Think Again：避開錯誤決策的4個陷阱！

名人推薦：推薦序2台灣領導人該讀的一本書！
陳菊
在我看到這本書之前不久，二○○九年八月，莫拉克颱風重創南台灣，根據統計，死亡、遺體無法辨認者及失蹤者共七百四十九人，至少二萬四千九百五十人被迫撤離家園，十八所中小學學童無法回到原本學校上學，產業損失超過一百六十億新台幣。
而不幸的巧合是，莫拉克風災這年正好是九二一大地震十週年，十年來，兩場重大的災難，考驗台灣社會的防禦與復原能力，也考驗著治理者的智慧。面對莫大的天災，我們不禁心頭會浮出一個又一個的疑問：下一個十年還會有這樣重大的災害嗎？天災是否會再度...

二○○五年八月，卡崔納颶風逐漸增強時，聯邦災難防治署開始準備因應。八月二十七日星期六，該中心提出報告說：「紐奧良市由於很多地區低於海平面，所以要特別當心。如果颶風的風向從某個方向吹來，紐奧良可能發生嚴重的災情。」這報告提交給國土安全部的首長，其中一位是馬修‧波德瑞克（Matthew Broderick）。
波德瑞克是華府國土安全應變中心主任，負責國內潛在重大事件資訊的彙報，像是恐怖活動、偷渡越界與自然災害。這時候聯邦災難防治署發出警告，卡崔納颶風可能襲擊紐奧良。二○○三年，國土安全部就已經將這狀況認定為潛在災害前十五名之一，其中包括自然災害與其他因素（狀況一是，華府發生一萬噸級的核子設施爆炸事件）。
波德瑞克當時責任重大。後來在參議院的聽證會上他被問到，誰應該負責將紐奧良的狀況通知國土安全部長麥可‧切特夫（Michael Chertoff）與布希總統，他回答說：「是我的責任。如果他們沒有收到洪水的報告，那就是我的錯。」同時，向切特夫部長提出警訊，必須成立「跨部會事故處理小組」（Interagency Incident Management Group， IIMG），以協調聯邦處理災害的應變措施，也是波德瑞克的責任。
致命的誤判
八月二十九日星期一上午，卡崔納颶風接近美國南岸，首當其衝的是，位於紐奧良南方五十五哩的路易斯安那州布拉斯（Buras）附近。雖然還不是最嚴重的五級颶風，不過也是猛烈的三級暴風，風速高達每小時一百二十五哩。卡崔納颶風在雨勢最大時，在這地區降下六至十二吋的雨量，並且在龐恰特雷恩湖（Lake Pontchartrain ）掀起十二呎高的洶湧巨浪，湖邊地區飽受摧殘，遊艇與建築物都被打得稀爛。紐奧良東邊與南邊的聖伯納（St. Bernard）與伯拉格彌尼詩（Plaquemines）郡都被淹沒，輸電塔被風吹倒。通訊網路中斷，道路淹水，橋梁倒塌，火警頻傳。甚至紐奧良著名的體育場超級巨蛋（Superdome），也因為強風暴雨而停電，後來這巨蛋還收容了大約二萬五千名難民。令人擔心的紐奧良災情出現了，但是當天晚上波德瑞克卻回家休息，他認為紐奧良的災害預報被誇大了。
這判斷似乎錯得很離譜，但到底是如何發生的？為什麼波德瑞克延誤這麼久？要了解波德瑞克為什麼按兵不動，必須先知道這事件如何發展，以及什麼因素影響波德瑞克的思考，包括他自己的背景和先前的經驗，如何影響他的大腦處理收到的訊息。
大街上的派對
波德瑞克於二○○三年成立應變中心，有三百名屬下，以及來自四十五個聯邦、州政府與地方政府的代表，一年有四千萬美元的預算。他在海軍陸戰隊的應變中心有三十年的經驗，經歷過越戰時期西貢與金邊的撤退行動，應變中心這項工作對他而言相當稱職。
二十九日星期一上午八點三十分，有關大洪水以及堤防可能損壞的第一份報告，開始送到應變中心，大約是卡崔納接近海岸兩個半小時之後。波德瑞克的經驗告訴他，第一份報告通常是不正確或誇大的。所以星期一其他時間，他都在設法從其他可靠來源，得到確實的資訊。
到了下午五點，應變中心收到至少九份關於堤防潰決的報告，還有八份洪水氾濫的報告。但是也有互相矛盾的資訊：陸軍工兵團（Army Corps of Engineers）的報告一直說，沒有發生堤防潰決；災難防治署與當地機構則宣稱，正在妥善處理決堤。下午六點，波德瑞克必須向切特夫與白宮提出狀況報告。事後回想，波德瑞克提到兩個資訊來源影響他的報告，那就是陸軍工兵團與CNN的報導。
陸軍工兵團一直告訴我們，沒有堤防潰決，但是有一些水流入市區。不過，每次颶風戴德郡（Dade County）與礁島群（the Keys）等地都會淹水。所以只要堤防沒有潰決，我們便覺得還很安全。
我個人真正親眼目睹的唯一資料，是從電視上看到紐奧良波旁街上有人在狂歡，喝著啤酒開派對，他們的說法是因為「我們躲過一劫」。大家在街上慶祝，這種事情以前也發生過。所以我看到的是，星期一晚上紐奧良民眾在開派對，在法國區波旁街上慶祝「逃過一劫」。這是很好的指標，無論我得到的資料為何，一切似乎相當風平浪靜。颶風過後總是有些地區會淹水，佛羅里達州一向如此，停電也是免不了的。但是堤防潰決、洪水氾濫、暴風肆虐的事情，好像不會發生，災情似乎有紓緩的跡象。
下午六點，第七號狀況報告宣稱：「初步報告指出，紐奧良的堤防沒有潰決，不過評估結果還要看第二天情況。」波德瑞克接著就回家了，很高興躲過一劫。
波德瑞克睡覺時，各地的資訊繼續湧進應變中心。最詳盡的資訊有些是來自災難防治署一位公關官員，星期一的下午，他搭乘海岸防衛隊直升機視察紐奧良市區。他的報告說有四分之一哩的堤防潰決，全市超過三分之二的地區淹水。星期一晚上，災難防治署的首長在CNN賴利金（Larry King）的節目中，描述紐奧良的狀況是「大災難」。得到這樣的資訊，波德瑞克應變中心的晚班人員，在星期二早上六點發出的第八號狀況報告中，宣稱有多處堤防潰決，而紐奧良的市中心很多地區積水。
犯錯時大腦在做什麼？
波德瑞克星期二早晨回到辦公室，看到第八號報告，簡直不敢相信。八點十三分，他發電子郵件給白宮及國土安全部幾位首長，聲稱第八號報告可能有點誇大其實。他說堤防潰決狀況「還在評估」，「並無重大災情傳出，但可能需要大量的空中救援設備，吊出受困的人員。」
星期一晚上，波德瑞克判斷紐奧良躲過一劫，所以就回家。第二天早上，他看到第八號報告時還不相信。他在星期一與星期二上午所做的決定，使得聯邦政府延誤二十四小時反應，造成紐奧良居民嚴重的災情損失，認為聯邦政府與國土安全部沒有應變處理的能力，美國在國際社會間也顏面盡失。
能幹稱職的領導人，卻做出錯誤的判斷，波德瑞克不是第一個，也不會是最後一個。我們要先了解的是，他非常適任這項工作，有充足的相關經驗，也掌握很多資訊。他的能力操守都不是問題，但是他卻錯得很離譜。紐奧良星期一整天都在夢魘中，為什麼波德瑞克沒有盡速採取行動？

二○○五年八月，卡崔納颶風逐漸增強時，聯邦災難防治署開始準備因應。八月二十七日星期六，該中心提出報告說：「紐奧良市由於很多地區低於海平面，所以要特別當心。如果颶風的風向從某個方向吹來，紐奧良可能發生嚴重的災情。」這報告提交給國土安全部的首長，其中一位是馬修‧波德瑞克（Matthew Broderick）。
波德瑞克是華府國土安全應變中心主任，負責國內潛在重大事件資訊的彙報，像是恐怖活動、偷渡越界與自然災害。這時候聯邦災難防治署發出警告，卡崔納颶風可能襲擊紐奧良。二○○三年，國土安全部就已經將這狀況認定為潛在災害前十...