，這架飛機已經不是在一個正常的飛行狀態了。隨著飛機姿態如此的詭異，機翼的攻角也急速增大。8度……9度……10度……11度……，在不到15秒的時間之內，機翼的攻角已經超過了20度。攻角是機翼弦線與氣流方向的夾角，一般的機翼，攻角只要大過12度，機翼就已經失速，無法再提供升力，而且阻力也將大幅增加。
機翼已經失速，升力大幅下降，阻力卻大幅增加。引擎的推力又無法單獨把飛機飛起來。一連串異常狀況的組合，造成飛機的高度瞬間增加，回到1500英呎。速度卻迅速下降，只剩下87節，就是時速160公里。這樣的速度已經遠遠低於該型飛機的失速速度110節，低到飛機已經無法飛行，但卻仍然高到足以撞毀整架飛機。
在全部不到一分半鐘的時間之內，飛機的情境，由進入3度下滑道，進行最後進場程序，很快速地就演變到一個人力無法挽救的地步。升力消失、阻力大增 、推力不足、高度增加、速度降低，飛機已經全然失控！
飛機既已失控，表示人類設計的各種操作力量，皆已陸續失去作用。於是地心引力與飛機的慣性，開始接管飛機的行為。就如同自由落體一般，飛機在名古屋的機場上空，畫出了一道令人戰慄的拋物線……。
26日晚上的名古屋機場，陷入了一片空前的混亂狀態。熊熊的火光，快速而且劇烈地閃爍著。機場上空血紅一片。35輛消防車、25輛救護車、700多名救護人員，在探照燈光的照明之下，一面忙碌的救火，一面搜救可能生還的旅客。支離破碎的機體殘骸，散落在跑道旁邊。一具具被燒成焦黑的屍體，從殘骸中找出。「這兒有人！」「這裡也有一個人！」搜救人員的呼聲，此起彼落。有數名重傷的旅客，早已經被彈出，躺在跑道旁邊呻吟。火海裡，隱約傳出「快來救人呀！」「媽！你在那裡？」的慘叫……。271個人，只有7人重傷生還。到底發生了什麼事？
兩年後，日本官方正式公佈的失事報告（Aircraft Accident Investigation Commission, Ministry of Transport, Japan, 1996）指出這起空難事故，並無任何跡象顯示有機械故障的情形發生，也沒有特別的氣象因素，也就是其事故主因，可歸之為飛航組員之人為因素。
日本交通部的失事報告中，遵循美國波音公司的事故鏈理論（Boeing Commercial Airplane Group, 1994），將事件的發生過程中，每一個重要的環節，相互影響、環環相扣、因果循環，而形成的事故鏈，依序列出：
1.副機師不小心觸到重飛桿，意外地啟動了重飛程序。
2.正機師指示副機師，操作控制桿，仍然繼續進場。
3.（飛行員控制的）升降舵與（飛機自動駕駛控制的）可調式水平安定面，持續反向偏轉。
4.針對這種不正常的狀態，航機並沒有任何的警示設備。
5.正機師與副機師，並未清楚理解飛行模式的超控功能。
6.正機師對繼續進場的判斷有瑕疵，接手時機太晚，且未採取適當的作為。
7.在航機姿態不正常的狀態下，攻角基準功能（alpha floor function）的啟動，使得狀況更為惡化，飛航組員更難將航機恢復正常。
8.正機師與副機師的狀況警覺性，均有所不足。
9.飛航組員之間的協調合作不足。
所謂的攻角基準功能，是一個預防飛機失速的保護裝置。當飛機的攻角超出11.5度時，機翼已經瀕臨失速，它會自動將油門啟動到最大且上鎖，使得推力迅速增加，速度提高，以便讓飛機立即脫離失速的危險。
最後，失事報告也針對空中巴士公司與航空公司，分別提出了數點改善建議：
空中巴士公司：
1.改善A300-600R機型的電腦自動飛行系統；
2.改善A300-600R機型的飛航組員操作手冊中的說明；
3.強化技術資訊的傳播給航空公司，並儘速進行必要的補強動作以排除未來再發生類似事件的可能。
航空公司：
1.強化飛航組員的教育與訓練計畫。
2.駕駛艙中的分工，應予以適當的確立。
3.改善組員之間的協調合作。
4.確立飛行程序的標準化。
事發當時，以罹難人數來計算，高居全球第十大空難的名古屋事件，至此總算是水落石出。總結失事報告之後，失事的原因，可以簡單的說明如下：
1.副機師於降落時誤觸了重飛桿，造成自動駕駛開始執行重飛的程序。
2.該飛機的安全設計使得飛機在地面上400呎內的高度，以自動駕駛降落或重飛時，手動無法超控自動駕駛。因此飛行員想把飛機降落，自動駕駛卻繼續執行重飛。
3.而且在手動與自動駕駛的控制相反時，會造成可調式水平安定面與升降舵互相抵觸的現象。當駕駛員以手動的方式，用升降舵想將機頭向下壓的時候，自動駕駛卻能夠用水平安定面將機頭向上抬起，繼續執行重飛的指令。完全相反的兩個控制命令，竟然都有效。此外，駕駛員將機頭壓下的力量愈大，水平安定面配平的反應也愈快。
4.在水平安定面與升降舵互相抵觸之下，因為水平安定面的效率較大，而造成駕駛員想要壓下機頭，反而造成機頭持續上揚。
5.本來是設計用來保護飛機免於失速的攻角基準功能，在此時被啟動卻造成狀況惡化，於是機頭進一步持續上揚，升力大幅下降，阻力大幅上升，形成失速而墜毀。
簡單的說，本次空難的原因，竟然是飛行員與機上的飛行控制電腦，互相爭奪飛機的控制權！也就是說，飛行員跟電腦都爭著要控制飛機，一個要降落、一個要重飛，而且兩個都不放手！人跟飛機竟然在打架！名古屋事件之後，航空界誕生了一個新的專有名詞：人機對抗！
其實，類似的事件以前也發生過，只是都沒有嚴重到發生空難。空中巴士公司也曾發佈過通告，警告在某些狀況下，不要試圖去超控自動駕駛。但是空中巴士公司並未對這項設計，做任何的改變。顯然是因為空中巴士公司認為，這並不是一件非常嚴重的事。據空中巴士的駕駛員表示，類似名古屋事件的解決方法，就是很簡單地放手，讓自動駕駛接管飛機，執行重飛至3000至4000呎的高度即可。
事實是水落石出了，但是真相呢？如此乍聽之下，只會讓人覺得不可思議的人機對抗，怎麼會發生的呢？既然解決的方法是如此的簡單，放手就可以了，又何以飛行員沒有去做呢？難道是飛行員執意要跟飛機對抗？
依照美國NTSB的看法，就如同日本的報告所指出的一樣，機械並未出現任何的問題，自動駕駛完全是依照指令操作飛機，抵抗手動駕駛的超控來執行重飛。因此，幾乎所有的人都認為，是人為因素造成此次事件。例如，副機師操作不當或是組員對飛機自動化的功能不了解所致。解決之道，就是飛行員應該加強訓練，就如同日本交通部所建議的一樣。但是，真的是這樣子嗎？飛行員加強訓練之後，就可以防止類似的事件再發生？
理論上，失事調查所追尋的核心目標是找出原因，予以改正防止再發生類似事件。然而名古屋事件之後，還不到四年，幾乎完全一樣的事件：大園空難，再次重演！讓人不得不深入思考，名古屋事件的真相，到底找到了沒有？失事調查所提出的改善建議，只是治標而不治本？
航空事故的調查結果，因為常常牽涉航空公司形象與聲譽，更與高額的保險金或賠償金有關，有時還會引起司法的介入。因此，失事的調查，只能本諸證據、陳述具體事實。有一分證據，說一分話。遣詞用字，不可以有絲毫模糊的空間，更不容許揣測。
這樣的失事調查理念，現階段絕對是正確的。然而，隨著航空科技的飛快進步，機械因素乃至於如氣象等其它因素，在航空事故中所占的比例，早就已經降到非常的低了，而人為因素則長期居高不下。受制於失事調查的基本理念，即便是人為因素，也只能針對人的具體行為來陳述，不可以去猜測其動機。然而這樣的思維，在面對越來越多的人為因素所造成的事故時，會不會有所不足呢？會不會因此反而造成真相被掩蓋而使得錯誤失去被提出，乃至於被糾正的機會呢？
任何人類的行為，都有其背後的來龍去脈。有些可能是經過深思熟慮之後，屬於決策判斷的行為；有些則可能是由來自文化傳統，所引發的行為；或者是下意識層面的行為；甚至可能根本就是生物本能所造成的無意識行為。表面上相同的行為，其背後所造成的原因，可能大相逕庭。如果我們只針對屬於表面現象的具體行為去陳述，而不去深究造成這些行為背後的原因，又如何能夠提出正確的改善建議呢？不能對症要如何下藥？總不能只看發燒就開藥方吧？很明顯的，現在國際航空界所普遍接受的基本理念，確實是有可能造成自我設限的結果，而使得真相被埋沒。
因此之故，從更深一層的角度，不論是心理的層面或是文化的層面，來探索組員具體行為背後的原因，對於真相的發掘，絕對是有助益的。屬於心理層面的行為，比較容易理解，屬於文化層面的行為，則有如九天飛龍，不但見首不見尾，瞻之在前忽焉在後，更有如海市蜃樓虛無飄渺。尤其是對於從不同文化背景出身的人，有些行為根本就是難以想像甚至是驚世駭俗。
組員之間的通話記錄，為探討相關人為疏失的重要依據。常常可以提供有關飛航組員的心理狀態甚至文化習性的關鍵資訊。名古屋事件發生的主要原因，是在最後進場階段，主飛的副機師誤觸重飛桿，然後引發一連串的連鎖反應。失事報告是日本人寫的，日本雖然也是屬於儒家文化影響的一個地區。然而要說日本人能夠深切的體會到，飛行員所說的每一句中國話，其背後來自文化背景的深層含意，恐怕也是很難令人相信的。因此，如果要透過通話記錄，來了解空難事件發生的深層原因，最好是由同一文化背景的調查人員來理解較為恰當。
副機師誤觸重飛桿的時間，是在世界標準時11點14分05秒，也就是當地時間晚上8點14分05秒。世界標準時，以英國格林威治的時間為準，是航空界為了避開飛行跨越時區，所造成溝通上的困擾而設定的通用時間。副機師誤觸重飛桿之後，第一時間，正機師便提醒副機師此一狀況：
14?0@正機師：你摳，你摳到那個GO LEVEL（重飛桿）了。
副機師也隨即承認誤觸：
14?1@副機師：對，對，對，觸到一點點。
此時，航機上的電腦化自動飛行系統，或簡稱自動駕駛，開始執行重飛動作，飛機開始改平。但駕駛員仍想要繼續降落，因而不斷的推駕駛桿，希望把機頭壓下，升降舵角度從此時開始增大。當然正機師了解這個狀況，下令副機師把重飛命令解掉。
14?2@正機師：把它解掉。
隨即機上的座艙通話記錄器，記錄到俯仰配平控制的聲音。顯然是副機師仍然不斷地在推駕駛桿，使得升降舵角度持續增大，並控制配平，試圖解掉已在執行重飛命令的自動駕駛，對航機下降的反制以便飛機能夠繼續降落。然而自動駕駛接受到的命令是重飛，為了將機頭抬起，可調式水平安定面的角度開始反向增大，以便平衡掉升降舵角度（在飛行員控制下）增大的效應。升降舵的角度與水平安定面的角度不但反向偏轉，而且差異越來越大。尾翼上本來應該互相合作一起控制飛機俯仰的兩個控制面，開始互相對抗！
兩個相反的控制命令，持續在飛機尾翼上發生效用。過了十幾秒鐘之後；
14?0@正機師：你，你用GO AROUND MODE（重飛模式）。
正機師再次提醒副機師，飛機仍在重飛模式，表示他們兩位都了解到重飛命令仍然沒被解除掉。
14?4@正機師：沒關係，慢慢再解，再扶到手上。
接下來，相同的俯仰配平控制的聲音，又斷斷續續出現了5次，表示副機師仍然不斷在努力，試圖解掉自動駕駛並下降，只是他始終在做相同無效的動作，而且造成升降舵角度與水平安定面角度之間的反向偏轉差異更大，衝突更為嚴重。
從正機師提醒副機師誤觸重飛桿開始，到現在已經過了24秒，副機師也努力嘗試了6次要解掉這個命令，一直都沒有成功。但是他卻始終都沒有開口說他解不掉不會解，或是他不知道該如何解。根據失事報告，副機師很顯然是不知道該怎麼解。但是他卻絕口不提，只是一直埋頭在做無效的嘗試。然而幾秒鐘後，當正機師問副機師，另一個自動化控制解掉了沒，副機師毫不猶豫地回答解掉了。
14?9@正機師：ENGINE THRUST 解掉囉？
14?0@副機師：是的，教官，解掉了。
很顯然的，這個動作副機師是知道該怎麼做的，他也做了。也很有信心的立刻說了出來。至於解掉重飛副機師嘗試了6次沒解掉，他也沒開口。不曉得當日本人看到這樣的通話記錄，他們會有什麼樣的想法。對同樣都是龍的傳人的我們而言，倒是很容易理解。每當老師上完課之後，下課前總會問大家：各位同學懂了沒有？有沒有什麼問題？有問題的舉手！通常都不會有人舉手。大家都懂了嗎？當然不是！那又為什麼不懂卻不舉手發問呢？是怕老師罵？還是怕同學笑？不論是那一個原因，恐怕大家都能夠心領神會吧！因為我們每一個人都是這樣長大的。
副機師解了那一部份之後，正機師隨即叫他繼續下降：
14?1@正機師：再推，再推，再推。
14?2@副機師：是。
14?3@正機師：再推下去。
當然還是無效！
14?5@正機師：它現在在GO AROUND MODE。
14?6@副機師：是的，教官。
正機師再次提醒副機師，飛機仍然在重飛，副機師也表示理解。幾秒鐘之後：
14?1@副機師：教官，還是推不下去。
又過了幾秒鐘：
14?8@正機師：我剛那個LAND MODE（著陸模式）了嗎？
正機師的意思，很明顯是詢問副機師，重飛模式是否已經被解掉而改成著陸模式了，然而副機師並無反應。又過了幾秒：
15?1@正機師：沒關係，慢慢來。
正機師才剛安慰完副機師，就忍不住了：
15?3@正機師：OK，我來，我來，我來。
正機師終於接手，不再等待副機師來完成解除重飛的動作。然而此時飛機上的攻角基準功能卻已被啟動，引擎的推力已經開始逐漸增至最大。但是，由於引擎推力的作用線是在機翼的下方，當然也就在飛機重心的下方。也就是說，推力的增大對重心而言，造成了正向的俯仰力矩，機頭進一步上揚，使得飛機的仰角快速增大。
接下來發生的事，更讓人大吃一驚：
15?8@正機師：這怎麼搞的？
副機師也慌了：
15?9@副機師：解掉，解……。
機頭持續抬高，飛機繼續往上衝……；
15?1@正機師：GO LEVEL。
他媽的，怎麼會這樣子？
正機師竟然也不知道該怎麼去解除重飛命令！而且，此時座艙通話記錄器，記錄到2次俯仰配平控制的聲音，正機師竟然在重複副機師已經試過6次的無效動作！
飛機的仰角此時已經抬高到21.5度了，而且還在繼續。不正常充滿危險的徵兆，已經是立即而且明顯。於是副機師立刻呼叫塔台，準備重飛：
15?4@副機師：NAGOYA TOWER， GOING AROUND。
幾秒後機艙內出現了襟翼移動的聲音，同時飛機上的近地警告系統（GPWS）聲音也響起，飛機的仰角達到36.2度。面對如此未曾聽聞且九死一生的嚴峻狀況，兩人似乎已經都束手無策：
15?1@正機師：哎，它這樣會失速耶。
15?5@正機師：完了。
飛機失速警告聲響起，飛機的仰角，在此時達到了最大值52.2度：
15?6@副機師：快，推機頭。
機艙內，氣氛慌亂到了極點，各種警告聲與操作聲，夾雜一道；
15?1@副機師：SET，SET，推機頭。
飛機往上衝到了最高點，開始往下掉……。
15?4@正機師：沒關係，沒關係。
不，不要，不要急，不要急。
副機師：POWER。
飛機掉得越來越快。飛行員的驚恐，溢於言表：
15?7@正機師：啊，哇。
副機師：POWER，POWER，POWER。
15?0@正機師：啊，哇。
副機師：POWER。
正機師：完了。
副機師：POWER。
正機師：啊。
副機師：POWER，POWER。
15?5K………。
座艙通話記錄器一片死寂；名古屋機場的跑道上，則是一片火海。
任何一個龍的傳人在看完座艙通話記錄之後，恐怕都是五味雜陳，再也無法單純以一個旁觀者的心態，來看此事件。雖然不能說是兔死狐悲，但是冥冥之中我們跟這兩位飛行員之間，似乎存在著那麼一點點斬不斷的連繫。做為中國人的我們看到這樣的通話記錄，會不會隱隱約約地覺得這兩位飛行員的身影，有很多地方都非常的熟悉？
名古屋事件已經逐漸被人所淡忘，名古屋事件的教訓，也已經深深地烙印在人類的飛安發展歷史上。然而264條人命的犧牲，能夠告訴我們的卻不應該僅只是失事報告上所寫下來的而已。尤其是對做為中國人的我們，應該有更為深刻的啟示。
人機對抗，確實是這次事件的真正原因。但是人機對抗又為什麼會發生的呢？人機對抗的真正含意到底是什麼呢？人又怎麼可能跟飛機打架呢？
在航空界有一個專有名詞：人機耦合（aircraft-pilot coupling），專指飛行員與飛機之間的不正常互動，諸如飛行員涉入振盪、發散現象、以及如名古屋事件的人機對抗，都屬於人機耦合。這個現象在飛機高度自動化之後，更為頻繁嚴重。
早期的飛機沒有配備計算機，只有機械本身的動態特性在影響飛機的行為。即使飛行員的操控與飛機的動態特性不一致，問題也不會太嚴重。隨著飛機越來越複雜，以及電腦科技的快速發展，大型民航機越來越自動化，用通俗的話來說，就是飛機本身漸漸擁有部份認知的能力，而且依據飛控軟體的設計，甚至會自己做決策，儼然就像一個真人一樣。於是航空界把飛機上的自動化飛控系統稱為電子組員，就是電子飛行員或是虛擬飛行員。這一位電子飛行員由飛機製造廠的航空工程師所設計，工程師賦予它分析、判斷、決策的能力與權限，來協助飛行員，共同完成飛行任務。
基本上電子飛行員所提供的協助，主要是在提醒與保護。當飛行員沒有注意到某些飛行情境的變化，或是漏掉什麼程序的時候，電子飛行員負責提醒，以便飛行員趕快修正。或是當飛機進入準危險狀態時，介入飛機控制迴路，防止情境進一步惡化，以保護飛機與飛行員。
然而，一旦電子飛行員擁有分析、判斷、決策的能力之後，它就開始擁有自己的看法與意見以及權力。當然它的看法與意見，事實上就是飛控軟體設計工程師的看法與意見，它的權限也是由飛控軟體設計工程師所賦予。因此，也有人這麼說，真正在駕駛或開飛機的並不是飛行員，而是飛控軟體的設計工程師。這句話當然有點開玩笑的性質，但是，絕對有部份是真實的。至少我們可以這麼說：飛行員與軟體工程師一起合作在駕駛飛機。
隨著飛機越來越自動化，電子飛行員意見越來越多，權力也越來越大。可是設計飛控軟體的工程師，幾乎都不會駕駛飛機，更沒有飛行經驗，他們只是依據物理定律、飛行原理、以及控制理論等知識來設計飛控軟體。乍聽之下，好像有點恐怖。完全不會飛飛機的工程師，竟然在設計飛控軟體。不過再想一下，也未必盡然。因為只要電子飛行員所發表的意見，是屬於物理方面的，本來就不會發生任何問題。不幸的是，由於飛機越來越複雜，飛機設計工程師，開始賦予電子飛行員，非物理性質的判斷與決策的能力。對於涉及到判斷與決策的自動化功能，就不僅只是物理在發揮影響力而已，工程師的心理素質、價值判斷甚至文化傳統，開始逐漸進入飛機的自動化飛控系統。於是我們慢慢地發現，原來跟飛行員一起飛飛機的虛擬電子飛行員，是一個白皮膚、金頭髮、藍眼睛的白人！
終於有一天，中國飛行員跟虛擬白人電子飛行員之間，開始意見相左判斷各異，又堅持己見且互不相讓……。
名古屋事件人機對抗的悲劇，可以分為人與機兩方面來深入探討以尋求真相。機械因素方面，首先兩個互相衝突的控制命令竟然都有效，充份說明了這是一個飛機設計上的瑕疵，且形成了飛行員操控飛機的陷阱。這個陷阱隨時在等待著捕捉飛行員的疏失。第二點原先設計來保護飛機免於失速的攻角基準功能，卻造成了危險情境的進一步惡化。很顯然的，這位白人電子飛行員並不完美，也會有疏忽不週到的地方。
可是，這個並不完美的虛擬白人電子飛行員，又何以在跟別人飛飛機的時候，大致都可以合作愉快。就算有一些小衝突，也不致於大打出手造成重大災難。為何在名古屋事件中，這位白人電子飛行員會跟我們的兩位飛行員如此水火不容？
現代化的大型民航機都已高度自動化，所謂的自動化包含了相當多的判斷與決策的動作。至於如何判斷如何決策，其依據都是軟體工程師所賦予。因此，工程師的心理素質、價值判斷甚至文化傳統，都將伴隨著物理定律，滲透到飛控軟體的每一個地方。此時，如果再不深入探討文化的影響，就完全不符合科學的精神了。
舉一個簡單的例子：副駕駛誤觸重飛桿後，曾多次想藉著推駕駛桿來解掉重飛命令，甚至當正駕駛接手之後還在嘗試相同的動作。飛行員嘗試了許多次，為什麼就是不放棄？當然是有原因的。因為飛行員就是不相信，這樣的動作竟然會沒用。而飛行員之所以會有如此詭異的行為，其真正的原因卻很簡單。在空中巴士飛機公司問世之前，全球的大型客機，都是波音公司製造的。全球的飛行員，自然是只熟悉波音的飛機。波音公司的設計理念，是把飛行的最後控制權，交給飛行員，不論是在什麼樣的危急狀況之下，也就是說：任何時候只要飛行員想要超控自動駕駛，都可以毫無阻礙的順利進行，因為波音公司認為是人在開飛機。熟悉波音飛機的飛行員，自然都做如是想，而且並不知道還可以有不同的認知。在空中巴士出現之前，這是飛機危機處理的唯一價值與信仰。
然而，空中巴士公司卻有不同的認知。對於危機處理，空中巴士認為：一些性格比較容易緊張的人，在危急的狀況下，通常都無法冷靜的面對問題，為了要避免這些比較不確定的狀況發生，因而決定在相對危急的狀況下，將飛機的最後控制權，交給航機上的電腦，不讓駕駛員超控航機。因為空中巴士公司認為是物理定律在開飛機。當然這也是有道理的。決定飛機是否能夠飛翔的，本來就是地心引力與空氣動力、再加上引擎推力。
不過，在名古屋事件之後，空中巴士公司為了避免人機互相抗衡的情形再度發生，決定在緊要關頭，將飛機的操控權歸屬於飛行員，而將自動飛航系統改為可由飛航組員超控航機的設計，亦即只要飛航組員下壓駕駛桿的力量大過33磅自動駕駛即可解除，飛航控制權即回到組員手上。
同屬於西方的波音與空中巴士兩家公司之間，都有文化上的認知差異，何況東方與西方之間。
現在就讓我們從更深一層的觀點，來探討名古屋事件的人為因素。名古屋事件中正機師年齡42歲，總共的飛行經驗有8340小時。其中，在空軍的飛行經驗有4826.5小時，在公司的年資5年。進公司之後，駕駛波音747的飛行時數有2163小時，駕駛空中巴士A300的飛行時數則有1350.5小時。副機師26歲，總共的飛行經驗只有1624小時，在公司的年資有4年。扣除在美國接受590小時的飛行訓練，A300的經驗只有1034小時。很顯然的，副機師就年齡與經驗來看，都是屬於菜鳥級飛行員。
從座艙通話記錄來看，至少有以下幾點，值得我們深思的地方：
1. 依據失事報告，副機師在14?5ㄓp心碰觸到重飛桿之後，從14?0蕪鰹v告訴副機師摳到GO LEVEL之後開始，正機師分別又在14?0B14?5B14?8A都提到重飛指令還未解除，總共提出4次。在14?2A正機師指示副機師把它解掉之後開始，正機師也分別又在14?3B14?4B14?1B14?3A指示副機師把它解掉，總共提出5次。然而，副機師對正機師所作的提醒與指示，在口頭上並未作出任何的回應。這段時間內只聽到6次調整俯仰配平的聲音。副機師如果在第一次嘗試失敗之後，就說他不會解，至少可以多爭取到40秒鐘的時間，讓他們兩位可以比較從容地來處理此情況，甚至連絡地面人員求助。問題是副機師為什麼就是不說他不知道該如何解除重飛指令呢？
2. 在副機師不慎誤觸重飛桿之後，正機師總共指示副機師5次，將重飛指令解除掉。副機師雖然口頭上沒有反應，卻一直在努力重覆相同的操作動作，試圖將重飛指令解除掉。連座艙通話記錄器都有錄到，副機師操作俯仰配平控制的聲音，正機師必然也知道副機師的多次努力。從14?2臚@次指示到15?3蕪鰹v接手，總共經過51秒，為何正機師一直袖手旁觀遲遲不接手幫副機師解除重飛指令呢？
3. 副機師嘗試多次推駕駛桿調整俯仰配平控制之後，都未能將重飛指令解除掉。當正機師接手之後，卻同樣作推駕駛桿及調整俯仰配平控制的動作。為什麼在副機師嘗試多次未成功之後，正機師仍然重複同樣的操作呢？
副機師為何不早說，他不會解除自動駕駛？正機師為何不早點協助副機師解除自動駕駛？正機師為何在副機師嘗試多次未成功之後，仍然重複同樣的無效操作呢？這些行為在失事報告中是不會有任何著墨的。可是它們的影響卻是如此的明顯而且不可忽視。做為一個中國人，我們很快就可以發現，這些行為都可以在傳統文化中找到其根源。這些深受中國傳統威權文化影響的行為，西方人要深入了解，其困難是可想而知的。即便是直接面對這些行為，西方人想必也是有看沒有懂。可是，全球的大型客機，都是西方人設計的，每一個機艙之中，都有一個白人電子飛行員，隨時準備以西方人的方式提供協助。在這樣的機艙中，將會存在多少陷阱？透過飛行員的加強訓練可以改善多少？下一次衝突又會發生在那裡？要求西方人認識了解中華文化，以便設計飛機的時候，避開這些可能的陷阱，是根本就不切實際的。這是我們的職責，我們要根據中華文化的特質，中國人的民族性以及在機艙中面對白人電子飛行員的時候，我們的飛行員可能會有的反應，告訴飛機的設計者，那些是可能會存在的陷阱，然後設法避開，才是解決之道。
1-2 血濺大園
名古屋事件之後不到4年，又一架A300飛機，在落地時墜毀，這次是在自己的家門口。
民國87年2月16日，晚上8點05分，中正機場塔台突然發出緊急通報：XX航空六拐六班機與塔台失去聯絡，北站與南站所有消防車出動搜尋！不祥的氣氛，立刻籠罩在整個中正機場。
中正機場所有的消防車以及航站的相關人員，立即趕往北機坪。但是，所有的消防車，在北機坪卻找不到有任何班機降落的跡象。就在此時，塔台的通報又來了：XX航空的班機落在機場外！機場外？不明所以的消防車，立刻又從北機口趕出機場。5分鐘後，無線電內，傳來趕到現場消防人員的聲音：現場一片火海，滿地碎片，需要所有的單位支援！
桃園大園鄉沙崙村國際路2段一位陳姓居民，晚上8點左右，正在客廳悠閒的看電視。此時，卻傳來一陣讓他心生疑竇的引擎聲。飛機的引擎聲音，對他來說稀鬆平常的很，因為中正機場就在隔一條馬路。不過現在傳來的引擎聲，卻讓他覺得怪怪的，實在是太大聲了，好像飛機就在隔壁。陳先生很自然的被巨大的引擎聲所吸引，轉頭從客廳玻璃窗看出去。不看則已，一看之下，幾乎把他的魂都嚇掉了。一團巨大的黑影、閃爍著強光、夾著震耳欲聾的聲響，正朝他家飛來！就在200公尺外，一架飛機從機場由內向外，衝向沙崙村路口，飛機接近地面時已有火光，接著炸成一團火球，籠罩著國際路2段，燒成一條熊熊的火帶，然後衝向他家……。
陳先生住在國際路2段715號，隔壁717號住著他弟弟一家人。飛機的機翼首先撞到713號及715號的房子，撞到後機身向左偏，機頭往717號直撞過去，機身並再撞及719號的房子。其中，以717號被撞得最嚴重，房屋前半棟全毀，飛機撞入717號後又繼續發生爆炸。
住在717號裡面的，是陳先生的弟弟一家人，機頭撞進他家的時候，一家人正在客廳看電視，機頭進來的位置，正是客廳。陳先生的弟弟僥倖逃過一劫，他的女兒、孫子，則不幸當場被飛機撞死。更悲慘的事接踵而至。巨大的撞擊力道以及接下來的爆炸，估計有40多具乘客的屍體從飛機的窗子與機身破裂之處飛出來，散落在717號房屋內、屋頂、陽台以及後側的小樹林。另有數十具殘破屍塊、斷手、斷腳，散落在房子四週。屍身多殘缺不全衣衫不整，飛機殘骸也散佈附近各處。
住在隔壁713號的是林先生，晚上8點多，他正在樓下看電視連續劇，他的太太則在樓上看電視。突如其來的一聲巨響，在霎時間房子有如天崩地裂般傾斜。原本關著的鐵門，也被一股巨大的力量拉斷。一個黑壓壓的龐然大物跟著衝進屋內。林先生還來不及看清楚是什麼東西闖進他家，房屋已然崩塌。隨之電也被切斷，屋內一片漆黑。昏暗之中一股巨大的力量撞向他的身體與頭部，把他拖行將近10公尺。一股濃重的血腥味撲鼻而來，似乎還夾雜著血肉，林先生已經無法分辨，那是不是自己的血、自己的肉……。
慘劇終於獲得證實：XX航空的班機，已經墜毀在桃園縣大園鄉、國際路2段713號至721號之間。
班機失事的現場，5棟民房全毀。飛機的殘骸中，只有一片比較大的機翼，散落在路旁的草地中。路面上一眼望去，盡是殘破的飛機各部件，發動機、起落架、輪胎、機艙、座椅、行李等等，其間還夾雜著難以辨識的屍塊、頭顱、手、腳、肚腸、內臟等。國際路2段，此時有如「人間煉獄」真實上演，任誰鐵石心腸也同樣是不忍卒睹如此駭人的場面。最先趕到現場的消防隊員，乍見當下連言語都難以形容的恐怖慘狀時，本能地很快把眼睛閉了起來，只希望自己是在做惡夢。然而，地獄般的景像卻在一瞬之間，就已經深深地烙印在他的腦海，而且胃也已經止不住地開始翻騰。隔天在跟記者描述當時的慘狀時，仍然忍不住地渾身顫抖：
一到飛機爆炸現場看到火球沖天現場很混亂，在滅火的時候，我們冒險前進，腳底下踩到的障礙物竟都是肉塊、隱約還可以看到殘缺的手和腳夾雜在飛機的殘骸中。當消防隊員救災以來，從沒看過這麼慘的場面！
空難中最血淋淋的一面就呈現在台灣人眼前。接下來更難堪的是兩個月內連同軍機，總共發生了9起事件，台灣的天空已被染紅。社會全面譁然，人人視搭乘飛機為畏途，政府所面臨的壓力越來越大。終於，已經呼籲多時的失事調查專責機構，立刻又被端上檯面討論。沒多久，行政院飛航安全委員會終於成立。從此，我們終於有了自己的失事調查專責機構，負責找出真相並提出建議，以便防止類似的悲劇重演。飛安的進步，竟然真的是用鮮血所澆灌出來的！
大園事件發生的第二天，就有航空界人士指出，飛機在最後進場階段，疑似降落高度過高，無法降落跑道，而準備拉高機頭重飛。可能在解除自動降落時與手控衝突，造成無法解除自動駕駛，使得機頭無法快速爬升。其經過與名古屋事件似乎很像。
很快地，隨著越來越多的資料浮現出來，大家逐漸發現大園事件跟名古屋事件，不但真的很像還非常的像，簡直就是翻版。它們真的很像嗎？兩者確實有關聯嗎？事實真相到底是如何？
現在，就讓我們細說從頭。民國87年2月農曆新年剛過不久，是大批出國渡假的遊客，過年回國的時候，而印尼巴里島更是許多台灣人渡假的好地方。這一天是2月16日恰巧是西洋情人節的後兩天。一架由中華民國籍的機師駕駛的空中巴士A300-600R型，從印尼巴里島返回台北中正國際機場。機上乘客人數有182位，以出國渡假返台的遊客居多，還有12位服務乘客的客艙組員（空服員），加上正機師、副機師，機上共有196人。該班機在印尼巴里島準時順利起飛，預計飛行時間為5小時05分。飛行前檢查及起飛情形，均無顯示有任何不正常的狀況。兩位機師遵照著飛行計畫飛到所規定的航道上，平順地返回台北中正國際機場。
飛機上的兩位機師，一位是資深的正機師50歲，總飛行經驗是7226.5小時，本機型飛行時數是2382.5小時。另一位是副機師 45歲，飛行經驗有3551小時，本機型飛行時數較少只有304小時。兩位機師年齡差距只有5歲，但飛行時數，正機師卻是副機師的兩倍有餘。而且本機型的飛行經驗副機師更是只有正機師的七分之一還少。此外，此班機是正副機師首次簽派同機飛行。很顯然的，又是一次老鳥帶菜鳥的飛行。
桃園中正機場，當地時間19點23分05秒該班機聯絡上台北區域管制中心，報告預計通過台灣南部西港上空時間為19點43分，然後經雷達識別引導，開始緩慢的沿航路下降。進場落地程序一切按照計劃準確無誤。該機飛航組員於19點53分，聯絡台北近場台，並得到許可下降至7000英呎，預計使用洞五左跑道落地。19點57分該機由雷達引導，並再獲航管指示，下降高度至4000英呎一切正常。20點02分18秒台北近場台突然冒出了一句：XX航空六拐六你的高度是不是太高了？近場台似乎想要提醒飛行員什麼，然而飛行員並沒有回答，近場台也沒有繼續追問。
20點02分44秒飛航組員於中正機場5邊9浬之處，轉換聯絡中正塔台，塔台管制員隨即許可落地。20點04分20秒飛行員報稱距機場3浬進場。看起來一切似乎都非常的順利，沒有一絲一毫異樣的跡象。20點05分38秒又傳來了飛行員的聲音：塔台，XX航空……，話還沒講完，卻像斷線的風箏，聲音不見了。管制員一陣狐疑，猶豫了一下，7秒鐘後，塔台管制員詢問飛行員：XX航空六拐六確認重飛？……萬籟俱寂毫無回應。一股不祥的念頭瞬間升起，隨即立刻陷入莫名的驚恐好像看到鬼一樣，因為飛機在雷達幕上也消失了。塔台的人員立刻像發瘋了一樣，抓起麥克風就大叫：XX航空六拐六班機與塔台失去聯絡，北站與南站所有消防車出動搜尋！
20點05分58秒XX航空六拐六班機於降落重飛時，墜毀於桃園中正機場西北圍籬外至大園台15線（即國際路2段）公路間。連同14位機上組員與乘客182人全部罹難，196人無一生還，還波及地面上民眾6人死亡。
兩年後由交通部民航局負責的失事調查報告 （交通部民用航空局，2000）正式公佈。失事報告中指出：航機沒有顯示有任何的機械故障，氣候狀況也相當良好。因此，大園事件也可歸之於人為因素所造成的事件。又是人為因素！
調查小組進一步認為本次失事是由下列原因所造成：
1.整個下降與進場，飛機比正常進場航道為高，組員未能操作航空器有效攔截正常下滑道。
2.在重飛階段正機師與副機師間，組員協調不良。
3.因重飛後使用最大推力，飛機有急劇上仰趨勢，組員未能採取適當之制止行動，造成飛機仰角向上增加，直到飛機失速。
又是最後進場重飛！又是機頭急速上仰！又是飛機失速墜毀！好像是生死輪迴一樣，上次名古屋事件時就已經發生過一次了，怎麼又來了？這次到底又是什麼原因，造成幾乎一樣的慘劇？
失事調查報告中指出：飛機在高度21000英呎時有34秒平飛未下降。報告中並說明之所以未下降，係受到空域的限制，因為航管並沒有要求它平飛。在下降的全程中飛機始終高於下滑道，報告中也說明是因為在冬季有強尾風的季節，飛行員很難依照所設計的下降剖面執行。很明顯的，不論原因為何，飛機在最後進場時確實是高度過高。在20點02分18秒當台北近場台發現航機高度太高時，曾詢問飛行員：XX航空六拐六你的高度是不是太高了？飛行員卻正好將頻道切換到中正機場塔台，以致於組員沒有收到此訊息。
20點04分02秒當飛機通過外信標台時，高度高了1000英呎。40秒後正機師說：高1000呎啊！正機師的話，說明了飛航組員至少在此刻已經知道航機飛太高了。雖然如此，顯然飛行員仍然要繼續降落。在執行落地前檢查時有一位機師（失事報告並未說明是正機師還是副機師），以足夠大的力量將駕駛桿往前推，導致超控功能啟動使得自動駕駛被解除。隨後組員又取消了自動駕駛解除聲響。
根據公司內部程序要求，如果飛機在落地前1000英呎高度時仍未穩定則須重飛。因此20點05分13秒正機師下令重飛。然而失事報告中，寫下了一段令人費解的文字：「開始重飛後11秒內，駕駛盤及仰角調整片沒有動作」。而此時，卻由於啟動重飛的油門，引擎推力增加至全推力，導致飛機仰角姿態急速增加。當仰角到達30度向上時，駕駛桿上有一輕微的推仰角向下動作，但不足以抑止機頭向上趨勢。20點05分36秒飛機開始失速，仰角急速下墜並有明顯的滾轉現象。此時飛機完全失速，悲劇已經無法挽回……。
根據失事報告的說明，以及其中所提供的各項飛航數據，如果我們仍然採用波音公司事故鏈的觀點，顯然大園事件的發生原因及其過程是這樣的：
1.飛機在高度21000英呎時有34秒平飛未下降，造成航機高度過高。
2.台北近場台發現航機高度太高，欲提醒飛行員，飛行員卻正好將頻道切換到中正機場塔台，以致於組員沒有收到此訊息。
3.當飛機通過外信標台時高度高了1000英呎，航機仍然持續下降。
4.由於組員不斷放下襟翼希望讓航機的高度快速下降，以致於造成航機速度降低，但為了維持足夠的升力，卻使得攻角同時持續增大。
5.在20點04分59秒攻角大過11.5度，攻角基準功能的保護措施被啟動，航機的推力開始增至最大。
6.由於攻角基準功能被啟動，航機的仰角開始增加。
7.組員推駕駛桿，欲將機頭壓下，卻由於用力超過33磅，造成手動超控自動駕駛，使得自動駕駛被解除掉。
8.正機師決定重飛，為了避免人機對抗再發生，飛航組員放開駕駛桿，讓自動駕駛去執行重飛命令。然而自動駕駛卻已經被解除，造成有11秒航機的駕駛桿與升降舵沒有動作。
9.仰角持續增大直到失速。
走筆至此，讓人實在是忍不住擲筆三嘆！原來如此恐怖且血淋淋的空難，源頭竟然只是進場過高！進場過高是什麼玩意？飛太高而已！那一架飛機不是從飛得很高的高空降下來的？僅僅因為飛得太高，就要付出196條人命的代價？飛航安全到底是什麼東西，怎麼會如此讓人不解？
此次大園事件的調查屬民航局的權責。失事報告的最後民航局也依例針對各方提出改善建議：
空中巴士公司：
空中巴士公司應再檢視A300-600飛航組員操作手冊，並說明其中有關於重飛時，飛航組員應注意之飛行力學基本資料、程序、及組員互動執掌，以供飛航組員能安全的執行進場及重飛。
航空公司：
1.對飛航組員之訓練必須重新檢討與加強。
(1)組員間之相互合作。
(2)對主飛飛行員與監控飛行員職責劃分要明確。
(3)接受指令與呼叫程序要肯定果斷。
(4)遵守標準操作程序。
2.A300-600R機隊應落實在模擬機實施自動及手動方式重飛，及各項正常與不正常的操作，防止飛機進入不正常姿態。
3.應強化飛機不正常動作改正訓練，以增進飛航組員處理和改正信心。
4.應強化飛安文化，加強組員資源管理訓練，以增進飛航組員之間相互了解及溝通。
5.應加強飛航組員了解人為因素對飛行安全的重要。
6.必須落實現有的訓練及考核制度。
仔細看了報告中的改善建議之後，任何人都看得出來，改善建議其實只有兩個字而已：訓練！然而196條人命所得到的教訓只有兩個字？可能嗎？太昂貴了吧？如果我們回憶一下，名古屋事件發生之後，日本人所寫的改善建議，似乎也是加強訓練。訓練！訓練！訓練！航空公司又有誰不知道訓練的重要？那又為什麼始終無法落實呢？或者根本就是另有原因？
其實在大園事件的報告中，針對航空公司在發生名古屋事件之後所做的改善努力，有這麼一段話：
XX航空公司自A300-600R B1816於民國83年4月26日失事後，其高層主管包含董事長、總經理、航務處長、飛安主任等均全部更換。並與國際知名的技術服務公司簽訂合約，訂立各項改進措施命名「自強專案」，執行各項改進作業。主要內容包括：
‧加強國際標準空域系統及本國民航法規。
‧增加自動駕駛系統了解與訓練。
‧加強航空專業英語訓練。
‧加強組員資源管理（CRM）教育。
‧加強了解氣象與航機之關係對民航機性能分析之了解。
‧在職機師對航機系統及操作理念於CPT（座艙程序訓練器）、FTD（飛航訓練裝置）中訓練。
‧機種訓練改進事項等包含航務、機務、各類改進作業。
其改進效果並不明顯。
確實，改進效果並不明顯，否則就不會發生大園事件了。然而每一個人都知道要加強訓練，卻又無法落實，表示問題並不是表面上看的那麼簡單，必然有其更為深層的因素在影響著整個事件的進行。「事出必有因，無風不起浪」，是古人給我們的智慧。如此重大的空難，必然有其極為深刻的原因與複雜的來龍去脈，絕不可等閒視之。現在就讓我們跟著座艙通話記錄，一步步去探索發掘，這些空難事件背後的深層結構，以及有如幽靈般的文化因素。
根據失事報告，大園事件事故鏈的第一個環節，是航機該下降卻仍平飛造成進場過高。在座艙通話記錄中確實也很清楚的說明了其來龍去脈：
35?6@副機師：我先跟後面講還有七分鐘下降。
早在台北時間晚上7點35分的時候，副機師就提到還有7分鐘就要開始下降。正機師也立刻確認此事：
35?7@正機師：好，謝謝！
然而7分鐘後，航機並沒有開始下降，正機師沒有下令，副機師也沒有提醒。此時廣播指出，機場天氣開始變壞，能見度持續下降。因此正機師擔心到了機場時，天氣會變得更差，以致於無法降落，所以口中唸唸有詞，以致於錯過下降的時間。整整9分多鐘之後，正機師才下令下降：
44?7@正機師：下降！
44?7@副機師：Sir，我這邊……。
副機師似乎有話要講，欲言又止……；
45?4@正機師：下降！
45?5@副機師：是！
於是副機師開始呼叫台北近場台請求准許下降。但是比起預定下降時間，已經晚了2分多鐘。如果以當時的進場速度300節來計算，多平飛2分鐘，比起3度下滑角高度，將高出下滑道3200英呎。也就是說，即使我們很粗略的估算，航機在開始下降的時候，就已經比3度下滑道高了3200英呎。如果再加上平飛的部份，高度的差異將會更大。正副機師並未針對這一點，進行任何的溝通。接下來通話記錄中，只有一些飛航組員之間的對話以及與進場台的互動。
47?6@正機師：……你看不下降的話，能見度越來越差，趕快回去這是很重要的。
47?3@副機師：是！
沒過多久：
48?0@正機師：你看那邊閃電非常大！
又過了一會：
51?4@正機師：OK，哇塞！那邊能量有多大，看到沒有那個挺恐怖的。
很明顯正機師一直在擔心天氣變壞，想趕快降落之情是可以理解的。可是航機的高度卻始終比正常下滑道要高。組員跟近場台一陣聯絡之後：
53?7@正機師：Approaching FL150，一到2000呎就報，他希望讓我們一直下。
53?0@副機師：是！
53?1@正機師：這個一延遲的話，我們就要改啊！什麼的。
53?3@副機師：是！
副機師對正機師似乎是言聽計從，好像不論正機師說什麼，他都毫不考慮一律回答是。幾分鐘後，正機師要求執行進場程序檢查：
57?9@正機師：Approach checklist please。
57?0@副機師：Yes！
於是按照標準程序，副機師開始了一連串的動作。就在執行進場檢查前，航管又指示他們下至4000英呎：
57?3@近場台：676，Descend and maintain 4000。
但兩人都未確認收到訊息，所以組員也並未複誦，管制單位也沒有重覆這項指示，組員則繼續完成進場檢查程序。半分多鐘之後，進場檢查程序完成；
58?8@副機師：Approach checklist complete。
58?0@正機師：Thank you，complete。
但是正副機師卻未依據飛航組員操作手冊上之建議，比較飛機當時的高度、速度與距跑道頭的距離，根據手冊上提供的基本計算原則，在飛機高度9000英呎，速度250浬／小時，距著陸點之距離應為30浬。但事實上飛機高度為10000英呎，速度已來到240浬／小時，距著陸點之距離應為26浬，顯示飛機已太高了，但兩位飛行組員並未討論這一點。
40秒後副機師通知管制單位，他們已接近7000英尺；
59?0@副機師：Taipei Approach，676，heading 050，approaching 7000。
由此可見，他們確實並未收到，先前管制單位所給予的高度4000英呎。於是管制單位再給予新的航向090，並許可他們下降保持4000英呎，副機師正確複誦。幾秒鐘後飛機立即轉向新航向，速度穩定減至180浬／小時。
台北當地時間進入晚上8點。副機師似乎發現了什麼，帶點詢問的口氣說：
00?5@副機師： 只有16浬距跑道，現在高度7000英呎。
如果以3度下滑角來計算距跑道16浬，高度應該是5100英呎而已。也就是說，此時航機的飛行高度，整整比預定的高度高出1900英呎。實際差異可能更大。6秒鐘之後正機師下令放襟翼：
00?1@正機師：Flap 15。
也就是將襟翼放至15度。正機師並未針對副機師詢問式的提醒做出直接的回應。然而經過了幾秒鐘，正機師下令放襟翼。放下襟翼可以增加飛機的阻力，降低飛機的速度，升力自然也隨之降低。其結果就是航機的沉降率可以提高，也就是航機可以下降得快一點。所以正機師顯然是聽到了副機師的提醒，經過幾秒鐘的思考決定以增大阻力、降低速度的方式來加快航機的下降。
副機師立即檢查飛機飛行的速度：
00?2@副機師：Speed check。
在航機速度如果還很高的時候就把襟翼放出來，將會造成機翼結構受損。副機師檢查飛行速度容許，於是複誦，接著將襟翼操作到15度：
01?6@副機師：Flap 15。
此時航機的速度，已經低於200節。一分鐘後正機師再下令放起落架：
02?5@正機師：OK，Gear down。
02?6@副機師：Gear down。
很顯然的正機師不斷地嘗試增加航機的阻力，好讓飛機下降得快一點，這次用的是起落架。但是按規定襟翼放至20度後，才能放起落架。當然，飛機的速度進一步下降到185節。就在這個時候，台北近場台也發現了航機的高度太高，立刻詢問飛行員；
02?8@近場台：676，Is it too high for you？
翻成中文，就是：XX航空六拐六，你的高度是不是太高了？無巧不巧，此時飛行員卻正好將頻道切換到中正機場塔台，以致於組員沒有收到這個訊息。接下來副機師轉而跟塔台保持聯絡。又過了一分鐘：
03?8@正機師：還有2浬啊！
03?1@正機師：呦，這樣是高了，再下去，沒關係。
03?2@副機師：是。
按照調查報告中所公佈的數據，此時正常的高度，應該是2100英呎，而航機的實際飛行高度卻是3400英呎，整整高了1300英呎，確實是高了。在過去的3分鐘內，正機師已經藉著施放襟翼與起落架，來加快飛機的下降。本來正常的下滑角是3度，在這段時間內，航機的實際下滑角，卻達到了3.75度，陡了25%。然而這樣的努力，仍然沒有達到他心裡所想要的目的。不過正機師面對這樣的情境，依然堅持繼續努力下降，副機師也毫不猶豫地回答是。
幾秒鐘之後，正機師很明顯的有點猶豫：
03?4@正機師：唉呦，這樣不行！二三六，OK，兩千，二六一十二，應該是可以了，這樣做不行。
正機師的猶豫，顯而易見，一下子可以，一下子又不行。不過，顯然經過他簡單計算之後的結果還是不行，因此正機師決定再進一步增加阻力讓沉降率再大一些：
03?9@正機師：OK，Flap 20。
04?0@副機師：Flap 20。
襟翼進一步放下成20度，航機的下滑角增至4.5度，比正常角度多出50%更陡了，速度也已接近180節。副機師依然是毫不懷疑地執行正機師所下的命令。慢慢地飛機速度持續不斷地降低，攻角卻開始緩慢地增加，5度、6度、7度、8度……。航機繼續下降，副機師也繼續與塔台聯絡著陸事宜：
04?1@正機師：高1000呎啊。
正常的高度，此時應該只剩700英呎，可是航機的高度卻是1700英呎。按照航空公司的規定，航機在落地前1000英呎的高度時，如果仍未穩定的話應該立刻重飛。所謂的穩定就是一切落地的準備，應該都要已經完成。所以這個時候飛機應該要立刻重飛才對。可是正機師並沒有下令重飛：
04?1@正機師：啊，來了，1000啊！
經過了這麼長時間的努力，到最後仍然高出1000英呎。在這最緊要的階段，正機師不但沒有依規定重飛，反而決定再放襟翼，並繼續下降：
04?4@正機師：OK，30／40。
04?5@副機師：30／40。
副機師仍然毫不猶豫地執行命令，將前緣縫翼放至30度，襟翼放到40度以便將速度減得更低，再增加沉降率。隨之並開始執行落地檢查程序。看起來正機師似乎是想讓飛機用飄的落地。不幸的是大型客機只會飛不會飄。4秒鐘之後，由於航機速度進一步降低，造成攻角進一步增加，終於致命的攻角基準功能被啟動，因為攻角已經超過了11.5度且速度降至167節，飛機已經面臨失速！此時飛航組員卻正忙著進行落地程序。
攻角基準功能一旦被啟動，自動油門會自動將推力增至最大，以求航機能夠用最快的速度，飛離瀕臨失速的險境。由於推力增至最大，造成俯仰力矩正向增大，於是機頭開始逐漸改平並繼續往上抬，接著仰角也開始快速增大。此時疑似正機師注意到飛機已停止下降並且高度開始回升，因此而將駕駛桿下壓，企圖以手動的力量強迫機頭向下以便繼續下降。由於施加在駕駛桿上的力量，超過了33磅的限制，導致自動駕駛被解除，也就是手動駕駛已經超控自動駕駛！經過這個動作航機上升的趨勢確實稍有減緩。然而由於引擎推力已經提到最大，僅僅10秒鐘之後飛機的仰角又再次逐漸增大。
這個33磅的界限，正是根據名古屋事件的慘痛教訓，為避免再次發生人機對抗、互爭飛機的控制權所作的修正。空中巴士原來的安全保護設計是當飛機在地面上400英呎的高度內，以自動駕駛降落或重飛時，手動無法超控自動駕駛。正因為這樣的設計造成名古屋事件的慘劇。空中巴士公司在各方壓力之下，更改了這個超控設計，將航機最後的控制權交還給飛航組員。只要組員下壓駕駛桿的力量大過33磅，手動駕駛即可超控自動駕駛。
飛航組員的落地檢查程序依然持續在進行。終於檢查結束：
05?2@正機師：OK，Landing checklist complete。
此時飛機的仰角已經開始增大。航機的高度回升至1500英呎，距跑道頭也僅剩3800英呎，大約只有1100公尺而已。如果是正常落地的話，此時的高度應該只剩200英呎。也就是說，如果此時航機還想要落地的話，飛機的下滑角要用到21.5度才做得到，簡直就快要變成直升機了。這個時候即使飛機用飄的，也飄不下來了。此外200英呎是一般航機的決定高度，如果此時還看不到跑道的話，不論任何原因都要立刻飛走。因此狀況已經非常明顯，航機已經是不可能降落在跑道上了。正機師應該是已經發現這個狀況，於是立刻下令重飛：
05?3@正機師：Go lever，Go around。
此話一出，令副機師感非常困惑，因為在此之前，他們並沒有討論在什麼情況下要重飛，如果要重飛又要如何去處理。所以在正機師說GO LEVER重飛時，副機師順口直覺反應：
05?4@副機師：Go around，Go lever。
接著正機師下令收起落架：
05?8@正機師：Positive，Gear up。
因為事情來得太突然了，而且先收起落架並不符合重飛的標準程序，這一點更增加了副機師對重飛決策的困惑，所以副機師猶疑問道：
05?9@副機師：Gear down？
05?0@正機師：Gear up！
05?0@副機師：Gear up！
一連串操作的聲音出現在駕駛艙中。此時飛機的仰角已經抬到18度。情境已然非常危急，一架飛機以最大的推力18度的仰角往上衝。不但高度急劇增加，仰角也依然還在增大。
然而最不幸的事，卻在這最緊要關頭發生了。在20時05分24秒至05分35秒之間，共有11秒鐘的時間，飛機的駕駛桿沒有任何的動作，以致升降舵完全沒有移動。除此之外，組員也未作調整俯仰配平的動作。俯仰配平的功能是改變可調式水平安定面的角度好與升降舵配合，協助驅使機頭作俯仰角的變化。空中巴士公司規定，當自動駕駛被解除之後，使用手操控重飛，必需儘快調整可調式水平安定面，以平衡由於推力增大、所造成之正向俯仰力矩好將機頭壓下。然而可調式水平安定面，卻完全沒有任何移動的跡像。因為，飛機上的自動駕駛已在20秒鐘之前，就被組員自己所解除掉，而組員卻並不知道。為了避免人機對抗再次發生，組員於是放手讓自動駕駛去執行重飛的動作。如此的巧合，造成了最不可思議、又令人毛骨悚然的詭異狀況：在最緊要的重飛時刻，飛機竟然沒有人在飛！自動駕駛被解掉，飛航組員放手！
飛機既然無人操控，升降舵與水平安定面的角度，於是維持不變。造成來自最大重飛推力、所形成之正向俯仰力矩，完全沒有被平衡掉，因而持續推動飛機的上仰。飛機仰角持續增大，航機繼續以大角度急速的往上衝！11秒鐘之後，飛機的仰角已經達到了40度，一個大型民航機不可能維持的角度！而且此時飛機的攻角也高達30度，速度則降至93節，航機根本就已經失速了。於是如同名古屋事件一般，牛頓的慣性定律與萬有引力定律，又開始接手這架飛機的命運。這架飛機的軌跡，從這一刻開始變成是幾乎可以預測的，因為它已經進入了一條連國中生都知道的自由落體拋物線。
此時航機仍然以40度的仰角、93節的速度往上衝。最後在20時05分41秒，飛機到達拋物線的最高點，飛機已經沒有足夠的推力再往繼續上衝，此時飛機的高度是2751英呎。就在飛機即將到達頂點之前，副機師呼叫塔台：
05?7@副機師：Tower……。
05?0@副機師：Confirm go around！
副機師的驚恐與慌亂溢於言表。完全可以理解，因為此時各種警告聲不斷此起彼落，失速警告、高度警告、近地警告……。當然，正機師也不例外；
05?2@正機師：啊！
05?4@正機師：啊！
航機開始急速地往下掉。此時卻傳來了塔台的詢問：
05?5@塔台：676，Confirm go around？
副機師仍然還在做最後的努力；
05?8@副機師：Confirm go around！
05?0@副機師：高度低了，帶起來！
05?7@………………。
座艙通話錄音停止。當然，因為飛機已經撞進民宅。
2024專利防護中