多科際整合團隊醫療，是提升癌症治癒率的妙方
黃達夫
有位記者問我，和信醫院創院至今已經三十年了，我最感到驕傲的成就是什麼？我毫不猶豫地回説，是我們的治療成果，我們改變了不少人的生命。
根據國健署2020年發布之資料，臺灣2014-2018年侵襲癌癌症新發個案五年觀察存活率是54%，同期和信醫院全部期別癌症病人五年觀察存活率是74%，超過20%的差距是相當可觀的，也就是說，每五位病人如果在和信醫院接受治療，可以多救活一位病人。經過三十年的努力，我們能夠做到這個程度，令我感到欣慰。
那麼，我們是怎麼做到的呢？和信醫院雖然是一所非常重視醫學教育，強調自我提升的學習型機構，但是，我們沒有醫學院，就缺乏了醫學院教職的吸引力，也就沒有大廟的名醫，我們挑選的是，真正喜歡幫助病人的醫師。
而且，我深深相信，多科際整合團隊醫療是提升癌症治癒率的錦囊妙方。和信醫院不同癌症的醫療團隊，經過三十年的切磋琢磨，科際之間的間隙愈來愈小，默契愈來愈好。病人的平均五年存活率從最初五年（1990-1996）的59%，逐漸進步，第二個五年及第三個五年（1997-2006）是61%，第四個五年（2007~2011）是68%，最近的五年（2014-2018）則達到74%，一路持續地在向上提升。
我為什麼會很篤定地説，多科際整合的團隊醫療是提升癌症治癒率的妙方呢？
因為，我自己在1970年代，任職美國杜克大學癌症中心的時候，推動了多科際整合的團隊醫療模式。當時，我自己主持較不容易照顧的頭頸癌團隊，十年後，我們發現頭頸癌病人的五年存活率從1976年的30%，提升到1986年的68%（論文發表於《新英格蘭醫學雜誌》）。
那期間，化學藥劑、手術及放射治療的方法，基本上沒有什麼不一樣。不同的是，經過團隊，有更多雙眼睛看、更多個頭腦想，腦力激盪所得到的結論，可以使診斷更精確、治療更精準。過程中，由團隊一起為病人決定最適當的治療方針，規劃化療、放療或手術的先後順序。團隊成員，除了診斷科與癌症治療科的醫師外，同時，還有營養師、藥師、社工師、心理師、身心科醫師、護理師等的參與，讓病人身心靈各方面都被全方位照顧到，加上全院總動員積極做感染的預防與控制，結果出乎意料的好。
另外，癌症病人的年齡一半以上接近或超過六十歲，大多數病人除了癌症以外，還有糖尿病、心血管疾病、腎病、肝病等慢性疾病。我在杜克大學的時候，有非常出色的內科部門，幫忙照顧癌症病人的共病，這也增進了癌症病人的存活率。所以，我在和信醫院從創院開始，就建立了一支很堅強的一般內科團隊，守護著癌症病人，做為病人的安全網，幫助他們，順利地走過癌症醫療的過程，為癌症病人的存活率加分。
高貴的醫療比較好？
近年來在臺灣，醫療設備競爭激烈，各醫院瘋狂地投資貴重儀器，如達文西機器手臂及質子治療儀器，宣稱這些貴重儀器的購置，將提升癌症病人的存活率。
事實上，到今天，尚未有任何證據或任何文獻證實達文西手術或質子治療，增加了一丁點癌症的存活率。最多只能說，對於一些癌症而言，使用貴重儀器，醫療成效不亞於傳統療法，但多半副作用並沒有更少。對於有些癌症如子宮頸癌，接受達文西手術則死亡率及復發率更高，價錢卻貴很多。
記得在1995年，國內有些學者專家，向政府提出購置「質子加速器醫用設備」的計畫，並為此開了數次研討會。有次，從美國請來哈佛醫學院蒙森賴德（John E. Munzenrider）醫師，分享在哈佛治療顱內腫瘤三十五年的經驗，腫瘤控制率達80%至90%。另一位講者是日本重離子治療中心的辻井博彥醫師，他說，該中心治療了肺癌、鼻咽癌、食道癌、肝癌、子宮頸癌、泌尿道癌、頭頸癌、腦瘤等國內常見的癌症，但是他並沒有任何統計數據或論文發表，證明其療效優於傳統治療法。
當時，國內學者要求政府投資購置質子治療設備，理由是臺灣的癌症存活率只有25%，為美國的一半。所以，要用質子治療來提升國內癌症的存活率，同時「還可以提升中華民國國際地位與聲譽」。
我認為，國內罹患顱內腫瘤及眼底黑色素瘤，以及適合質子治療的小兒癌症病人，每年最多十數人。至於，應用質子治療於其他國內常見的癌症，則還沒有任何文獻證明其療效更佳。
所以，引進一部高貴的儀器，一年治療十多位罕病病人，並不能提升臺灣癌症的存活率。如果用它來治療國內常見的其他癌症，讓病人花大錢接受療效不明的治療，等於是把病人當小白鼠做試驗，則有違背醫學倫理之嫌。而且，擁有一部高貴的儀器，與提升中華民國的國際地位與聲譽何干？因此，我獨排眾議，極力反對該計畫，呼籲政府不要把錢花在錯的地方。當李國鼎資政要做決定時，諮詢我的意見，我告訴他，質子治療在常見癌症的療效還是一個未知數，臺灣癌症存活率低的原因，不是臺灣缺乏高貴儀器，而是缺乏專業人才與嚴謹的工作態度。
健保制度的盲點
而不合理的健保制度也負面地影響了醫療人員的工作態度。譬如，健保支付制度沒有輕重之別，不論是傷風、感冒或癌症，門診費都一樣低廉，醫師就衝量來增加收入，一診經常看上百人，三、兩分鐘的門診形態，不容許醫師花足夠的時間，好好評估病人，往往等到病情很嚴重才被診斷出來，更無法照顧到癌症病人身心靈的問題，如此下去，臺灣癌症的存活率不容易提升。
如果，國家有心想照顧罕見癌症的病人，不如幫忙這些病人，到哈佛去接受治療，比起購置一部質子治療設備，國家的支出還少很多很多。
到了2000年後，因為質子治療設備的廠商積極地用各種商業模式，讓醫院不必投資很大，即能擁有質子治療設備，所以在全球各地，質子治療設備逐漸增加。在美國，起先只是一些非學術機構用來吸引病人，後來連聲譽良好的醫學中心，也唯恐失去病人而參與設備競爭。這個不很健康的現象，令一些堅守實證醫學原則的專家、學者感到憂心，而在美國放射腫瘤醫學會展開辯論。
儘管有不少專家，仍然一廂情願地深信，根據質子治療在學理上更精準、不傷及周遭組織等的優勢，會得到更好的療效，較少的副作用。甚至，有人認為在明知質子治療學理上的優勢，再去做臨床試驗，會有違反醫學倫理的疑慮。
然而，不爭的事實是，質子治療在這漫長將近六十年的發展過程中，從來沒有與傳統光子放射治療做過隨機對照組的臨床試驗，去評估其醫療效果。與其各說各話，不如去實踐「實證醫學」，來解決爭議，讓數據說話。
放射腫瘤醫學會終於達成共識，由病人數量最多的初期攝護腺癌，開始做質子治療與強度調控光子放射治療（IMRT）的隨機對照組臨床試驗，結果於2012年4月在《美國醫學會期刊》發表。該論文的結論是，兩者的治療成效相當，但質子治療產生腸道方面的合併症，反而比強度調控光子放射治療嚴重。其後，美國的健康保險公司，就開始拒絕給付這種高貴的攝護腺癌治療。
同時，美國放射腫瘤醫學會也建議，除了前面提到顱內、眼底及一些小兒腫瘤等少數病症外，如果要以質子治療設備治療其他腫瘤，如肺癌、乳癌等常見的癌症的話，必須得到該院「人體試驗委員會」核准，才能去執行臨床試驗。其最重要的程序，是須得到試驗對象的「知情同意書」，務必先向病人清楚說明，隨機對照組臨床試驗的意義。
也就是說，病人一定要知道，第一，他不一定會分配到他可能認為是比較好的質子治療那一組；第二，病人也要了解，臨床試驗的目的，就是要病人來幫忙醫界分辨哪一個療法比較好。至於，哪一組的療效會比較好，是未知數。質子治療是否較好，沒有人知道！所以，在招募病人參與臨床試驗時，如果說法含糊，讓病人誤以為接受質子治療的療效會比較好，而躍躍欲試，則是違反醫學倫理的做法。
設備競賽對病人無益
根據上述的規範，幾年前由美國著名的安德森癌症中心的醫師主導下，進行比較肺癌質子治療與光子放射線治療的臨床試驗。論文在2018年發表於美國權威的《臨床癌症期刊》，結果與質子治療的擁戴者的期望相反。其中發現接受質子治療的一組，在一年後，發生放射線所引起肺發炎後遺症的機率是10.5%，而對照組是6.5%。而且，質子治療的一組平均中位數存活時間也沒有更長，是26.1個月，對照組是29.5月。這個結果繼攝護腺癌的臨床試驗之後，又一次跌破不少人的眼鏡。也再次打破高貴的醫療（質子治療設備的價格約為光子放射治療設備的四十倍）比較好的迷思。
在那一期刊還發表了關於這個臨床試驗的評論。作者Teng-Ming Kong醫師說：「這個結果，挑戰了質子治療比較好的成見，也更凸顯出『實證醫學』以及『隨機對照組臨床試驗』的重要性」，她還說：「做為一位放射腫瘤科的醫師，除非病人自願參與臨床試驗，我個人並不會建議我的肺癌病人，去接受質子治療。」
事實上，在幾年前，在上述臨床試驗的中期結果公布的研討會上，另一位放射腫瘤科專家艾德曼（Martin Edelman）醫師就說過：「直到今天，事實上，質子治療仍然處於試驗的階段，放射腫瘤科醫師如果想推動任何一種新科技，有責任像腫瘤內科醫師開發新化學藥物一樣，必須經過臨床試驗的程序，先證明其療效，才能用在病人身上」。
《紐約時報》的報導曾說，在美國，因為設備競爭的結果，質子治療中心大多容量過剩，很多中心面臨財務危機。這兩年除了幾家質子治療中心關門外，還有不少中心宣布破產。其他很多中心也在掙扎中。
當記者問歐巴馬總統的醫療顧問伊曼紐爾（Ezekiel Emanuel）醫師，他本身是腫瘤專科醫師，也是醫療政策專家的看法時，他說：「當某種治療法的療效與另一種治療法的療效相當，卻要付出高貴很多的價錢的話，叫做『沒有效益』。如果，投資者是藉著『沒有效益』的療法去賺錢，當他虧錢時，我們沒有必要為他煩惱。」
臺灣2014-2018年侵襲癌癌症五年存活率是54%，而跟臺灣一樣實施全民健保的加拿大2012-2014年的癌症五年存活率約63%，比臺灣高。而加拿大的人口約為三千七百萬人，是臺灣的1.6倍，加拿大平均個人所得是四萬七千美元，是臺灣的1.9倍。但是，至今，加拿大只有一部質子治療儀器，用於治療少數顱內、眼底等腫瘤及部分小兒癌症。
據說，不久，臺灣將擁有八部質子治療儀器，臺灣達文西機器手臂的密度則是歐盟的一倍半。投資於大量高貴的設備，到底是臺灣的驕傲？臺灣癌症病人之福？還是癌症病人的陷阱？值得深思！
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