第17章 心肌梗塞的病徵
遇到病患誤以為得心肌梗塞而緊急就醫，我還沒聽過哪個醫生曾直接告訴病患他弄錯了。事實上，因害怕得到心肌梗塞而就醫的病患，其中有八十％其實並無大礙。然而，即使就醫後只是虛驚一場，也不應該因此害怕出糗。因為心肌梗塞的病狀既不明顯，也不會特別疼痛。對於病患以為自己快死了而就醫，結果卻只是虛驚一場，大部分醫生都已經司空見慣。經證實不是心肌梗塞，醫生們一點也不會認為太過可笑，或是困擾，或覺得浪費時間。事實剛好相反，當看到原本懷疑自己出現不明症狀的病患能夠安心地回家，醫生們都相當開心。通常病患的第一個反應都是：「醫生，您確定嗎？」而當我們解釋確定的理由，有時他們會回答：「如果我沒來就好了！」而我們則會告訴他們這樣做是對的，因為他們出現的症狀可能是心肌梗塞，曾有其他出現同樣症狀的人，因為沒像他們一樣決定來醫院而不幸喪命。對醫生來說，真正叫人喪氣的，不是緊急就醫的病患虛驚一場，而是真正罹患心肌梗塞的病患卻沒來看醫生，而且原本有九十五％我們可以救活的人，就這樣抱憾離世。這幾乎是每天上演的情節。
我有幾位在華爾街擔任主管的病患，他們在兩場會議之間的空檔打電話給我，說自己感覺胸口悶痛。我已經不只一次遇到這種案例。
「這個症狀出現多久了？大概十五分鐘嗎？」我在電話裡問他們。
「超過十五分鐘了。」
「胸痛是一陣一陣？還是一直持續？」
「一直持續。」
「壓一下，會更痛嗎？」
「不會。」
「聽著，取消下一場會議，盡可能趕快搭計程車過來。」
我記得有兩位病患回答：「醫生，我並沒有非常不舒服，等開完會再過去好了。」
而我花了九牛二虎之力才說服他們一定要過來，我告訴他們這種症狀就是心肌梗塞，隨著每一分鐘過去，他們以後再也沒有機會參加工作會議，如果他們堅持非得出席下一場會議，那可能會是人生的最後一場。
根據我在紐約從醫的經驗，女性比男性更能衡量健康問題的重要性，對於急診，她們知道如何正確應變。我不知道在其他的文化社會情況是否類似，不過我經常碰到男性表現出堅不可摧的態度，心肌梗塞的病徵可能已經出現，他們卻不知道該如何接受身體出狀況的事實，正如同那兩個堅持要參加下一場會議的病患。我倒是沒在女性身上看到這種態度。另外，我也見過多個婦女要先生趕緊就醫的案例，有時幾乎是拖著另一半上醫院，因為先生感覺不舒服卻不願意來檢查，還好後來撿回一命。但我卻很少看到先生要太太來看病的例子。
之後，一旦心肌梗塞治癒，生命脫離危險，男性往往會陷入沮喪，這倒也不奇怪。這種不知所措，是一個人感覺自己居然那麼脆弱的反應，以往他都是扮演掌握主導權的強者角色，而一夕之間他感受到自己的脆弱，不知道世界上哪裡還有自己的容身之地。女性則從一開始就較容易接受自己脆弱的一面，經歷心肌梗塞之後，通常較能打起精神，繼續邁向人生的下一步。這是治療病患時，發現的其中一種不可思議現象：越能接受自己脆弱的病患，也就越堅強。
黃金救護時間
心肌梗塞症狀出現的前幾分鐘是黃金時間。七十五％的猝死發生在病患開始感到不適的第一時間。但是只要儘速前往醫院救治，存活率高達九十五％。換句話說，每二十個因心肌梗塞就醫的病患，十九個人都能獲救。
可是反應慢半拍的話，病情會加重。這是因為血凝塊阻塞了其中一條冠狀動脈，導致部分心肌血液無法流通。只要缺乏血液，氧氣也無法供給，於是心肌缺氧窒息。醫界稱之為組織壞死。以目前的醫學技術來說，因心肌梗塞而壞死的心臟細胞是不可能恢復的，儘管目前有針對幹細胞的研究，希望不久的將來能研發重生能力。心肌只要局部壞死，心臟就可能失去功能，無法推送維持身體其他部位所需的血液，導致病患喪命。
不過，心臟部分缺氧還會影響控制心跳速率的電脈衝信號。如果心臟健康，所有細胞會根據接收的信號收縮打血。可是心肌梗塞阻斷了信號的接收，每個細胞因而自行決定跳動的速率，於是心律不規則。醫界稱這種情形為纖維顫動。心律不規則、心室纖維顫動，都是心肌梗塞引發死亡的主要原因。
每個人都會遇到這種風險。前面提到的那位病患，他想知道是不是有什麼可以保證他不會罹患心肌梗塞的檢測，答案則是沒有。有些人的罹病風險高，有些則較低，但是絕對沒有零風險。包括我在內，儘管我是個心臟科醫師，膽固醇數值和血壓都正常，我既不抽菸，還有運動習慣，心肌梗塞還是可能明天就找上我。
統計資料顯示，每一百個罹患心肌梗塞的人，有三十個人先前曾被診斷出其他心臟疾病。至於剩下的七十人，他們是因為心肌梗塞才第一次看心臟科醫師。當我們一一分析每個個案，我們發現其中的六十個人有常見的危險要素，譬如抽菸、高血壓或是膽固醇過量。不過，還有十％的人毫無預警發作，他們也沒有常見的危險因素。而當他們開口問：「為什麼是我？」我們無法回答，因為還不知道原因。
所以，每個人可能都是下一個。如果懷疑心肌梗塞的症狀可能出現，最謹慎的方法是做最壞打算並掛急診。這類就醫不是等誰來診斷，而是要立即優先處理。甚至沒有任何明顯危險因素、五十歲以下的人，雖然罹患心肌梗塞機率真的微乎其微，但是天有不測風雲，如果心裡覺得疑惑，最好還是去醫院一趟。當做完所有必需的檢測，我們會很高興對病患說：「虛驚一場！不需要住院觀察。您可以安心回家了。」
令人擔心的病徵
心肌梗塞可能有哪些病徵呢？可惜，從那些心肌梗塞發作的病患身上，並沒有看到完全相同的情形。某些人有一點這種病徵，另外的人有那種病徵，而這些病徵多數又和其他慢性病的病徵混合在一起。
最典型的病徵是胸口疼痛。那不是隨便一種疼痛。通常有壓迫感，彷彿有人擠壓胸腔。症狀會持續，如果持續十五分鐘之後還沒改善，最好立即就醫。最為常見的症狀為，這是一種從未感覺過的疼痛，除非病患曾經罹患過心肌梗塞，如果是這樣，那麼應該能夠立刻辨認出來。
雖然並非全部，但在某些病例裡，疼痛感甚至可能影響胳膊：通常是左邊、胃部入口處、背部，或者牙床。
疼痛感不一定劇烈。好幾年前的看法認為，疼痛感只要越劇烈，心臟缺氧也就更嚴重，心肌梗塞的機率越高。但是，現在知道事實並非如此：心肌梗塞的機率可能較低，因為這是次要的動脈血管支脈發生問題，影響較小範圍的心臟而伴隨尖銳疼痛；相反地，如果發生相當嚴重的心肌梗塞，堵塞一條主要動脈而引起大片心肌組織壞死，則反而是伴隨輕微疼痛。這種心肌梗塞甚至可能毫無疼痛感。
我們計算過心肌梗塞只有約半數會伴隨劇烈疼痛。大約二十五％會感覺到一種悶痛，通常病患不知道原因出自哪裡。而其他二十五％沒有疼痛感。
就算沒有疼痛感，仍舊有其他令人警覺可能是心肌梗塞的徵兆。如同前一章提過的那個吸食古柯鹼後心肌梗塞發作的男人，其主要的病徵是一種消化不良的感覺。其他必須警覺的徵兆包括，噁心、昏眩或虛弱，比方冒冷汗，某些案例會伴隨胸痛，其他則沒有，近半數的心肌梗塞卻就這樣發作了。
也可能會有種極端的焦躁不安，感覺自己好像逐漸死去，不過這種情形比較不常見。或者膚色改變，變得較為蒼白或發青，特別是嘴唇周圍的肌膚。或者有股喘不過氣的感覺，因為心臟無法推送所有流進來的血液，因此血液滯留在肺部，導致呼吸困難。
問題在於，以上的徵兆出現的原因可能都與心臟無關。但是，儘管病徵模糊不明，病患仍能感覺到自己有點兒不太對勁，那是一種之前從未經歷過的感覺，在這場賭注當中，寧願即使是虛驚一場也要謹慎到醫院看病，而不是把警訊拋在一旁，苟且想著忍一忍待會就過去了。
不需緊張的徵兆
每個人可能偶爾都會感到胸痛。任何一種不明原因的劇烈胸痛，最好去看個醫生，因為有可能是嚴重的心臟或是肺部問題。但是，為了避免第一次出現刺痛，就以為自己得心肌梗塞，最好先了解疼痛感是否如針刺，如果只是扎一下就消失的感覺，那麼就不是冠狀動脈出問題。
每當病患打電話給我，訴說自己胸痛，通常這也是詢問心臟科醫師最常提出的問題，只要幾個問題就可以判斷到底是個無關緊要的意外，還是可能情況嚴重，必須要來醫院一趟，做個徹底檢查。
「如果按住胸痛的地方，會不會更痛？」
「喔！很痛。」
這個病患應該不用來醫院。他的疼痛不是因為心肌梗塞，或是其他心臟問題，而可能來自胸腔肌肉。
「這是第一次這樣子痛嗎？」
「不是，不是第一次了，一開始只要咳嗽就會痛，最近連深呼吸也會痛。」
這種情形不算緊急事件。不過，這個病患還是應該去看醫生，檢查是否哪邊受傷所引起的，比方說，胸膜（覆蓋肺部的薄膜）或是助骨。
另一個情形是：
「疼痛是持續還是一陣陣呢？」
「一陣一陣的。這種疼痛怪怪的，好像有人在擠壓我似的。持續一或兩分鐘，緩和一會兒，接著又出現。」
這個病患必須立刻就醫。並不是因為那是心肌梗塞，而是可能罹患不穩定性心絞痛，我們稱之為心肌梗塞前兆。疼痛是來自於冠狀動脈部分阻塞，每五個病例，就有一個惡化為完全阻塞，換句話說，接下來五天內會變成心肌梗塞。
當我們詢問因心肌梗塞就醫的病患，要他們說明前幾天的身體狀況，大多數會回答胸痛是斷續的，儘管大致來說還算輕微。他們大多前一天或幾個小時前身體不適，感到噁心或消化不良。這些代表惡化成心肌梗塞會持續相當多個小時，問題在於，較為誇張的徵兆，像是胸口劇痛或昏倒在巷子口，等到情況相當嚴重了才會出現。但是如果注意這些惡化前的病兆，像是不穩定性心絞痛的斷續胸痛或最近幾個小時的身體不適，我們就可以趕在冠狀動脈完全阻塞之前採取行動，救回許多人的生命。
第19章 腦中風：比心肌梗塞更危急的緊急事件！
儘管心肌梗塞聲名狼藉、又很嚴重，還有另一種動脈硬化引起的緊急事件，比起來實在有過之而無不及，那就是腦中風，或者腦血管意外，也就是腦部血管阻塞或破裂，數以百萬的神經因而損壞。這種病對醫生來說更為棘手，因為比起心肌梗塞，檢測這類問題並決定正確的治療方法遠遠複雜許多，能夠應變處理的時間更急迫。對病患來說情況更糟，因為腦中風過後，往往留下永久性的創傷。
所以，許多病患和醫生朋友曾告訴我，他們最不想遇到的就是腦中風。他們可以接受心肌梗塞，腦部至少毫髮無傷，還能走出病痛。不過，俗稱腦中風的腦卒中則讓他們聞之色變，因為他們害怕變成行動不便，連累家人必須照顧自己。
腦血管循環意外
當病患疑似腦中風症狀而緊急就醫，我們遇到的第一個問題就是無法第一眼判斷究竟發生什麼事情，對某些病例有效的治療，對其他病例可能造成傷害。心肌梗塞就是心肌梗塞，該採取哪些步驟非常簡單，可是腦中風可能有三種不同情形。
一、 腦血栓
來自身體他處的血凝塊，隨著血液循環來到腦部，阻塞了腦部密布血管的其中一條。這些順著血液流動的凝塊，通常來自心臟內、頸動脈、主動脈，我們稱為栓塞物，腦血栓的名字由此而來。
二、 原位血栓
原位血栓是在同樣一條血管裡形成的血凝塊，阻塞了腦部動脈。這些在血管內壁形成的凝塊，可能會剝落或繼續黏附在形成的地點，稱為血栓，這個和受傷後修補靜脈、動脈血管內所形成的凝塊不同，譬如割傷後出現在皮膚表皮的結痂。於是血栓形成這個名字由此而來，也就是血管內壁凝塊異常增生，或者在這個案例裡，稱為原位血栓，就地形成的凝塊引起損傷。
三、 腦部出血
也稱為腦溢血，這種狀況是腦部血管破裂，血液奔流而出，淹沒局部大腦。任何一個曾經弄破家中水管的人，都應該知道高壓流動的水，會造成多大的淹水面積，而血管破裂則是噴出血液。而任何一個曾瘀青的人都知道，血液堆積在周圍組織所造成的損傷。
前兩型的腦中風，腦血栓和原位血栓，皆會阻塞血管，阻斷腦部部分的血液輸送。我們稱這兩種為腦梗塞，因為梗塞確實是因為血管的阻塞，就像心肌梗塞。
腦溢血的問題完全相反：不該有血液的地方卻淹成一片。其中的某些腦出血，不可思議地就是來自血管阻塞，血管被栓塞物堵塞之後破裂：所以這裡談的是出血性腦梗塞。
解決問題的辦法也是完全相異。阻塞性梗塞必須設法讓血液重新流通。而出血性梗塞，則是受損的部分不要再有血液流通。
但是，儘管這些問題不同，引起的傷害卻是一樣。這些病例都造成腦神經細胞重大損傷，而且神經細胞無法再修復，因為腦細胞和其他器官的細胞不同，不會再生，於是病患便喪失那些神經細胞所控制的能力。有時是基本的行動能力，譬如講話、走路，或控制右手的動作，都變成無法做到的事情。每個病患的實際傷害，端看大腦哪個部分受損：如果腦血管意外發生在大腦後半部，可能會影響視力，因為那裡是控制視力的神經；如果發生在大腦前半部，或許會造成半邊身體癱瘓；如果在聽覺器官旁，可能影響平衡感……。傷害的種類可能多種，可是假設腦中風重大，甚至非常嚴重，想要完全康復的可能性便幾乎為零。
分秒必爭的治療時間
一般說來，雖然大家的注意力偏重在心肌梗塞上，大多數民眾對腦中風的認識的確也不如對心臟認識那樣深，不過兩邊受害的病患人數卻不相上下。心肌梗塞仍高居西班牙和其他西方國家的死亡原因榜首，約九個死亡人數便有一個死於心肌梗塞。但是腦中風緊追在後，每十個便有一個受害者。從比較上來看，癌症頭號殺手肺癌奪走最多人的生命，比起腦中風，奪命的人數超過半數以上。而每有一個人死於高速公路車禍，就有七個人死於腦血管意外。
最大的問題在於大腦是個太過脆弱的器官，一旦缺血，腦部細胞比心臟細胞更快速壞死，從腦中風發作那刻算起，我們能夠應變的時間實在少之又少。以心肌梗塞案例來說，我們大致上擁有四小時的時間來疏通阻塞血管的血液循環——雖然少數心肌梗塞案例的受損速度較快，面對腦中風，我們頂多只有二到三個小時。所以，這是比心肌梗塞更危急的緊急事件！
另外一個問題在於，病患緊急送院時，首先必須判斷到底是腦梗塞還是腦出血，才能決定下一步該怎麼做。如果是心肌梗塞的話，從第一時間開始就專注在清除阻塞冠狀血管的凝塊。但是遇到腦中風，不能一開始就給予血栓溶解劑，溶解可能的血凝塊，因為假設是出血性腦中風的話（有十五％的機率），這種藥物只會加重病情。
因此，我們首先得替病患做電腦斷層檢查，這是一種比X光掃描還要精確的影像科技，可以看清楚血管的狀況，最快二十分鐘後結果可以出爐。如果沒有電腦斷層檢查設備，改採核磁共振檢查，檢查結果可能需要花費四十五分鐘。
當診斷結果出來，採取急救救治的時刻終於來臨。如果影像結果顯示是腦血栓或是原位血栓，那麼就得注射血栓溶解劑（tPA），恢復阻塞血管的血液循環，但是這樣一來也可能引發腦部出血，而且這種藥必須在出現腦中風症狀的三個小時內施打。一旦超過三個小時，藥物的風險便遠遠超過益處。
萬一檢查結果是出血性腦中風，由於目前尚未擁有可以救治病患的藥物，通常會將病患轉至外科，清除腦部淤積的血液。
最後，當所有能做的步驟皆完成，大約每四個存活的病患裡，會有三個留下永久性傷害，傷害的程度從輕微到嚴重不等。每四個裡有三個如此，實在是個相當糟糕的結果：這顯示救治大多數病患時，我們的動作都太慢了。
每當有人自問為什麼結果那麼糟糕，部分的答案便是腦中風引起的傷害是即時的，儘管應變動作再快，往往很難及時到院。另外一部分的答案較為合理：醫療設備缺乏，無法儘快醫治這些危急的病患，這是有待改進的問題。另外，則是技術層面的答案：譬如比起心肌梗塞，心臟科能開給腦中風的藥物實在有限。
不過，問題還有第四點，不是出自醫生或是醫院擁有的設備，而是出自病患本身和其家屬：大多數的病患不知道如何分辨腦中風的初期症狀，於是應變太慢。在美國，多數病患從發覺情況不太對的那刻開始，拖了超過十二個小時才緊急就醫。這是個典型常犯的錯誤，當家中年長者出現某種腦中風症狀，像是講話有點怪怪的，或是肢體局部無力，表面上看起來似乎沒什麼不舒服，家屬們會說：「先看看情形怎樣，明天再帶他去醫院檢查。」而等第二天到醫院，一切就已經太遲了。
如何辨別腦中風？
那麼，哪些是腦中風症狀？可以判斷一個人到底是不是腦中風發作？在某些病例，特別是血栓塞或是出血，症狀相當明顯。病患試著想講話，可是卻口齒不清，或者他們無法了解別人說的話，或是半邊臉扭曲，或者半邊身體無力，或者也有可能無法握住鉛筆或拿穩杯子，因為手變得無力，或者一邊、兩邊的視力模糊，甚至可能因為雙腳癱軟而摔倒在地……雖然不可能所有症狀一次出現，但是任何其中一種症狀都可能發生，端看腦部的哪個區塊受損，只要是任何一種，就算病患說感覺還好或者拒絕去醫院，都要趕快緊急就醫。
想要早點診斷出腦中風的其中一個問題在於，通常症狀既無痛苦也無不適，雖然少數個案的初期症狀會出現劇烈偏頭痛，許多病患會抱著苟且心態想著沒什麼事，可是這刻開始他們卻已經失去一切。
在其他病例當中，症狀通常比較不明顯，腦血管意外的結果卻同樣嚴重。以原位血栓為例，比起腦血栓或腦溢血，這類的症狀是慢慢浮現。發作前的幾個小時甚至幾天，病患可能開始注意手的動作控制出現障礙，或者無法發出某些單字，步伐不穩……這種症狀發生，是因為栓塞物仍在持續形成，慢慢阻擋血液的流通，直到完全堵塞。腦血栓的話，恰巧相反，血液是突然在栓塞物嵌入血管而遭到阻塞，於是症狀忽然出現。
另一方面，如果腦部受損的區塊並非控制說話或行動能力，腦中風影響了記憶或智力，可能很容易沒察覺初期的症狀。發病的病患可能覺得有點兒不太對勁，但是又說不出個所以然，或者他知道是什麼卻沒說出來，而在他身邊的人卻什麼都沒注意到。
在身邊的人，通常扮演指認腦中風症狀的關鍵性角色，以及要說服病患就醫。病患不自覺發生的狀況滿常見的，他試著講話，沒發現其他人聽不懂，或者他想走路，沒注意到身體局部不聽使喚。於是家屬必須採取行動並說：「我們趕快去醫院！」如果病患回答：「去醫院？為什麼？」這種狀況有時會發生，一定要堅持下去直到說服他。
如果症狀出現，該怎麼辦？
腦血管意外的症狀可能在幾分鐘或幾個小時之後便消失：例如，祖父睡覺時，一隻腳無法移動，而第二天卻又毫無問題。於是家屬會想：「我們先觀察一個晚上的決定還不錯，現在已經不必帶他去醫院檢查。」而其實他們的決定是錯誤的。
這個病患身上發生的事情，事實上並非如家屬所想的「應該沒什麼關係吧！」，其實這種症狀是稱為「暫時性缺血性腦中風」。稱為缺血性是因為腦梗塞產生缺血，也就是缺乏血液。而稱為短暫性，是因為阻塞血管的血栓分解，血液循環再度恢復，於是問題自然解決。
血液循環問題一旦解決，不會留下太明顯的後遺症，通常的反應便是沒發生什麼事，只是個無關緊要的意外。不過這是個錯誤的想法，暫時性缺血性腦中風或許是個重大浩劫的前奏。正確來說，五％的暫時性腦中風——每二十個病例裡便有一個人，會在接下來的三個月內碰到嚴重的腦血管意外。一年過後，比率會上升到十四％——每十個人有一個。而到了第十年，比率幾乎升至五十％——每兩個人有一個。所以，遇到暫時性缺血性腦中風，儘管時間短暫且症狀輕微，仍建議接下來幾天內尋求神經科醫師協助，預防重大意外發生。
雖然我們經常稱暫時性缺血性腦中風為腦微血栓，這是因為腦部微血管阻塞，會引起小小損傷，但是在智力和行動能力方面有顯著影響。這是年紀大的長者經常遇到的問題，通常以核磁共振檢查腦部，需要接受醫治，並非是要修補幾乎無法復原的傷害，而是要預防腦微血栓再次發生以及腦血管意外爆發。
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