肝炎聖戰：台灣公共衛生史上的大勝利

得獎紀錄：第一屆吳大猷科學普及著作獎著作類金籤獎
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2010科普閱讀年推薦「百大科普好書」名人推薦：【序】挑戰生命科學新世紀 / 吳成文
每次出國演講，提到台灣醫藥衛生發展，我最常舉的例子就是肝炎。因為肝炎的研究與防治早已得到全世界科學界的讚譽，這是台灣的驕傲。講多了，自認為對於肝炎故事的來...

病患仰起臉，用近乎哀求的眼光望著宋瑞樓，他在期待什麼？無非是「你的病一定會好起來」之類的保證。宋瑞樓也很清楚這一點，只是⋯⋯看看眼前這幅熟悉的畫面：眼角泛黃、肚子又硬又突，多麼典型的肝硬化、肝癌末期病徵。宋瑞樓心裡明白，他的病情只會一天天加重沒得救了；但是，你要怎樣開口告訴眼前這名年僅四十多歲，育有一群兒女的父親？
宋瑞樓猶疑了一會兒，低聲囑咐一句「安心靜養」，便匆匆步出病房，心頭卻始終揮不去沉重的無力感。天天面對這種場面，真是太令人傷感了；然而，另一方面，卻也更加強化他迎戰肝病的決心。「究竟要怎樣才能早期發現肝硬化、肝癌？我腦筋裡始終沒停過這個難題，」宋瑞樓回憶。
懸壺之夢
宋瑞樓出生新竹，從小長在醫師世家，個性溫文，而且天生就帶有一些社會主義的傾向，看到班上家境差的同學下課後有忙不完的家事田工，他都會暗自難過，隱隱覺得大家應該平等才是。
家庭背景再加上心底自發的同胞愛，行醫一直是宋瑞樓的志向。進入台北帝國大學（台灣大學前身）醫學系，接觸到各門基礎醫學，他更加熱愛這條路，期待自己有朝一日也能利用先進的科學方法來為人治病。然而，進入臨床實習階段後，宋瑞樓很驚訝的發現：基礎醫學課堂上學來的那些實驗，其實很少能貼切應用到臨床診斷上；更令人沮喪的是，很多疾病，所謂的現代醫學根本沒有對策。簡單的說：1940 年代台灣的醫學根本不能算是科學。
外科是唯一的例外。
在那個年代，外科醫師最具有「把病人從死亡線上搶救回來」的本領；而醫學生心目中的英雄也一直是外科醫師。除了「外科具有救人本領」之外，宋瑞樓的羨慕也有部分源自家庭背景。「事實上，我父親原本希望我走外科。他是全科醫師，外科也去過一年半，也會開刀。但自從全身麻醉技術出來後（外科不能兼做麻醉），開刀他就沒有份了。他的病人送到新竹、台北開刀時，他常會跟在旁邊看，大概是很感興趣。所以很希望我當外科醫師。」
抱著這樣的期待，宋瑞樓在醫學生時代就很留意外科的動向，找時間就往外科跑。然而，幾次實際經驗卻令他斷了這個想法。「我身體不太好。開刀房裡面很熱，我一進去，才待了差不多十五分鐘，就受不了跑出來。那時候我就知道，自己當不成外科醫師。」
生化科也是不錯的選擇。因為那至少是很先進的學門，也就是宋瑞樓眼中「很科學」的學門。但是，有位台籍前輩卻警告宋瑞樓不要去生化科，因為生化科裡有兩個第一屆台北帝大醫科的日籍畢業生，一方面把助手空缺都占滿了，另一方面他們又特別排斥台灣人，去了，恐怕會被欺壓得很慘。所以，外科不能去，生化科也不能去；怎麼辦呢？沒想到，由於一連串因緣際會，1941年宋瑞樓畢業時，卻進入學生時代認為不科學的內科。
台北帝大醫學部第一任部長三田定則很強調內科的發展，因此設立了三個內科，三者在教學和看病方面沒有差別，但研究主題各不相同，分別是結核病、台灣特有的風土疾病（例如瘧疾）以及消化性疾病。其中，第三內科便是專攻消化性疾病，肝膽方面的毛病也包括在內。
早在日據時代，日本人就發現台灣的肝癌以及黃疸性肝炎特別多。黃疸性肝炎當時叫做加答爾性黃疸（Catarrhal jaundice）。那時就有人懷疑，黃疸性肝炎可能是一種傳染病。例如，日本在中國大陸東北所蓋的奉天醫科大學裡，一名小兒科教授發現，當地學童會發生黃疸的流行。他認為應該是屬於某種傳染病，於是，便著手採集患者的血液、大小便⋯⋯，進行細菌培養，卻都沒能找到任何相關細菌。但是，他注意到另一個現象，患者的白血球數目減少了。因此，他起了疑心：這種病原體會不會是某種病毒？不過很可惜，他日後針對黃疸所做的一連串動物試驗，如老鼠、兔子等都不成功，始終沒找著他心目中神祕的黃疸病毒。日本肝病患者比起歐美，原本已經算是多了，但比起台灣卻又大大不如，真是滿奇特的地域差異。
主持日本帝大醫學部第三內科的日本教授澤田藤一郎來到台灣後，很驚訝的發現，台灣竟然有這麼多的肝病患者，特別是肝癌，這種盛況在日本是從沒見過的。澤田藤一郎原本專攻人體解毒作用，用生化學方法來研究身體如何化解毒物；這時看到這麼多肝病患者，就很感興趣，想看看有沒有什麼法子能加強肝功能檢驗。不過，當時肝功能檢驗方法不多，而且不夠權威，做起來又相當辛苦。當時沒有技術員，所有血液、大小便檢查以及抽胃液，都是醫師自己來。兩位前輩都中途開溜了，最後，發展肝功能檢驗這項大任終於落到第三屆畢業生宋瑞樓肩上。
在日本教授的鼓勵下，宋瑞樓做得雖然辛苦，但是也愈來愈有興趣。那時的做法是，把病人血清拿來，加上生汞，讓蛋白質沉澱，然後根據沉澱的情況，來判斷肝功能正不正常。為了證明這種異常的原因，宋瑞樓還嘗試去測定血清裡白蛋白（albumin）和球蛋白（globulin）各有多少，甚至也去測定非蛋白質的氮。因為當時已經知道，食物中的蛋白質分解成胺基酸後，會經由門脈到肝臟，然後在肝裡組成人的蛋白質；另外，體內陳舊的蛋白質則會在肝臟分解，變成尿素，由腎臟排出。因此，肝功能如果不好，這個代謝步驟就不理想。
「所以，我們就是做這些研究，來判斷肝功能好不好。但是，我看到不少病人，來診時就已經是末期了。例如肝硬化，幾乎都已經是大肚子、有腹水的，我都沒辦法治療。」
如何才能搶在病魔高奏凱歌之前，破解這道降臨在台灣百姓身上的詛咒？宋瑞樓明白這不是一場能速戰速決的閃電戰，而是一場需要堅韌意志的持久戰；時間方面，他很早就做好了心理準備。
然而，日後這場與肝炎的戰爭所動員到的學門和人力，牽連之
廣，還是遠超過1950 年代在台大醫院孤軍奮戰的宋瑞樓所能想像。
羅光瑞西方取經
羅光瑞耐著性子，一連打了十幾次火，老爺車才終於回心轉意，驚天動地的發動起來，轟隆、轟隆向前跑，沿途響得跟坦克似的。然而坐在車裡的羅光瑞還是心滿意足，畢竟多虧這輛二手車，他才能自由穿梭於西雅圖大學和醫院之間，善加利用赴美進修的分秒光陰。
這趟進修機會，真是得來不易。其實早在1961年，羅光瑞就已經通過各種考試，完成留美在職進修申請手續，但是每次公文送上去，就被駁回，一直拖了三年多。實在等不下去，羅光瑞託了好多關係去打聽，才發現原來多年前有一名大陸親戚在中共親情戰號令下，寫過一封信給他。結果，這封信羅光瑞連看都沒看到，就直接進入人事檔案，成為羅光瑞的汙點。
好不容易經過重重澄清、說明，年齡已達三十好幾的羅光瑞，終於以陸軍801 總醫院胃腸科專科醫師身分，來到位在西雅圖的華盛頓大學醫學院進修，期望能習得最先進的肝病療法。
然而，太平洋彼岸的金元王國卻讓他失望了。初抵美國，羅光瑞以臨床研究員身分，觀摩看診。有一回看到某個病人，愈看愈不對勁，摸一摸，肝腫得很大，羅光瑞脫口便說，這恐怕是肝癌。沒想到，此話一出，滿屋子的大小醫師都哄笑起來。
原來，在美國，因肝硬化而導致肝腫大、腹水的病人雖然不少，但是罹患肝癌的人卻少得可憐。這點和台灣的情形有很大出入。為什麼有這樣的差異呢？當時只知道是因為兩個地區的肝硬化形成病因不同。在台灣，許多肝硬化都是由於肝炎所引發的，但在美國，大部分肝硬化都是因為酗酒而造成；至於，為何台灣肝病導致的肝硬化，這麼容易轉變成肝癌，在1960 年代還是一個謎，而且是一個西方國家並不很關心的謎。
其實，也難怪這些西方醫師對於「肝癌」這個字眼覺得這麼稀奇、這麼好笑，羅光瑞自己在親身接觸胃腸科臨床工作之前，也同樣不了解肝病在中國人社會裡頭肆虐的嚴重程度。
說起來，羅光瑞對於肝病，原本也是一點兒興趣都沒有。
羅光瑞出生湖北棗陽鄉村殷實的農家，童年稱得上快樂無憂。十三歲那年，因為正逢抗日，羅光瑞離家遠赴後方山裡念中學。次年暑假返鄉才知道母親已經病逝半年了。父親因為怕影響他的課業，所以沒有及時通知他。
乍然得知這個噩耗，羅光瑞無法自己，跑到母親墳上放聲痛哭。他母親是因為氣喘宿疾發作，雖然緊急送醫，但是因為鄉裡一個醫師也沒有，最近的醫師遠在四十華里（二十公里）外的縣城，用牛車再怎麼趕送，都來不及，所以途中就斷氣了。年僅十四歲的羅光瑞，跪在母親墳前，涕泗縱橫，誓言將來一定要學醫，要回到家鄉，替無助的鄉民服務。
摘自第1章〈華人的魔咒〉

病患仰起臉，用近乎哀求的眼光望著宋瑞樓，他在期待什麼？無非是「你的病一定會好起來」之類的保證。宋瑞樓也很清楚這一點，只是⋯⋯看看眼前這幅熟悉的畫面：眼角泛黃、肚子又硬又突，多麼典型的肝硬化、肝癌末期病徵。宋瑞樓心裡明白，他的病情只會一天天加重沒得救了；但是，你要怎樣開口告訴眼前這名年僅四十多歲，育有一群兒女的父親？
宋瑞樓猶疑了一會兒，低聲囑咐一句「安心靜養」，便匆匆步出病房，心頭卻始終揮不去沉重的無力感。天天面對這種場面，真是太令人傷感了；然而，另一方面，卻也更加強化他迎戰肝病的決心。「究竟要怎...

【再版導讀】台灣引以為榮的公衛之光 / 陳建仁
如果有人問我，醫藥衛生的「台灣之光」是什麼呢？我會先回憶在這塊美麗的島嶼上，所有重要的公共衛生與健康照護工作者的豐功偉業，再評估他們的善行義舉如何造福台灣人民，甚至帶給全人類福祉。更重要的是，這些努力是否能夠啟發新的醫藥衛生的發展，引領研究創新的更上層樓而歷久彌新？像是蛇毒研究與醫治、傳染病防治、環境衛生改善、地方性甲狀腺腫大控制、烏腳病與慢性砷中毒防治、全民健保的實施與改進，都是值得新一代年輕人去認識的台灣先賢足跡。就我個人的淺見，如果只能選一項台灣在全球醫藥衛生發光發熱的典範，我會選擇開始發生在1970年代，直到現在仍然受到國際重視，由政府與民間攜手對抗B型肝炎的聖戰，它是真正璀燦的台灣之光。
《肝炎聖戰》一書娓娓訴說著1970年到2000年的光輝歲月，透過楊玉齡小姐與羅時成教授的訪談與記錄，把這一段台灣人不能不知道的公衛史，深入淺出的寫成了這本科普書界的經典。本書於1999年出版，並於2002年獲得第一屆吳大猷科學普及著作獎「創作類金籤獎」；十七年後的今天再度翻開書頁，依然字字引人入勝，值得細讀。
肝硬化與肝癌，曾經是台灣最重要的本土疾病，堪稱「國病」，就當時全世界的肝病發生率來看，台灣這種肝病高發生率、高死亡率的現象，並不是一件尋常的事，引起了台灣肝病之父宋瑞樓教授的注意，也連帶開啟華盛頓大學（美國海軍第二醫學研究所）、台大、榮總及長庚等研究團隊，針對肝炎所展開的既競爭又合作的研究競賽。
1970年代，美國流行病學家畢思理教授來到台灣，研究B型肝炎的傳染機制，發現以往認為B型肝炎源自遺傳的假說是錯誤的，並且進一步指出母子間的垂直感染，才是台灣B型肝炎盛行的原因；後來更以兩萬多名公保被保險人為調查目標，展開大型的B型肝炎與肝癌的世代追蹤研究，並與黃綠玉、林家青、陳家襄共同在《刺絡針》期刊，發表了台灣臨床醫學研究被引用次數最多的論文（Google Scholar統計至2016年8月，累積引用2,877次），這篇論文第一次證實B型肝炎病毒的慢性感染會引發肝癌，也是第一篇確認病毒引起人類癌症的論文。
在捷報頻傳後，畢思理與台灣的團隊，更大膽提出進一步的臨床實驗計畫，要為台灣的小朋友注射B型肝炎疫苗。消息一出，當然引起軒然大波，畢竟有誰願意讓一位外國人，用自己的心肝寶貝當白老鼠呢？這是出於民眾不夠了解流行病學與公共衛生而產生的偏見，當時會有這樣的輿論並不奇怪，其實臨床實驗受試者往往會是最早受益的一群人。所幸當時的行政院李國鼎政務委員，非常了解這項計畫對台灣有多重要，說服了行政院孫運璿院長，在1980年成立肝炎防治委員會，讓政府正式投入這場肝炎聖戰，不讓學界孤軍奮戰，也成功催生了B型肝炎疫苗的臨床試驗，研究結果證明疫苗接種有很好的成效。
台灣在1984年展開高危險群新生兒的B型肝炎疫苗接種，緊接著在1986年開始了所有新生兒的全面接種，這是全世界最早實施的全國性B型肝炎疫苗接種計畫。這個疫苗接種計畫的成果，經過張美惠教授帶領的台灣小兒肝癌研究團隊的深入分析，證實B型肝炎疫苗接種有效降低七成的肝癌發生率，該研究結果發表在《新英格蘭醫學期刊》（Google Scholar統計至2016年8月，累積引用1,785次）。這是全球首篇以疫苗成功預防癌症的論文，是人類醫學史上的重大里程碑。
嘉惠數億幼兒
1986年後出生的台灣囝仔，應該感謝當年這一群人的奮鬥與決心，得以擁有比父執輩更健康的人生。世界衛生大會在1992年，將B型肝炎接種指定為第七種全球性疫苗，畢思理也成為世界衛生組織B型肝炎接種政策的撰寫者。目前全球有179個國家的全國疫苗接種計畫納入了B型肝炎疫苗，台灣過去領先推動的B型肝炎研究與接種計畫，嘉惠了全世界數以億計的新生兒。
當時B型肝炎疫苗的全面接種，也帶動台灣早期生物技術的發展。由於當時進口國外藥廠的疫苗成本太高，完整注射療程至少需要一百到一百二十美元，折合當時的台幣約四千到五千元，對於當時國人的經濟情況，實屬艱難。成立於1984年的台灣第一家疫苗製作公司「保生」，承接了非常重大的任務，要取得法國巴斯德藥廠的技術轉移，來製造國人使用的B型肝炎血清疫苗。就在保生公司開始穩定提供平價的血清疫苗時，基因工程疫苗開始嶄露頭角，雖然技術尚未如血清疫苗般成熟。由於當時愛滋病在世界上引起恐慌，而血清疫苗因為有被愛滋病毒汙染的風險（儘管風險非常非常低），在各方民代與反對學者的夾殺之下，專供血清疫苗的保生公司，終於不敵基因工程疫苗浪潮的衝擊，於1994年關廠，成為台灣早期生技發展史的一大缺憾。
疫苗可以大幅降低新生兒感染B型肝炎的風險，卻無法保護全球三億五千萬慢性B型肝炎病毒帶原者，免於發生肝癌的風險。2000年以後的研究，轉而聚焦在慢性B型肝炎患者罹患肝硬化與肝癌的風險評估以及抗病毒藥物的療效評估。我的研究團隊在台灣七鄉鎮展開社區世代追蹤研究，在1991年至1992年展開慢性B型肝炎病毒帶原者的收案，再以腹部超音波掃描檢查，以及全國癌症登記檔與死亡檔資料連結來確認肝癌發生狀況。我們發現血清HBeAg陽性以及病毒量偏高，都是慢性B型肝炎帶原者發生肝癌的重要風險因子，這些研究成果分別發表在《新英格蘭醫學期刊》（Google Scholar統計至2016年8月，累積引用1,262次）以及《美國醫學會期刊》（Google Scholar統計至2016年8月，累積引用2,606次），已成為全球重要肝臟學會訂定〈B型肝炎臨床處理指引〉的重要參考。
廖運範院士帶領的臨床實驗研究團隊，發現抗病毒藥物的治療，可以有效降低慢性B型肝炎患者罹患肝癌的風險，該研究成果發表在《新英格蘭醫學期刊》（Google Scholar統計至2016年8月，累積引用2,237次），給B型肝炎患者帶來無限希望。台灣在2003年底開始，全民健保開始實施B型肝炎藥物治療計畫，最近的研究指出，台灣的肝硬化及肝癌死亡率，已經下降將近四分之一。
回想當初，從宋瑞樓與畢思理教授種下探索B型肝炎的好奇種子之後，延續數十年的開枝散葉，串連了國內外菁英研究者攜手合作，庇蔭了全世界上億人口不再受B型肝炎之苦。我很榮幸曾與這群公衛界、醫藥界與行政單位共同合作的肝炎聖戰。
今年是B型肝炎疫苗全面接種後30週年，天下文化也把《肝炎聖戰》以科學文化經典十書的身分，改版推出，實在具有歷史意義。本書作者楊玉齡小姐，為專業譯者與著者，文筆流暢、扣人心弦，生物系畢業的她，本身就具有相關學養，能將肝病的機轉清楚解釋，更將肝病防治史中的人、事、物，交織成一幕幕生動的畫面；本書另一位作者羅時成教授，本身即是研究肝炎致病機轉的學者，也是台灣肝炎分子生物學的專家，更增添本書在學識上的重量。
歷史的共同記憶，一直都是國家無形的財產，二十世紀台灣人成就了打敗B型肝炎的聖戰，《肝炎聖戰》一書則將這場戰役的歷史與共同記憶，化作雋永的文字，進入新一代讀者的心中。《肝炎聖戰》是一本必讀的好書、是台灣人引以為榮的公衛大勝利，我鄭重推薦給各位讀者。
（本文作者為中研院院士，曾任台灣大學公共衛生學院院長、行政院衛生署署長。現任中華民國第14任副總統）

【再版導讀】台灣引以為榮的公衛之光 / 陳建仁
如果有人問我，醫藥衛生的「台灣之光」是什麼呢？我會先回憶在這塊美麗的島嶼上，所有重要的公共衛生與健康照護工作者的豐功偉業，再評估他們的善行義舉如何造福台灣人民，甚至帶給全人類福祉。更重要的是，這些努力是否能夠啟發新的醫藥衛生的發展，引領研究創新的更上層樓而歷久彌新？像是蛇毒研究與醫治、傳染病防治、環境衛生改善、地方性甲狀腺腫大控制、烏腳病與慢性砷中毒防治、全民健保的實施與改進，都是值得新一代年輕人去認識的台灣先賢足跡。就我個人的淺見，如果只能選一項台灣...

再版導讀　台灣引以為榮的公衛之光　陳建仁
序　挑戰生命科學新世紀　吳成文
作者序一　再說一則我們自己的故事　羅時成
作者序二　失憶與失根　楊玉齡

第1章　華人的魔咒
第2章　B型肝炎病毒登場
第3章　宋門雙傑
第4章　畢思理旋風
第5章　疫苗風波
第6章　默克 vs. 巴斯德　
第7章　臨床三分天下
第8章　神農坡上的春天
第9章　全面注射
第10章　保生的故事　
第11章　新生代接棒　
第12章　本土公衛出頭　
第13章　實驗室全面出擊　
第14章　保生悲歌　
第15章　肝炎聖戰　
第16章　名留醫史的戰果

作者後記　第二場聖戰　楊玉齡、羅時成
再版作者後記　這十七年　羅時成

再版導讀　台灣引以為榮的公衛之光　陳建仁
序　挑戰生命科學新世紀　吳成文
作者序一　再說一則我們自己的故事　羅時成
作者序二　失憶與失根　楊玉齡

第1章　華人的魔咒
第2章　B型肝炎病毒登場
第3章　宋門雙傑
第4章　畢思理旋風
第5章　疫苗風波
第6章　默克 vs. 巴斯德　
第7章　臨床三分天下
第8章　神農坡上的春天
第9章　全面注射
第10章　保生的故事　
第11章　新生代接棒　
第12章　本土公衛出頭　
第13章　實驗室全面出擊　
第14章　保生悲歌　
第15章　肝炎聖戰　
第16章　名留醫史的戰果

作者後記　...