精神病院：論精神病患與其他被收容者的社會...

名人推薦：推薦序：這些年，全控機構只增不減，我們察覺了嗎？

陳惠敏（台灣監所改革聯盟成員、台灣大學社會學系專案助理教授）

第一次閱讀《精神病院》（Asylums）是1999年就讀清華人類所開始進入療養院急性病房進行碩士論文田野研究時，這也是我第一次接觸高夫曼（Erving Goffman）的研究著作。當時有幾條線索必須追尋，但直到我讀到了高夫曼的《精神病院》，才恍然大悟，這可不就是我想要進行的研究嗎？高夫曼的提醒，對於當時經常困窘在田野情境和個人生存狀態的自己，有了一個自此安身立命的方式。

如同高夫曼所說，「所有關...

第二部 醫院的地下生活

資源

現在我要另外說明的是，被病患拿來當成次級調適的資源和材料。

Ⅰ

首先我所要提到的是代用品／權宜之計（make-do）的盛行。在每個社會機構中，參與者使用可取得的物品的方式及其目標，並不是官方所樂見的，因此更動了為這些人計畫好的各種生活條件。其中涉及的，可能是具體改造一個物品，或只是不正當的使用脈絡，而兩者都為魯賓遜漂流記式的主題提供了簡單的例證。監獄裡有一些明顯的例子，包括把湯匙鎚製成一把小刀、把墨汁從《生活》雜誌裡榨出來、把習作簿拿來當成賭注條、用各種方法點燃香煙—比如從電燈插座、手工鐵盒、拆成四段的火柴引出火花。雖然這種轉變過程是許多複雜實作的基礎，但當實作者不涉及他人的時候（除非是學習或教導這方面的技術），也就是當實作者自己消耗他生產的東西的時候，這種過程才最為明顯可見。

在中央醫院裡許多簡單的代用品，是被睜一隻眼閉一隻眼允許的。例如，病患往往把直立式的暖爐拿來烘烤他們自己剛在浴室的洗手台洗完的衣物，這構成了一道私人的、原本只有機構在乎的洗衣循環。在有硬板凳的病房裡，有時當他們躺著的時候，會把捲起來的報紙擱在脖子和木頭板凳中間。有時他們會用同樣的方式捲起大衣和毛巾。住過其他收容機構的病人，在這個情形之下會使用更有效的物品：鞋子。在病房之間的移送過程中，病人有時會把私人物品裝在枕頭套裡，再把枕頭套上端打個結，而在某些監獄裡，這種做法算是半正式的。有些面臨老化的病患幸運地擁有私人臥房，他們可能會把一條毛巾墊在洗手台底下，把洗手台改造成一個書桌，那條毛巾就可以用來保護雙腳，以免接觸冰冷的地板。假使有些較老的病患不情願或者不方便移動，有時候就會運用策略去規避如廁的任務：在病房裡，他們會在蒸汽式的暖爐上小便，這樣便不會留下太多擦不掉的痕跡；在每週兩次到理髮師那邊剃鬍子時，他們會趁病房人員不注意，把毛巾桶當成尿壺使用。在後段病房，各個年齡層的病人，有時會隨手拿著紙杯，把它們當成痰盂和煙灰缸，因為與其制止他們吐痰或是抽煙，病房人員有時更在乎地板的整潔。

在全控機構裡，這些代用品的焦點往往會聚集在某些特定的範圍。其中之一便是個人的打扮—透過各種手段伎倆，以合宜的面貌呈現給別人。比如，據說修女會把黑色圍裙披掛在窗戶玻璃的後面，就變成一面鏡子—修女可以用這面鏡子來進行平常被禁止的自我檢查、修正及認可。在中央醫院裡，衛生紙有時候會被「妥善處理」（organized）；它們會被整齊地撕下來、疊好，然後讓人攜帶在身上。講究整潔的病人會辯解這樣一來衛生紙便會變成好抽取的「舒潔」。同樣地，在炎夏的幾個月裡，一些男性病患也會把醫院分發的卡其褲整齊地裁剪成夏季短褲。

Ⅱ

以上所提到這些簡單代用品的特色是，一個人不需要投入場所的正式環境中，就可以運用它們。以下我要說明的這套操作方式，在機構的正當環境中，多少意味著更多的活力。可以維持正當活動的精神，但有時候會超過它們所被要求的程度。我們看到的是延伸和應用一些原本被拿來獲得正當滿足感的既有資源；或是為了私人的目標，利用整套例行的官方活動。在此我所要闡明的是「搬弄」體制（"working" the system）。

在中央醫院裡，或許搬弄體系最基本的方式，展現在後段病房裡那些一直不斷稱病、拒絕遵守紀律的病人身上。他們這樣做，顯然是為了吸引病房人員或是醫生的注意，這樣一來就可以與他們產生社會互動，不論這樣的互動是多麼紀律嚴明。

然而，醫院裡大多數搬弄體系的技巧，似乎都和精神疾病沒有密切的關連。有的技巧是一整套和取得食物有關的精巧操作模式。舉例來說，在一間大自助餐廳裡，九百名男性慢性病患必須輪流用餐，有些人會攜帶自己的佐料，替自己的食物調味；他們會把裝了糖、胡椒、番茄醬的小瓶子放在夾克的口袋裡。如果咖啡是用紙杯裝，有些病人就會把裝了咖啡的杯子裝到另一個紙杯中來保護自己的手。有些日子裡有香蕉可吃，他們就會從牛奶罐裡面舀一杯牛奶，這原本是用來補充奶製品的飲食，但這時候他們就會把香蕉削成一片片，撒上一點糖，開心地吃一道「像樣的」甜點。有時候，病人會先把一些受歡迎又方便攜帶的食物（像是法蘭克香腸或是豬肝）用紙巾包起來，接著回去拿「第二份食物」，然後把〔包起來的〕第一份食物帶回病房當宵夜。有些病人會在供應牛奶的日子帶著空瓶子去填裝，也同樣會外帶一些牛奶回病房。如果想多吃一點菜單上某些特定的食物，有個伎倆就是只吃那樣東西，然後把剩餘的飯菜全部倒進便桶裡，再回去（如果被允許的話）盛滿滿的一盤飯菜。有些准假的病患會被指定在自助餐廳裡先用餐，然後在夏天晚上，把起士夾在兩片麵包中間包起來做成三明治，然後在病患餐廳外面舒適地享用，還可以買杯咖啡。准假到城裡的病人有時候更過分，會在當地的藥店購買派餅和冰淇淋。在另一個醫院較小的餐廳裡，有些病人（正確地）深怕會有很長一段時間拿不到第二份食物，便會把盤上的肉塊拿出來夾在兩片麵包裡，留在自己的位子上，然後立刻回去排隊等第二份食物。有時候，當這些有遠見的病患回到自己的位子上時，才發現其他的被收容者已不費吹灰之力地帶著他們留在桌上的第一份食物逃跑了。

為了更有效地搬弄體制，必須充分瞭解體制。在醫院裡面，很容易看見這些知識怎麼被運用。例如，很多准假放風的病人都知道慈善義演的戲院戲碼結束，人們魚貫湧出戲院時，大門外面可能有人會分送香煙和糖果。如果感覺戲碼無聊，有些病人就會在結束前幾分鐘到門外報到，以免和其他病患人擠人；而有些人還會設法排好幾次隊，讓整個場子比普通時候更值回票價。工作人員當然知道這些伎倆，醫院舉辦全院病患舞蹈活動的時候，遲到的人會被鎖在外面，這個措施是因為料到他們算準時間來，分明只是想要來吃個東西就走人。猶太人福利會的女工作人員在每週禮拜後提供早午餐，有個病人宣稱「只要在對的時間來，便可以錯過禮拜，拿到午餐」。另一名病人則注意到一項鮮有人知的事情，即醫院裡有一裁縫團隊專門修補衣服，他會把自己的衣服拿去給他們修改合身，然後奉上一兩包香煙或是小錢當成回饋。

時間掌握（timing）對其他搬弄體制的手法來說是很重要的。比如紅十字會捐贈的舊書和小冊子，會被卡車載到醫院廣場上的活動中心，然後圖書館經手把這些讀物分發給病人或是病房。有些熱衷閱讀的病患知道卡車確切例行停靠的地方，會到那個地方去等待，為的是拿到他們的首選讀物。有些病人知道中央病房烹調給慢性病房的地下食物在何時運送，有時會蹲在幾乎快到卡車底盤的地方，希望可以搶到桶子裡一部分的食物。另一個例子和資訊的取得有關。在大型的病患餐廳，餐點會優先供給那些年老不能動彈的病患。能夠走動的病患如果想知道當天有什麼吃的，要去自助餐廳還是從病患食堂買些三明治，就會不時地往這些病患的病房窗戶探頭，在對的時間獲悉菜單的內容。

撿破爛則是另外一個醫院裡搬弄體制的例子。一些病患會在垃圾收集時間之前，到附近的垃圾場四處走動。他們會掀開傾倒在大木箱垃圾的最上面那一層，在裡面翻找食物、雜誌、報紙，還有各式各樣因為供不應求、或是必須畢恭畢敬要求病房人員或其他高層才能得到（這些都是取得這些物品的正當方式），因此對蒐集者來說有意義的東西。在辦公室的走廊裡，院方人員會把茶碟當成煙灰缸使用，病患也會在這些茶碟裡面翻找還可以用的煙屁股。在開放的社區裡當然也有這些撿破爛的人，而似乎任何一個蒐集並銷毀用過物品的大型系統，都能提供管道讓人從中勉強過活。

搬弄體制可能會導致一些擅於利用伎倆的病患吹噓自己的英勇事蹟，這樣便很難讓人視之為典型的次級調適。若某種醫療服務提供了兩種恢復病房，一種是上鎖的，另外一種是開放的，一個病人便會宣稱他設法從上鎖的病房換到開放病房，因為開放病房裡的撞球桌桌布比較好；另一個病人的宣稱則剛好相反，因為他覺得上鎖的病房裡的社交性比較強，因為有些病人被強迫留在那裡；另一個准假放風的病人，說自己會定期找藉口從醫院的工作崗位上離開，甚至可以拿到一些車資到鎮上去；他宣稱只要到了鎮上，他就可以閒晃一個下午、看場電影。

我也想要額外說明，擁有其他剝奪經驗，或是比較會動歪腦筋耍詐的病人，通常很快地就會透露出他們知道怎樣搬弄體制。舉例而言，一個有待過列克星敦（Lexington）的病人，在入院的第一個早上就拿到了捲煙草的材料，取得鞋油並且幫自己的兩雙鞋子拋過光，他也發現哪個夥伴蒐藏了一堆偵探故事，會利用即溶咖啡和熱水龍頭讓自己有充足的咖啡可喝，他也會為自己在團體治療時間中找到一個位置，挺直腰桿等待幾分鐘，準備開始把自己塑造成團體治療裡面的積極角色。

目前我所提到搬弄體制的方法，只限於對操作者有利，以及和他們關係密切的人有好處的那些。在許多全控機構中，我們都可以看到為了集體利益而設計的操作手法，但是在精神病院裡，集體搬弄體系的方法卻似乎不那麼常見。在中央醫院裡面，幾乎都是從機構內部那些像監獄一樣的機構（「監獄大廳」〔Prison Hall〕—專門用來收容那些有刑責的精神病患）出來的人在維繫集體的次級調適。例如，一個都是前囚犯的病房，在用餐時間之前會送其中一個成員到廚房去，端回盛滿熱食、遮蓋起來的托盤；否則經過緩慢的地下通道，食物早就變涼了。

在思考「搬弄體制」過程的同時，我們無可避免地必須考慮到「住院治療」這件事本身也會被設計。比如說，醫院員工和被收容者有時會雙雙宣稱，某些病人之所以入院，是為了躲避家庭和工作職責，或是為了獲取免費的醫療和看牙醫的機會，或是躲避刑事責任。但我無法說明這些聲明的可信度。也有些准假到城裡放風的病患會說，他們在幾回豪飲之後，會把醫院當成拿來讓自己清醒的水缸，這樣的說法顯然會被宣稱可治療急性宿醉的鎮靜藥物所助長。還有其他放風的病人願意拿比一般人最低工資還低的薪水，打半職的工，以免費的醫院食物和住宿為基礎，確保自己的競爭位置。

還有一些較不傳統的搬弄醫院體制的方法。每個社會機構都會盡可能讓參與者能夠面對面接觸，或者至少增加這類接觸的機會，在醫院還有其他機構之中，這樣的接觸機會提供了次級調適的基礎。有一種會利用醫院的各種社會可能性（social possibilities）的病患，就是前囚犯：從監獄大廳釋放出來的犯人。這些人相對上都比較年輕，也往往具有都市工人階級的背景。一旦被釋放、回到真正的醫院裡，他們便獲得了更多愉快的工作，還有他們認為有吸引力的女病患。在另一個機構裡被稱作「院區老大」（campus wheels）的男人，多數都來自這樣的階層。另外一群這樣的團體便是黑人：他們之中有些人會非常渴望能夠跨越階級和膚色的界線，和白種病人打交道甚至交往，從精神病院的工作人員那裡獲得一些他們在外界會被拒絕的、中產階級式的專業對話機會。第三個團體則為同性戀者：他們因為自己的癖好而被監禁，發現有單一性別的宿舍生活正在等著他們，也伴隨著性的機會。

某些病患搬弄醫院體制的其中一種有趣的方法，和他們與外界人士打交道有關。病患對與外界互動的關注，似乎和他們在醫院中所身處的類似種姓制度的位置，以及和「瘋狂」這種污名標籤聯繫在一起的種種迷思有關。雖然有些病人聲稱沒有辦法和非病患自在地相處，但其他病人的表現卻像是一枚錢幣的另一面，他們覺得和非病患來往事實上是比較健康的，而且會建議這樣做。再者，跟機構人員相比，外界的人也比較不會攻擊、冒犯他們的身分；外人不清楚病患的位置有多麼低下。最後，有些病人受夠了和其他病患談論他們監禁生活的日子，而期望和外界的人對話，藉此遺忘病患文化。和外界人士的關連可以確保一種自己不是一名病患的感覺。因此可以理解的是，在醫院的廣場和活動中心，會出現某些「蒙混掩飾」（passing），使病人覺得自己和神智正常的人真的沒什麼區別，而且神智正常的人也不是那麼聰明。

在醫院的社會系統裡有若干策略性的地點，可以讓病患和外界產生接觸。有些住院醫師青春期的女兒，會和那些佔據醫院網球場的放風男病患和實習護士形成小的交際圈。在網球比賽正在進行或是結束的時候，這群人會坐在附近的草坪上玩起騎馬打仗，總而言之，他們維繫著一股非醫院的調性。類似的狀況是，在醫院舉行慈善舞會的晚上，會吸引外面來的一些年輕女性，一兩個男病患便會親近這些女生，表面上從她們身上獲得非醫院的回應。因此，實習護士們理應在住院病房裡接受護理訓練，但是有些年輕的男病患會時常和她們打牌或玩其他遊戲，這時候維繫的便不再是護理的精神，而是約會交往的關係。而在一些比較「高級」的心理治療之中，像是心理劇或團體療法，有些來訪的專家會列席觀察最新的治療方法；這些人也提供了病患一些資源能夠和正常人互動。最後，被選為醫院裡明星棒球隊的病人，當他們和社區隊伍比賽的時候，能夠享受在兩個敵對的隊伍間發展出來、使雙方和觀眾分離開來的那種同袍般的特殊情誼。

第二部 醫院的地下生活

資源

現在我要另外說明的是，被病患拿來當成次級調適的資源和材料。

Ⅰ

首先我所要提到的是代用品／權宜之計（make-do）的盛行。在每個社會機構中，參與者使用可取得的物品的方式及其目標，並不是官方所樂見的，因此更動了為這些人計畫好的各種生活條件。其中涉及的，可能是具體改造一個物品，或只是不正當的使用脈絡，而兩者都為魯賓遜漂流記式的主題提供了簡單的例證。監獄裡有一些明顯的例子，包括把湯匙鎚製成一把小刀、把墨汁從《生活》雜誌裡榨出來、把習作簿拿來當成賭注條、用各種方法點燃香煙...

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序
導論
論全控機構的特質
精神病患的道德生涯
公共機構的地下生活：一間精神病院中的各種生存之道
醫療模式與精神收容：一些關於修補式行業變遷的筆記
註釋

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