辯證行為治療

一、前言：辯證行為治療的發展歷程與實證研究
美國華盛頓大學Marsha Linehan博士於1980年末到1990年代中發展了辯證行為治療（dialectical behavior therapy, DBT）。Linehan教授因著個人早年的生活經驗與磨難，激勵她發展出辯證行為治療來幫助情緒失調、有慢性自殺自傷的個案，學習建立有價值的生活。基於自殺個案的高風險特質，Linehan教授認為發展具有實證基礎的治療方法至關重要。於1970年代後期當她在美國大學擔任自殺研究人員時，開始嘗試將有實證基礎的認知和行為治療應用於高度自殺風險的個案，其中許多個案是符合邊緣型人格障礙（borderline personality disorder, BPD）的診斷標準，特徵包括人際關係障礙、衝動和情感失調的組合。個案通常經歷了極其痛苦和強烈的情緒，卻缺乏理解或管理強烈痛苦情緒的能力，並且自幼長期不被環境重要他人認可，甚至有受虐或創傷史；個案缺乏穩定的依附關係、在生活或治療中難以維持穩定健康的人際關係。
Linehan博士為了幫助這些具有高度自殺危險的邊緣型人格患者，從遍尋當時最有實證基礎的治療措施和原則開始，先集結認知行為治療的技巧訓練、後效管理、暴露和相關程序（例如，系統減敏感）以及認知重構等，嘗試用來治療她所服務的重複自殺自傷的邊緣型人格患者。傳統認知行為治療是一種以學習為導向的療法，目的是讓個案改變他們的思維和行為，並學習新的思維和行為模式與新的應對技巧。然而，Linehan博士發現個案對於傳統認知行為治療反應不好，因為個案通常合併多種共病、不斷面臨各種人際危機、生活困難，當許多領域的問題一起出現時，治療師很難同時構建許多的治療目標並訂出治療優先次序；而且個案在強烈情緒起伏下難以反思和改變思維模式。當傳統認知行為治療聚焦在個案需要如何去改變時，個案可能因為過去的努力常常失敗而感到恐慌或感到不被認可。當個案感到不被認可而對治療失望時，就很難從認知行為治療的改變導向中受益。因此，Linehan博士採取接受策略，接受個案的脆弱性與限制，但她發現單純只有接受策略也是無效的，個案會認為什麼都不會改變而感到挫敗與絕望。在累積許多臨床經驗後，她發現複雜、嚴重和多重診斷的慢性自殺個案需要開發新的治療方法，因此發展了辯證行為治療，針對不斷面對無數危機與生活難題的多重問題個案，以結構化的治療來組織問題、列出治療階段（stage）和標的行為階層（target hierarchy），訂出治療優先次序，讓治療師可以掌握治療重點、減少混亂。在治療中以行為治療作為改變策略，引入禪宗的了了分明（mindfulness，正念）的接受策略，並以辯證法（dialectics）哲學來平衡和綜合改變和接納的策略，成為結合辯證、技巧、治療風格的結構性治療。接受和改變策略是DBT的基本辯證，讓個案和治療師不會陷入全有或全無的概念和行為；並提出DBT的治療假設（assumptions）來引導個案和治療師進行有效治療。Linehan博士也發現情緒嚴重失調的個案，自幼生物體質是高度情緒化的氣質（temperament）並且成長於不被認可的環境，常常缺乏改善生活所需的許多技巧，他們還沒學會如何理解和管理自己的情緒，難以在不從事有害行為（例如，自殘、自殺行為和其他魯莽或冒險行為）的情況下忍受壓倒性的情緒。因此，提出了生物社會理論（biosocial theory），強調情緒與環境的交互作用，作為治療的核心理論，並在技巧訓練團體（skills training group）中系統化的教導有效行為、以彌足行為缺陷和期望的行為改變之間的差距。在每次個別治療中以功能性行為分析（functional behavior analysis）了解個案行為的前因和後果，一旦行為分析建立了在某些行為之前和之後的事件鏈（chains），接著在每個環節插入技巧訓練團體中所學到的技巧，透過有系統地應用更多功能性行為來打破這些適應不良的鏈。以認可（validation）技巧支持治療關係，以了了分明的練習強調當下的非判斷性體驗和有效的做，而不是生活中的反應性行為反應。最後，Linehan博士創建了一個多模式治療框架來構建和管理DBT。標準DBT的治療模式包括每週的個別治療、結構化的技巧訓練團體、電話輔導諮詢（telephone coaching）的多面向治療模式，來幫助個案將治療應用於他們的日常生活和挑戰，並以每週一次的諮詢團隊（consultation team）來保持治療師的有效性和動機及維持辯證平衡。
Linehan博士開發DBT後，秉持著實事求是的科學嚴謹態度，進行了多項隨機控制研究（randomized controlled trials, RCT）及控制研究（controlled trials）來評估療效。第一個關於DBT的RCT於1991年在Archives of General Psychiatry中發表（Linehan et al., 1991），該研究比較了44名患有邊緣型人格障礙的自殺傾向女性，隨機分配至12個月DBT與常規治療（treatment as usual, TAU）。研究結果發現，與常規治療相比，DBT治療組的個案自殺行為較少（包括自殺行為和非自殺性自傷），自殺行為的醫療嚴重程度較低，精神病住院天數較少，退出治療的可能性較小。這些發現證實了BPD患者中發生的最嚴重和最有問題的行為（自殺和自殘行為）是可以治療的，這與當時的研究領域認為BPD患者難以治療，甚至無法治療的普遍傳說相矛盾。後來Linehan博士以上述研究樣本進一步做成本分析，結果顯示，儘管標準化DBT包含了個別治療、團體治療與電話諮詢等全面性的治療，但其成本卻低於TAU。成本節省主要來自接受DBT治療組的精神科住院率降低（Linehan et al., 1993）。因此，DBT治療不僅有效，而且具有成本效益，減少了住院的旋轉門及其對個案功能和福祉的不利影響。在另一項隨機控制研究中比較DBT與社區心理專家的心理治療，結果發現，與社區心理治療專家的治療相比，DBT組治療後自殺行為較少、醫療上嚴重的自傷行為次數較低，也有較低的急診或住院的次數和治療退出率（drop-out）。而在較不嚴重的BPD患者（最近沒有自傷行為者），DBT更能減少自殺想法、無助感與憂鬱。在BPD合併藥物依賴的患者，DBT可降低非法藥物的使用（Linehan et al., 2006; Harned et al., 2008）。除了針對門診或社區自殺自傷的邊緣性人格疾患進行療效研究外，Linehan博士與其他學者們也以嚴謹的科學研究驗證了DBT運用在住院的邊緣性人格患者（Bohus et al., 2004）、自殺自傷青少年（McCauley et al., 2018）、高自殺風險的邊緣性人格合併藥物依賴（Linehan et al., 1999; Linehan et al., 2002）、創傷後症候群（Harned, et al., 2014）、跨診斷的情緒調節障礙（Neacsiu et al, 2014）等不同疾病的治療有效性。此外，Linehan博士等更進一步深入研究影響DBT療效的因子與機轉（Asarnow et al., 2021; Bedics et al., 2015; Lynch et al., 2006; Neacsiu et al., 2010），及在DBT治療模組之間的療效差異（Linehan et al., 2015）。基於上述這些重要的臨床實證結果，DBT已被美國精神病學協會（2001年）和英國衛生部和國家臨床卓越研究所推薦為BPD的首選治療方法（NICE, 2009; NIMH (E), 2003）。美國藥物濫用與心理衛生服務機構（Substance Abuse and Mental Health Service Administration, SAMHSA）國家登錄的實證治療研究評比中，DBT被認為是最有研究證實能降低自殺行為、非自殺之自傷行為、藥物使用、飲食障礙等疾患，並可以增進心理社會適應及留在治療模式中（治療退出率低）的一種心理治療模式。
在介紹DBT的發展歷程、治療概況與實證研究後，以下將依序介紹DBT的治療假設、治療的五項功能（functions）、治療結構（structure）、治療階段（stage）與標的行為階層（target hierarchy）。

一、前言：辯證行為治療的發展歷程與實證研究
美國華盛頓大學Marsha Linehan博士於1980年末到1990年代中發展了辯證行為治療（dialectical behavior therapy, DBT）。Linehan教授因著個人早年的生活經驗與磨難，激勵她發展出辯證行為治療來幫助情緒失調、有慢性自殺自傷的個案，學習建立有價值的生活。基於自殺個案的高風險特質，Linehan教授認為發展具有實證基礎的治療方法至關重要。於1970年代後期當她在美國大學擔任自殺研究人員時，開始嘗試將有實證基礎的認知和行為治療應用於高度自殺風險的個案，其中許多個案是符合邊緣型人格障礙（...

序言
我第一次接觸到DBT是在2006年5月美國自殺學會的年會。當我擔任馬偕紀念醫院精神科主任時期（2003～2009），正值臺灣自殺死亡率逐年上升達到最高峰，因此於2005年5月我與黃俊雄前院長暢談想在馬偕醫院成立自殺防治中心的理想與願景，期望能為臺灣的自殺防治貢獻一點力量。當下立即獲得黃前院長的大力支持，於2005年9月成立了臺灣第一個自殺防治中心，並訂出自殺防治中心的服務目標，包括建立自殺高風險個案的持續關懷與個案管理制度和自殺遺族的關懷等。在強調實證醫學的時代，深感自殺防治應立基於具備實證基礎的服務模式，因此，我於2006年帶著幾位年輕主治醫師們（方俊凱、林承儒與吳書儀）一起前往美國參訪自殺防治機構並參加美國自殺學會的年會，期望吸取國際經驗以發展馬偕自殺防治中心的服務模式。在該次年會中，Marsha Linehan教授有多場DBT演講與工作坊，這是我第一次接觸認識DBT。雖然只聆聽幾場次的演講，但我卻打從心底非常認同DBT的生物社會理論以及以行為改變結合認可接納的治療策略，因為這些理論基礎與治療模式跟我在兒童青少年精神醫學領域的兒童發展理論與介入處遇相當契合。最重要且令我為之振奮的是，DBT是針對自殺行為而設計的心理治療，且已有多個隨機分配有控制組的實證研究確認其療效！由於當時我還聽不太懂什麼是辯證策略，因此在會後向Marsha請益，討論中獲益良多也很受感動，企盼能將DBT的治療模式引進臺灣。
回到臺灣後隨即起而行，2006年9月組成了DBT讀書會小組並進行技巧訓練手冊的翻譯，同年11月起試辦技巧訓練團體（各八週的情緒調節團體、人際效能團體）由做中學。連續二年辦了幾梯次的技巧訓練團體，的確看到自殺高危險個案在學習技巧後的進展，卻也深感諸多不足與困惑，決定正式拜師學藝。我原本規劃由讀書會核心成員中的吳書儀醫師與二位心理師一起前往華盛頓大學Linehan的治療中心接受DBT訓練，但因醫院進修制度上的限制，無法安排三位治療師同時前往受訓。因此，2009年邀請了華盛頓大學DBT治療中心的副主任Kathryn Korslund來臺灣舉辦DBT工作坊，並當面商討規劃馬偕團隊如何進行DBT三階段正式的完整訓練。
得到Marsha Linehan慨然允諾後，2010年3月和10月，Marsha本人與副主任Kathryn專程來臺灣提供馬偕醫院團隊治療師為期兩週的強化密集訓練課程，在一週的教學指導後，臺北院區與淡水院區的團隊隨即招募個案開始提供標準化DBT治療，大約六個月後，在第二階段的一週強化訓練中展示我們在六個月期間的DBT計畫執行和臨床案例。這些培訓確實是「密集」的，從早上八點開始到晚上六、七點以後，甚至午餐或晚餐時間仍在小組中討論培訓內容等。Marsha的教學風格令人印象深刻，講課中隨時進行的角色扮演與示範，著實是密集而深入的訓練！2010年9月及2011年7月吳書儀醫師與陳淑欽心理師至西雅圖華盛頓大學Linehan的DBT治療中心分別接受一個月及半年的DBT密集訓練，並在其間展開越洋的視訊心理治療督導。2012年底Kathryn再次來臺灣進行第三階段密集訓練，教授DBT新技巧及確認馬偕醫院DBT團隊的運作。至此，接近三年期間，馬偕醫院DBT團隊在追求新技術的使命、感動與堅持下，竟然跨越時空排除萬難的在世界另一端完成了完整DBT訓練。
馬偕DBT團隊自2010年迄今連續十二年期間，未曾間斷的持續提供完整的DBT服務，並定期舉辦DBT工作坊，希望傳播DBT給國內更多心理衛生專業人員，以幫助重複自殺自傷個案。鑒於國內青少年自殺自傷行為的增加，在2018年10月邀請哈佛醫學院附設精神醫院McLean醫院的家庭教育計畫主任Alan E. Fruzzetti來臺灣教授青少年的辯證行為治療（DBT-A），並由劉惠青主任協調兒童青少年精神科的主治醫師、心理師、社工師組成另一支超強DBT-A團隊，2019年開始於每年暑假舉辦DBT-A服務自殺自傷的青少年及其家長。此外，為了幫助另一類型過度控制的自殺自傷個案，於今年（2022）六月邀請Thomas R. Lynch教授線上授課，介紹他所發展的Radically Open Dialectical Behavior Therapy (RO-DBT)。
過去十多年來馬偕醫院DBT團隊能不斷發展並持續提供服務與教學推廣，應特別感謝接棒的孫藝文、方俊凱和徐堅棋歷屆主任們。雖然他們不在DBT團隊中，卻秉持著理想抱負與關懷弱勢的胸懷，不受限於健保制度下的人力成本與營收，在行政上給予DBT團隊最大的支持。此外，在我擔任精神科主任期間所創辦的台灣身心關懷協會，自2008年迄今，持續支持DBT相關的教育訓練，特別是合作辦理國外學者們來臺演講並贊助經費（同步中文口譯等費用），在此特別致謝台灣身心關懷協會歷屆理監事對DBT事工的支持。
最後、但也是最重要的，我要感謝馬偕醫院DBT的所有團隊成員。本書各章節撰寫者都是從2010年起完成Marsha與Kathryn的三階段強化訓練且懷抱熱誠持續留在團隊中提供DBT服務的優秀治療師。林承儒主任、吳書儀主任與林穎醫師忙碌於臨床、教學、研究的多重角色，即便有行政主管或博士班修業的繁重壓力，仍排除萬難的在DBT團隊中貢獻心力。此外，我也要感謝雖未參與本書撰寫，但卻從開始迄今留在DBT團隊中打拼的精神醫學部葉筱玫社工師、田曉寧護理師；自殺防治中心林芝帆諮商心理師、林家華護理師等。DBT治療師們長年犧牲奉獻願意在晚上的下班時間，輪流加班帶技巧訓練團體，讓個案們在不影響工作或學業下，仍能安心參加技巧訓練團體學習技巧。感謝上帝讓我能有這麼棒的團隊切磋琢磨DBT技巧、共同成長！
這本書是寫給想深入認識DBT的臨床治療師、老師，或心理衛生相關系所的學生們，特別是想運用一些DBT原則與策略幫助個案調節情緒、改善人際關係的人，歡迎和我們一起踏上認識DBT的旅程。在過去十多年的DBT臨床實務、擔任DBT培訓講師、教學與督導實習心理師或精神科住院醫師的過程中，我們一直希望為臺灣本土撰寫一本關於DBT的簡要教科書，因為如果有中文治療手冊並佐以臨床案例來示範DBT原則和策略的應用，初學者可能會學得更快。當五南圖書邀請我們為DBT撰寫本土教科書時，團隊同仁們立馬響應，期望讓臺灣心理輔導等專業人士更可以理解和應用DBT。即使您不熟悉DBT，我們希望藉由閱讀本書所獲悉的DBT原理，對您在治療複雜、嚴重和長期問題的個案也能有所助益，因為DBT的原則和策略提供了一個全面而靈活的啟發式框架，有助於將複雜的臨床情況簡化為一系列系統的、開放式的思考或介入處遇。無論您的治療取向為何，本書所展示DBT的框架可以幫助您在不同觀點中找到綜合與平衡，將治療要素系統地安排成一個全面的、個別化的治療計畫。若治療師希望能正式以DBT幫助臨床個案時，仍需要熟讀Linehan博士的原始著作《邊緣型人格障礙的認知行為治療》（Linehan, 1993）和《DBT技巧訓練手冊》和《DBT技巧訓練講義及作業單》（瑪莎林納涵著，張老師出版社），並接受正式的DBT工作坊培訓及持續的督導或諮詢。

序言
我第一次接觸到DBT是在2006年5月美國自殺學會的年會。當我擔任馬偕紀念醫院精神科主任時期（2003～2009），正值臺灣自殺死亡率逐年上升達到最高峰，因此於2005年5月我與黃俊雄前院長暢談想在馬偕醫院成立自殺防治中心的理想與願景，期望能為臺灣的自殺防治貢獻一點力量。當下立即獲得黃前院長的大力支持，於2005年9月成立了臺灣第一個自殺防治中心，並訂出自殺防治中心的服務目標，包括建立自殺高風險個案的持續關懷與個案管理制度和自殺遺族的關懷等。在強調實證醫學的時代，深感自殺防治應立基於具備實證基礎的服務模式，因此，我於...

作者簡介　
序言　　　
第一章　辯證行為治療的介紹：治療的假設、功能與階段　　
一、前言：辯證行為治療的發展歷程與實證研究　　
二、DBT對個案與治療師的假設　　
三、DBT的治療結構化　　
第二章　辯證行為治療中邊緣型人格的生理社會理論　　
一、前言　　
二、林納涵的生物社會理論　　
三、以林納涵生理社會理論分析個案範例　　
第三章　DBT個案概念化　　
一、四項核心概念　　
二、DBT的治療前評估　　
三、個案概念化範例　　
第四章　改變策略　　
一、問題解決　　
二、古典制約　　
三、操作制約　　
四、技巧訓練程序　　
五、認知矯正　　
第五章　辯證行為治療認可原則與策略　　
一、雖然是前言，但是很重要　　
二、DBT的同理認可並傳達理解策略　　
三、需要應用到DBT validation：同理認可並傳達理解的時機
四、個案如何應用認可技巧　　
五、個案也要練習認可自己的技巧　　
第六章　辯證　　
一、辯證的世界觀以及在治療中的運用　　
二、平衡的治療架構：四個模組之間的平衡　　
三、辯證平衡的治療者與治療歷程　　
四、特殊的辯證策略　　
五、結語：關於辯證的其他提醒　　
第七章　辯證行為治療個別治療架構與行動　　
一、個別治療師的角色　　
二、個別治療的結構策略　　
三、每次個別治療進行流程　　
四、如何處理干擾治療行為　　
五、如何結束治療　　
第八章　DBT諮詢團隊　　
一、諮詢團隊的目標功能　　
二、諮詢團隊的形式　　
三、針對個案的討論　　
四、對技巧訓練團體的討論　　
五、觀察員的角色　　
六、團隊紀錄　　
七、常見的問題與處理　　
八、結語　　
第九章　了了分明　　
一、什麼是了了分明？它與自殺防治有關嗎？　　
二、邊緣性人格的了了分明困境，及為何了了分明可以幫助他們？　　
三、DBT的了了分明概念及技巧　　
四、了了分明的其他觀點及應用　　
第十章　痛苦耐受　　
一、什麼是痛苦耐受　　
二、邊緣性人格的痛苦耐受困境　　
三、DBT的痛苦耐受概念　　
四、DBT的痛苦耐受技巧　　
第十一章　DBT人際效能技巧　　
一、前言　　
二、澄清人際情境中的目標　　
三、有效人際表達的準則　　
四、決定要求或拒絕的強度　　
五、干擾人際效能的因素與疑難排解　　
六、建立關係與結束傷害性關係　　
第十二章　人際效能技巧：行中庸之道　　
一、前言　　
二、行中庸之道　　
第十三章　情緒調節　　
一、情緒的產生　　
二、情緒的功能　　
三、影響調節情緒的因素　　
四、辨認並命名情緒　　
五、改變不想要的情緒方法　　
六、降低情緒脆弱性　　
第十四章　辯證行為治療的自殺評估與處遇　　
一、評估自殺和自傷行為的風險　　
二、提供安全計畫與治療　　
第十五章　家庭辯證行為治療的概念與處遇技巧　　
一、前言　　
二、運用家庭辯證行為治療的形式、架構、策略和技巧　　
三、給家庭的其他建議：照顧好自己以便照顧我們的孩子　　

作者簡介　
序言　　　
第一章　辯證行為治療的介紹：治療的假設、功能與階段　　
一、前言：辯證行為治療的發展歷程與實證研究　　
二、DBT對個案與治療師的假設　　
三、DBT的治療結構化　　
第二章　辯證行為治療中邊緣型人格的生理社會理論　　
一、前言　　
二、林納涵的生物社會理論　　
三、以林納涵生理社會理論分析個案範例　　
第三章　DBT個案概念化　　
一、四項核心概念　　
二、DBT的治療前評估　　
三、個案概念化範例　　
第四章　改變策略　　
一、問題解決　　
二、古典制約　　
三、操作制約　　
...