護理與社會：跨界的對話與創新

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這可以說是第一本將護理融入社會的不同觀點，提出多元面向的辯證與論述。討論的議題，亦廣泛涉及醫療、社會、歷史、性別、倫理、科技、政策的辯證。——王秀紅（高雄醫學大學護理學院教授兼院...

醫學凝視與女性身體：從歇斯底里症到經前症候群
陳嘉新
（雙和醫院精神科主治醫師、台北醫學大學醫學系醫學人文科助理教授）


現象發想
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身體與心理一直是現代醫學關注與監控的焦點，而這種監控有其性別差異的基礎。在某些以女性為主的醫學診斷裡，我們更能看到當代醫學管理女性身體心理的操作。在這些醫療化（medicalization）的舉措裡，女性不論是主動或被動，都持續地被要求將身體與心理放在醫學的凝視中，不管是用儀器或者日記，每一個感受或生理變化，都要被仔細記錄，因為那些都是通往女性情緒神秘殿堂的指標。

一、前言

醫療照護並不是無視性別的。從診斷、治療、照顧、復健等層面上來說，性別一直都扮演著幽微或明顯的影響角色。傳統上醫療實作常常以男性為預設對象，一直到晚近，才開始注意女性、少數族裔乃至於老人或幼童在臨床實作（包括臨床實驗研究）中的重要性。這個問題牽涉廣泛，不可能一一詳述，因此本文只著重在性別的層面，並聚焦於歇斯底里症（hysteria）與經前症候群 （premenstrual syndrome，簡稱PMS）兩個精神診斷，希望從歷史學與社會學取徑，說明女性的身體如何被精神醫學解釋與治療；而藉由這種比對，我們得以追索出醫學凝視女性身體的方式，以及這種方式對於女性形象的影響。

二、理論與概念

首先有幾點澄清。第一，挑選這兩個診斷，並不表示男性就沒有受到精神醫學的監控與凝視，只是歇斯底里與經前症候群這兩個診斷一般會被視為「女人的病」（female maladies）。對比兩者古今的診斷分類，是希望強調某種持續且性別特定（gender-specific）的醫療化現象，這些醫療化現象或許仍有爭議，但是它們都指出了一種將女性情感或生理經驗「病理化」的現象。本文的目標並不是要評斷這種病理化是好是壞，也不是要討論這些診斷是真是假，而是這種病理化現象所反映的文化意涵。換句話說，使用「診斷」稱呼歇斯底里或者經前症候群，而不是用「疾病」，是因為本文想要擱置「有沒有這種病」這類本質性的質問，而想要探索：這種診斷是建立在怎麼樣的一種對女性身心的想像？更明確地說，是怎麼想像女人「正常情況下應該有」的心理或生理，又是在什麼樣的醫療凝視下，認定某些表現跟現象是「不正常的」？

第二點需要強調的是，這兩個診斷目前都不是美國精神醫學會或世界衛生組織認可的精神診斷系統（如DSM或者ICD系統）當中的正式診斷。換句話說，本文要談的並不是被正式認可的臨床分類，而更像是介於學術與日常口語之間的用語。這並沒有減損本文論點的強度；相反地，這種灰色地帶的存在更反映出正式醫療診斷與俗民診斷之間的人為切分。另外，從歇斯底里在疾病分類中的消失，到經前症候群是否可以成為正式診斷的討論，讀者更容易看見在這些爭議當中被凸顯出來的女性理想形象。

澄清以上兩點之後，本文最終的目的，是想要藉由這種精神醫學的性別化現象，反省性別敏感的護理實作（gender-sensitive nursing practice）。由於護理工作牽涉到平日許多細微但又具備性別意義的照顧細節，而實作和精神診斷與疾病概念的潛在意涵又息息相關，因此這種反省對於臨床護理實作尤其重要。

三、議題深探

性別主流化（gender mainstreaming）近來在廣義醫療教育當中，已逐漸受到重視，這種取向希望藉由突顯醫療理論與實作中長久被忽略的性別面向，培育對於性別差異與不平等更為敏感的醫療照顧者。本文認為，性別主流化與其說是一種由上而下、由外而內的道德教育，不如說是一種反身批判、由內而外的倫理實踐。這種實踐需要對形塑性別差異與性別不平等的社會架構與知識生產有深入的體驗，同時也需要個人親身參與這些架構與生產的實際改變。這種作為不需是驚天動地的革命性反抗，也可以是滴水穿石的積累性修正。不管選擇哪條路，都需要意識層面的覺醒與認知層面的反思，而這也是本文希望開啟的一扇門。

（一） 歇斯底里的身體

歇斯底里常被史家稱為「謎樣的疾病」，表現多樣且變化無常。但一般來說，其常見的症狀如癲癇般的抽搐、意識喪失、混亂，或者是其他神經學症狀如失去感覺、喪失視力、運動不能等。它最主要的特質在於儘管外觀看似神經疾病，卻無法檢測出具體的神經學損傷，因此在目前的身心二元論醫學觀裡，既然無法被標示出身體實質的傷害，便被認為是心理因素引起的問題。當前的精神醫學正式診斷已經揚棄了這個名稱，改用轉化症（conversion disorder）等分類稱之。儘管如此，這並不表示十九世紀的歇斯底里就「等於」現在的轉化症，也不表示歇斯底里就「消失」了。一方面，歇斯底里依然會出現在臨床語言之中，但是它所代表的意思卻更為複雜，可能是指涉個案的性格特質，也可能是描述個案的臨床表現；另一方面，這種意義的多樣性，意味著詮釋歇斯底里的理論也同樣有許多變化，這些變化也正是歷史學者致力研究說明的課題。

歇斯底里的歷史遠可追溯至希臘時期，當時對於歇斯底里的解釋基本上是一種對於女性特質的狂野想像。柏拉圖對於歇斯底里的說法是女性的子宮因為長時間沒有孕育子息，有所不滿足，因而在身體內四處遊走，遊走到不同部位就出現該處的不適。這種觀察固然可能反映出當時對於歇斯底里症患者的刻板印象（女性特有、多在年輕單身或者無生育之婦女、症狀多變且無固定部位等），但醫療詮釋的背後卻是很清楚的道德訊息：有生育是女性比較理想的狀態，不然可能會蒙受病痛的困擾。

啟蒙時代以降的某些醫師試圖幫歇斯底里症的女人開脫，希望洗刷她們所受到的非人道對待，因為當時許多表現出歇斯底里症狀的女人被認為是惡靈附身，常常遭受嚴刑酷罰。儘管如此，歇斯底里症的女人的形象常常還是負面的，一般人不是懷疑她們的症狀都是刻意造假，就是斥責她們情緒性過強。

不過對於專門研究歇斯底里症的十九世紀法國醫師沙考（Jean-Martin Charcot）來說，這個疾病儘管面貌眾多、難以定位，卻是一個貨真價實的臨床疾病，既不是純然裝病，也不是子宮亂跑所造成。他很清楚地定義歇斯底里是種神經學的疾病，只是這個疾病跟一般有具體明確病灶的神經學疾病不同，歇斯底里的病人往往無法在病理解剖上發現明確而具體的病灶，而由於臨床表現的多樣化，也很難以症狀學回推到一個固定的病灶位置，因此沙考認為歇斯底里的病灶可以說是動態的（dynamic），或者說是功能的（functional）。

沙考對於歇斯底里症的研究興趣，可以追溯至他管理硝石病院（Salpêtrière）這間慢性病醫院的實際需求。他將對於慢性病的興趣延伸到院中居住多年的神經疾病患者身上，當中有不少歇斯底里病人。沙考對於歇斯底里症的最大貢獻在於他經由科學方法研究此症，努力將其去汙名化。首先，他主張歇斯底里儘管常見於女性，但並不是女性獨有的疾病，跟子宮遊走也沒有任何關係，他甚至在臨床演講中提出不少男性歇斯底里症的病人作為佐證；其次，他對於歇斯底里「動態」或「功能」病灶的詮釋，既有效地說明了歇斯底里症狀的多變性，另一方面也顧及到當時神經醫學的定位論觀點。沙考認為歇斯底里跟其他神經性疾病一樣，都具有明確的遺傳體質性，換句話說，歇斯底里體質是專屬於某些人所有，而這種人常常有罹患同樣或類似神經性疾病的家屬（Charcot, 1991）。

「功能性」或者「動態性」的病灶，意味著解剖手法能夠理解歇斯底里症的極限，但是沙考並沒有放棄當時以解剖學為分類依據的理解方式，也沒有放棄用科學手法詳細測定的基本精神。為了瞭解歇斯底里的各種面貌，沙考採取的科學方法是不停地測量、記錄、重現、歸納。首先，他針對他管理的硝石病院裡的歇斯底里住院病人，進行了詳細的檢查，包括肌力儀的測定以及感覺喪失（anesthesia）區塊的偵查（參見Charcot, 1991）。感覺喪失的症狀可能是大幅度或局部性的，而相較於其他歇斯底里症狀，這一類症狀是比較固定且持續存在的。更重要的是，病人通常不會抱怨這種症狀，也因此可以排除刻意造假的可能 （Charcot & Marie, 1892）。

可是如果一個症狀不會被病人主動揭露，那麼就需要診療的醫師仔細測知。而要測量感覺的喪失，就必須仔細檢查身體各部位感覺功能的完整，以十九世紀後半的巴黎醫學來說，這個測定辦法包括用細針一寸寸地測試皮膚的痛覺。當然，這些檢查並非全部都是沙考本人動手，而是由他的學生進行測定。其中一個學生，日後的法蘭西學院教授賈內（Pierre Janet）回憶說：

「他們尋找每個隱蔽處與角落，因為惡魔習慣藏匿在最隱晦的所在。他們事實上除了測試皮膚，也同樣測試口腔黏膜，這個事實相當令人好奇，也顯示出不夠出名的醫學洞見。沙考幾乎就是帶我們回去那個有名的審問者波丁（Bodin）的時代，在診所裡面，我們就像尋找女巫的女人，我們蒙住她們的眼睛，把她們的頭轉開，用指甲摩擦她們的皮膚，突然用一根藏好的針插下去，看看她的反應與疼痛的發作。這個景況一直都沒變。」（Janet, 1920, p.273）

賈內的描述中明白提到中古時代著名的審問者波丁Jean Bodin （1530-1596）。相傳波丁乃是以追查巫術人士的殘酷手段著名。把自己比為波丁，也多少反映出賈內日後對於當年自己的所作所為，多少有點負面的評價。這裡有個性別特定的關連性：那些被認為具有巫術的危險人士，和日後被當成歇斯底里而嚴加檢查的病患，絕大多數都是女性。

醫學凝視與女性身體：從歇斯底里症到經前症候群陳嘉新（雙和醫院精神科主治醫師、台北醫學大學醫學系醫學人文科助理教授）現象發想………………………………………………………………………………………… 身體與心理一直是現代醫學關注與監控的焦點，而這種監控有其性別差異的基礎。在某些以女性為主的醫學診斷裡，我們更能看到當代醫學管理女性身體心理的操作。在這些醫療化（medicalization）的舉措裡，女性不論是主動或被動，都持續地被要求將身體與心理放在醫學的凝視中，不管是用儀器或者日記，每一個感受或生理變化，都要被仔細記錄...

推薦序（一） 跨界的思維╱王秀紅
推薦序（二） 重新看見病「人」╱陳月枝
推薦序（三） 串起社會、性別與技術的另一條軸線╱傅大為
主編序 跨界之對話╱盧孳艷
導讀 醫療科技與護理臨床實作之相遇╱盧孳艷

第一篇 技術與護理
1 護理技術與專業認同：歷史面向的分析╱張淑卿
2 護理人力市場╱范國棟
3 緊急防疫與醫護職業安全衛生保護：以SARS期間和平醫院封院為例╱翁裕峰、尤素芬

第二篇 性別與身體
4 骨質疏鬆超音波篩檢之身體規訓╱盧孳艷、林雪貴
5 台灣婦女停經的身體政治╱楊舒琴
6 戰後婦女墮胎技術選擇的轉變（1945-1960s）╱吳燕秋
7 子宮切除的歷史︰醫療知識、性別與女人的經驗╱王秀雲

第三篇 精神心理衛生與社會
8 社會變遷與跨文化精神醫療：以達悟族精神失序者的疾病歷程為例╱蔡友月
9 醫學凝視與女性身體：從歇斯底里症到經前症候群╱陳嘉新
10 精神醫學診斷戰後分類及標準化的歷史：以世界衛生組織的跨國計畫為例╱吳易叡
11 會所經驗對社區精神復健社工的挑戰╱林修雯

第四篇 　倫理與政策
12 唐氏症母血篩檢技術網絡╱蔣欣欣
13 對蚊子宣戰：以噴灑DDT根除瘧疾的社會世界研究╱林宜平
14 台灣保健食品的社會學分析︰政策、產業與中草藥╱安勤之
15 「看見」遲緩風險：嬰幼兒發展監管的技術與政治╱曾凡慈

附錄1 相關法案及網站
附錄2 醫療機構醫護人員配置相關規定
作者簡介

推薦序（一） 跨界的思維╱王秀紅
推薦序（二） 重新看見病「人」╱陳月枝
推薦序（三） 串起社會、性別與技術的另一條軸線╱傅大為
主編序 跨界之對話╱盧孳艷
導讀 醫療科技與護理臨床實作之相遇╱盧孳艷

第一篇 技術與護理
1 護理技術與專業認同：歷史面向的分析╱張淑卿
2 護理人力市場╱范國棟
3 緊急防疫與醫護職業安全衛生保護：以SARS期間和平醫院封院為例╱翁裕峰、尤素芬

第二篇 性別與身體
4 骨質疏鬆超音波篩檢之身體規訓╱盧孳艷、林雪貴
5 台灣婦女停經的身體政治╱楊舒琴
6 戰後婦女墮胎技術選...