手術刀下的奇才：現代外科之父霍斯德的傳奇...

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這本新傳記是數十年來霍斯德故事的首次重述。作者專業及令人深思的描述，讓霍斯德奇特的外科生涯成為扣人心弦的故事。
──阿比蓋爾‧祖格（Abigail Zuger），《紐約時報》（New York Times）科技組

一本料想不到且客觀的傳記，不僅是一部現代的醫學史，同時也是充滿祕辛的生命故事。
──《巴爾地摩太陽報》（Baltimore Sun）

這本動人的傳記，引起我們對過去一百五十年來令人震驚的醫學進展的關注。　　　　　　　　　　　　　　
──《出版者週刊》（Publishers Weekly）

作者提起霍斯德一些生動的故事：他把兩隻...

第六章 古柯鹼 　　一八八四年四月，維也納一位貧窮的年輕醫師佛洛依德（Sigmund Freud）寫信給德國達姆斯塔（Darmstadt）的默克藥廠，要求購買一公克剛上市的古柯鹼（Cocain）。他很震驚價格高達三個舊金幣（Gulden），或三十三個克羅依冊（Kreuzer），高於他的預期十倍（當時約一．二七美元），但是他還是買了，因為佛洛依德知道該藥物的試驗潛力。至於付出的錢該如何歸還，以後再想辦法。他看了很多文章，描述此藥物的興奮作用，甚至可以讓德軍不必睡覺，打仗的能力像超人一樣。這些人有時整天不吃東西，也不覺得飢餓。服用者會有輕度陶醉感及自我感覺良好。本來是南美洲印地安人使用在宗教慶典上的這種物質，最近由默克藥廠化學家從古可葉子提煉出來，並在市場上販售。 　　佛洛依德剛開業不久，急需成名。他與戀人瑪莎．伯納斯（Martha Bernays）已訂婚，正愁賺的錢不夠養家。剛開張的神經科門診還不忙，而實驗工作雖重要，但少有成就。身為實驗科學研究者，他發展出以黃金染出神經纖維的方法，對將來的神經病理學發展極具重要性。這時，佛洛依德在心理及現實面患有憂鬱症。 古柯鹼因為能溶於酒精而容易操作。佛洛依德仔細衡量劑量，觀察在動物或人類的，最主要是他自己的反應。他對使用該藥物後立即出現的興奮感非常震驚，而他在寫給伯納斯的信中讚揚這種作用，在與同事的交談中稱之為「奇藥」。當他感到低潮時，一點點劑量就讓他感到陶醉與興奮，而且沒有其他副作用，也不會上癮。 　　他介紹這個新藥給朋友，其中之一是福萊西爾醫師，他因神經痛而染上嗎啡癮。佛洛依德的原意是利用古柯鹼代替嗎啡，來斷絕嗎啡癮。但福萊西爾的古柯鹼用量愈來愈大，甚至高達每天一公克。對佛洛依德而言，這是大量；他自己只偶爾注射五十毫克，也就是一公克的二十分之一。福萊西爾古柯鹼成癮，讓佛洛依德更加失望的是，他演變成古柯鹼精神病：他認為自己「身上爬滿白蛇」，充滿幻想、迷惑而與現實完全脫離。 　　這是佛洛依德在早期所觀察到的唯一不良反應。其他服用少量者發現這個藥物能治療感冒、減低鼻塞、提振精神、減低神經衰弱，讓反應敏銳。古柯鹼變成一種令人愉快的休閒工具。 　　佛洛依德同時注意到口服時，嘴唇與舌頭有一種麻痺感。他雖然自己注射，試圖觀察局部麻醉效應，但因不熟悉解剖構造實驗並沒有結果。他放棄了這項實驗，但仍然深信古柯鹼具有麻醉的可能。佛洛依德曾經向一位眼科醫師朋友柯尼史坦（Leopold Königstein）提起，並鼓勵他以古柯鹼來減少砂眼患者的疼痛。砂眼是因衛生環境不佳所引起，有時會導致瞎眼的流行性發炎眼疾。柯尼史坦發現古柯鹼可以控制沙眼症及其他一些眼疾的疼痛，他認為這項實驗極為成功。 　　佛洛依德與一位眼科實習醫師共同實驗，以決定古柯鹼使體力增強是主觀或客觀的作用。這位實習醫師柯勒（Carl Koller）與其他人一樣，觀察到此藥引起黏膜麻木現象。當佛洛依德與柯尼史坦正在研究此藥物的各種療效時，柯勒則在眼部手術時嘗試以古柯鹼做局部麻醉。雖然他不是唯一知道此藥物可能功能者，但他確實是唯一試驗、應用，以及描述這種功能的人。 　　一八八四年七月，佛洛依德發表一篇匆促書寫完成的探討古柯鹼歷史及藥性的文章。在最後一段他說：「高濃度古柯鹼及其鹽類溶液與皮膚及黏膜接觸時具有強烈的麻醉效果；這種效果可偶爾當做局部麻醉劑。」 　　到了九月，柯勒先在動物，然後在人的眼部手術中，測試這種麻醉療效。試驗成功。九月十五日，柯勒把摘要送到海德堡的眼科學會大會，十月十七日在維也納宣讀他的發現。佛洛依德隨即在眼科手術做類似的古柯鹼局部麻醉實驗，但為時已晚。柯勒很有風度地把他對古柯鹼的研究興趣歸功於佛洛依德，但他享有這個偉大發現及隨之而來的國際聲譽。讓人驚訝的是，佛洛依德對整個事件不僅不以為意，還責備自己見樹不見林，及缺乏追根究底的懶惰習性。 　　十月十一日參加在海德堡舉行的學會的諾耶斯（Henry Noyes）醫師，在《紐約醫學紀錄雜誌》發表了柯勒的研究報告。霍斯德讀了這篇文章後，認為古柯鹼可應用於外科手術上的局部麻醉。 　　霍斯德一如往常，每天早上參加羅斯福醫院的「戶外門診」，也就是現在所說的門診部。當他與第一助手哈特利（Frank Hartley）、曾與他一起在維也納研究的第二助手霍爾（Richard J. Hall），以及第三助手布魯爾（George Brewer）閒聊時，他建議一起做實驗。古柯葉的抽取物已被廣泛應用為提神劑，甚至做成可口可樂飲料。在美國，派克．戴維斯藥廠（Parke, Davis and Company）已製造出抽取物，並已上市，而古柯葉菸、精油、噴鼻液與注射劑也已有販售。古柯鹼粉已用在鼻菸，或做成溶液當作提神劑。大西洋兩岸都在談論超人能力。有個廣為流傳的傳說敘述一群南方黑人與警察衝突，這些暴民因服用古柯鹼變得異常強壯，以致警方制式點三二口徑的子彈都無法制服他們。全國警力因此不實謠言而改成點三八口徑手槍以增強火力。 　　雖有些成癮的報告，但是霍斯德在一八八四年十月下旬那個早上開始的古柯鹼實驗的決定，並不算草率，而且有相當高的成功機會。 　　人類的神經系統由兩部分組成，中樞神經系統包括腦與脊柱，周邊神經系統包括感覺與運動神經。運動神經接收中樞神經系統的訊息，傳導到肌肉，啟發動作。感覺神經把皮膚、牙齒或關節等身體各部分的疼痛、熱或冷等感覺送到大腦來解讀。你搔一下臉頰，就要靠感覺末端神經把這種感覺傳到神經幹，穿過臉頰骨，最後到達大腦，在那裡解讀。那只是個搔養，所以無傷大雅。但如果是醫師以刀切開你臉頰上相同的皮膚，感覺神經把訊息傳至大腦，那裡解讀出的就是疼痛。 　　霍斯德像佛洛依德一樣，都假定如果把某種會讓人麻木的物質注射到某條感覺神經，那麼受這條神經支配的皮膚的所有感覺都將被封阻。柯勒剛證明古柯鹼可以讓眼結膜及角膜麻木，為什麼不可以用它來麻木周邊神經的分支？ 　　霍斯德研究過解剖學，他熟讀《克雷解剖學》，在停屍間也曾經解剖出全身的細小神經分支。他知道所有感覺神經的位置，他要把古柯鹼打到感覺神經，封阻傳導到大腦的疼痛感覺。沒有感覺的傳導，就沒有疼痛。 　　柯勒的論文在十月十七日發表，不到兩星期霍斯德就從派克．戴維斯藥廠獲得濃度百分之四的古柯鹼溶液，開始對二十五至三十位內外科醫師學院學生展開試驗。因為霍斯德是老師，所以不難找到學生，實驗是利用在麥迪遜廣場補習班上課的黃昏進行。霍斯德有系統地注射每一條他所知道的神經，他很快地發現以古柯鹼注射下肢大神經幹時，在注射處以下由該神經分支所支配的所有感覺會麻痺，但注射處以上的感覺則無變化。當針頭正確穿進神經時，學生會感到一股尖銳穿刺痛，由注射處傳導至該神經所分布之處。如果只在該神經附近的皮膚及皮下組織注射，而不直接注射神經的話，就不會有那種穿刺感，但是在注射處下幾公分的地方會有麻木感。這種結果可見於手臂、腿、臉，以及任何感覺神經所經之處。 　　局部麻醉試驗比預期成功，但是有副作用。霍爾在某次注射試驗的幾分鐘後，感覺頭昏。不久他意識迷惑，並且噁心、盜汗、瞳孔放大。這些症狀持續了二十分鐘，而在麻醉消失的同時，症狀也消失了。在開始試驗的幾個星期，這些預期的痛苦症狀重複發生，而他們也實行了一些措施讓試驗較不可怕。 　　在後續試驗中，霍斯德把古柯鹼溶液濃度降低，達到相似的局部麻醉效果但較無明顯副作用。濃度再度減低，最後他以純水注射皮膚。被水撐開的皮膚，產生短暫麻木。霍斯德認為是體積讓一小部分皮膚的感覺封阻。他同時也發現應用止血帶可以避免古柯鹼被循環的血液沖走，可以增加麻醉的時間。這種技術把藥物局部化，也同時避免了全身症狀。 　　霍斯德嘗試封阻下牙神經。下牙神經在下顎突出時容易定位，一旦封阻可提供下顎牙科治療工作的無痛術野。而封阻由眼睛下方臉頰骨突出的下眼眶神經分支，則可提供上顎牙齒的麻醉。有了從前對其他神經的試驗，以此類推，他計劃證實他的假說，報告他的發現。
　　一八八四年的牙科治療不是令人愉快的經驗。拔牙及其他牙科手術雖已可做全身麻醉，但技術粗糙。包括麻醉、呼吸，以及接近牙齒，都需要控制這個張開嘴的同一小空間。這些手術非常危險。拔牙或填充等這些牙科治療大都在沒有麻醉狀態之下進行，讓這些療程令人害怕。如果霍斯德能把傳導牙齒與下顎的感覺神經麻醉，他就已徹底改革了這個行業。不久他就等到實行這個試驗的機會。
　　十一月二十六日，霍爾發生嚴重牙痛。當他前往請牙醫師拿西（Nash）治療時，帶了一支裝有古柯鹼溶液的針筒。霍爾說服了牙醫師，幫他注射在眼眶下緣外出的神經，以消除疼痛。拿西由上唇內側牙床線把針插向頰骨方向注射。霍爾對針頭或古柯鹼的注射不覺疼痛。「在二分鐘內，上顎完全麻木」。霍爾繼續完成了以前讓人無法忍受的牙科治療療程，而且完全無痛。
　　這個消息讓霍斯德大為振奮。在後來的兩星期中，他不斷注射古柯鹼到醫學生的牙齒神經，直到他可以重複產生相同的麻醉區域為止。古柯鹼試驗從此占據了大部分晚上補習的時間，興奮的交談持續直至午夜。濃度降低的古柯鹼溶液維持了麻醉效果，減少了可怕的症狀，增加了強壯與愉悅之感。 　　當這些實驗在麥迪遜廣場家中進行的同時，霍斯德把這個新發現帶進羅斯福醫院的門診部。霍斯德與他的助手們在那裡以古柯鹼局部麻醉施行了超過一千例的小手術。
　　麥克布萊德雖然不是這個團隊的一員，但他知道這個新發現。他介紹了一位患有臉部疼痛的貴婦給霍斯德。霍斯德診斷是三叉神經痛，準備在家裡診療室做手術。在哈特里及霍爾的協助下，病人在清醒的情況下以古柯鹼注射麻醉該條神經。他由病人口腔內切開，以手指引導一支大止血鉗，找到神經主幹，夾住並且切開，然後遇到的是「一陣動脈血液噴出」。霍斯德擔心病人會因出血而死亡，他鎮靜地用濕紗布緊緊塞滿空間。麥克布萊德在出血似乎無法停止時，因不願在現場看到病人死亡，而離開房間。霍斯德迅速地行動，讓出血停止，但也害怕這種緊迫填塞的壓力會讓周圍組織受到壓迫而壞死。他從長老教會醫院僱請了兩位護士來照顧病人，兩天後病人病情穩定，再轉送長老教會醫院，最後病人恢復。手術後第八天，取出填塞的紗布而讓病人出院。雖然整個過程出乎意料的戲劇化，但霍斯德仍然證實古柯鹼局部麻醉的價值。
　　到了一八八四年十二月，霍斯德忙於應付對這種新款局部麻醉極有興趣的外科與牙科醫師一連串的問題。一八八五年一月二十日，紐約牙科學會在霍格（W.E. Hoag）醫師東四十三街的家中舉行例會，主題是古柯鹼局部麻醉。霍斯德應邀為伍得布里醫師做下齒神經麻醉，伍得布里將施行一顆「非常敏感的蛀牙」的清理及填充。局部麻醉順利進行，他的下顎麻木，牙齒無感覺，整個過程完全無痛。讚美文章不斷，這項技術廣受病人及牙醫師歡迎。
　　這時許多學生及老師開始喜愛上這個實驗所帶來的興奮感。他們在社交場合使用古柯鹼鼻粉及注射。古柯鹼增加他們對戲劇與音樂的欣賞，避免昏睡，而讓生活更為有趣。他們愈來愈常使用，用量也愈來愈增加。漸漸地，一個一個醫師，一個一個學生都上了癮。學生逐漸不來上課，醫師的行為舉止愈來愈奇怪。他們睡得少、講得多且顯得興奮，最後手術減少並輕忽了職責。
　　到了九月，當霍斯德想把他的發現寫成論文時，他自己已深陷毒癮的深淵。

第六章 古柯鹼 　　一八八四年四月，維也納一位貧窮的年輕醫師佛洛依德（Sigmund Freud）寫信給德國達姆斯塔（Darmstadt）的默克藥廠，要求購買一公克剛上市的古柯鹼（Cocain）。他很震驚價格高達三個舊金幣（Gulden），或三十三個克羅依冊（Kreuzer），高於他的預期十倍（當時約一．二七美元），但是他還是買了，因為佛洛依德知道該藥物的試驗潛力。至於付出的錢該如何歸還，以後再想辦法。他看了很多文章，描述此藥物的興奮作用，甚至可以讓德軍不必睡覺，打仗的能力像超人一樣。這些人有時整天不吃東西，也不覺得飢餓。服用者會有輕度...

導讀
蓋棺猶難論定的天才醫師霍斯德
中國醫藥大學外科講座教授 林哲男
距今剛好一百年的佛烈斯那報告（Flexner Report）不但是美國醫學教育的轉捩點，也影響了全世界。一九○八年卡內基基金會（Carnegie foundation）出資委託阿布拉漢‧佛烈斯那（Abraham Flexner）調查美國的醫學教育。當時的醫學院都是所謂學店，由開業醫師集資設立，由開業醫師教授，學校經費仰賴學生學費，盈餘由這些出資的醫師均分。報告中指出：許多醫學院圖書館缺乏書籍，沒有實驗室，臨床指導不足，缺乏研究，沒有醫學院掌控的教學醫院。一百五十五所醫學院中只有五十所附屬或與大學有某種關聯。只有瓊斯霍布金斯醫學院與哈佛的入學資格需要大學畢業。康乃爾醫學院需要三年大學，二十所醫學院需要兩年大學，而一百三十二所只需要高中甚至更低學歷。這時的美國醫學院被批評為文憑販賣者，醫學生普遍缺乏看病的能力，有的甚至在畢業前完全沒有接觸過病人。報告出爐後引起大眾一片嘩然。美國醫學會因此獲得授權，拒絕發給不合格醫學院的資格憑證。有一半以上的醫學院因此關門，而美國醫學教育因此才步入正軌，發揚光大，並作為全世界醫療教育的典範。
在佛烈斯那報告中僅有一所醫學院，即瓊斯霍布金斯醫學院獲得沒有缺點的滿分成績。瓊斯霍布金斯醫院設於一八八九年，而醫學院則成立於一八九三年，距離佛烈斯那報告時僅十五年歷史。第一屆學生僅有十八名，其中三名為女生（這是和信醫院黃達夫院長考我的問題，我答對了。）
為什麼瓊斯霍布金斯醫學院成為當時的模範生而獲得青睞？當然創辦人瓊斯霍布金斯（Johns Hopkins）的高瞻遠矚，以及後來董事會的幾項堅持（例如醫學院學生入學需具大學畢業資格，醫學院的各科主任同時是醫學院科系主任等）外，當時所謂瓊斯霍布金斯四巨頭（Big Four），即魏爾契、奧斯勒、霍斯德及凱利等創院醫師的領導，也是奠定瓊斯霍布金斯醫學院不可或缺的因素。魏爾契是一位病理學家，後來擔任醫學院院長，以後又設立公共衛生學院，獲得當時美國總統赫伯特．胡佛（Herbert Hoover）的公開表揚。奧斯勒是內科主任，後來擔任英國牛津大學的欽定教授，是眾所週知的醫學大師及醫學倫理導師。凱利是婦科主任，是子宮頸癌放射治療的創始者。
最讓人爭論不已的則是四巨頭中的外科主任霍斯德。近百年來醫學的成長，生物科技無疑占有重要的地位。但就醫療成效而言，外科不容諱言是顯而易見的最大功臣。外科的「切除」，「重建」，而「移植」，進入內視鏡顯微手術，甚至機器人手術。外科手術治癒或減少病痛無數，超越史上任何時代的醫療成就，但誰是推動的原動力？
吉拉德‧茵伯是在曼哈頓開業的一位整形外科醫師。他在紐約長老教會醫院（New York Presbyterian Hospital）工作，也在康乃爾大學醫學院執教。他在工作中聽到不少霍斯德從前在這些醫院從事外科工作的許多傳奇故事。這些故事啟發他寫這本書，並把它定名為Genius on the Edge——The Bizarre Double Life of Dr. William Stewart Halsted，此書於二○一○年出版。
霍斯德醫師一八五二年四月二十三日出生於紐約市，大學畢業於耶魯大學（一八七○至一八七四），醫學院畢業於附屬哥倫比亞大學的內外科醫師學院（一八七四至一八七七）。畢業後他前往歐洲留學，與魏爾契、奧斯勒等當時流行的留學風氣相同，都是向德法取經。霍斯德在紐約地區從事外科非常成功。他在紐約與魏爾契合辦了一個非常成功的醫學補習班（注：當時哥倫比亞大學醫學院招收了五百名醫學生，很多醫學生為了得到更好的指導而得以通過執照考試，自費參加補習班。）霍斯德在補習班裡徵求約二十五個醫學生，志願做以百分之四古柯鹼溶液做局部麻醉的試驗。不少學生及霍斯德本人後來因此成為古柯鹼的成癮者。
霍斯德的藥物成癮（後來又加上嗎啡成癮）讓他無法立足紐約。此時好友魏爾契前往新成立的瓊斯霍布金斯醫學院主持病理科，並協助醫學院的設立。魏爾契介紹霍斯德前往巴爾地摩主持外科。霍斯德獨自一人在瓊斯霍布金斯醫學院設立外科部。由於他對無菌手術的堅持，對手術中止血及對組織溫柔的對待，對解剖學及病理學的重視，疝氣手術、乳癌手術、膽囊及膽道手術、甲狀腺及內分泌腺手術，甚至血管手術都漸漸變成常規，因而建立了一個科學化、安全而解剖正確的外科學派。
更重要的是，他提倡一套外科住院醫師訓練計畫，除了依年資漸增而責任漸重的親自手術外，他要求住院醫師接受外科病理及實驗外科的訓練。他認為整個訓練必須長達八年。在這種嚴格的訓練計畫下，他一生共訓練出十七位總住院醫師。這些總住院醫師後來都成為全美重要醫學院及醫院的領導人物。這個所謂霍斯德外科學派的理念，因此發揚光大，影響不僅美國，也是全世界的外科界，幾達數十年之久。他的總住院醫師包括庫興（神經外科），楊格（泌尿外科），及第二代的布拉洛克（心臟外科）與薩比史東（杜克大學外科主任，Sabiston Texbook of Surgery的主編）。有人甚至說現在美國的外科領導人物如果往上追溯，或多或少都與霍斯德有關。
作者茵伯醫師會以「困擾的天才」及「奇異的兩極生涯」來形容霍斯德傳奇的一生，是因為霍斯德確實令人難以完全理解及論斷。霍斯德早年染上古柯鹼與嗎啡的藥癮，可能是他每年幾乎長達半年不在瓊斯霍布金斯的原因。有人甚至認為他讓總住院醫師負擔絕大部分的手術，並非為了訓練，而是他無法長時間在開刀房工作。而他有時近乎刻薄的性格與言語，與同事間的難以相處，其實也是藥癮改變了他的性格。但有一點值得肯定的是，當他在醫院工作時相當勤奮，而他在實驗室的外科研究及其成果的發表極有效率與富創造性。他無疑是個天才。
本書的中譯本是由於和信治癌中心醫院黃達夫院長的鼓勵及推薦，並經黃達夫醫學教育促進基金會的支助及天下文化的協助才能順利出版。在此表達我衷心的感謝。

導讀
蓋棺猶難論定的天才醫師霍斯德
中國醫藥大學外科講座教授 林哲男
距今剛好一百年的佛烈斯那報告（Flexner Report）不但是美國醫學教育的轉捩點，也影響了全世界。一九○八年卡內基基金會（Carnegie foundation）出資委託阿布拉漢‧佛烈斯那（Abraham Flexner）調查美國的醫學教育。當時的醫學院都是所謂學店，由開業醫師集資設立，由開業醫師教授，學校經費仰賴學生學費，盈餘由這些出資的醫師均分。報告中指出：許多醫學院圖書館缺乏書籍，沒有實驗室，臨床指導不足，缺乏研究，沒有醫學院掌控...

合作出版總序 樹立典範 黃達夫
導讀 蓋棺猶難論定的天才醫師霍斯德 林哲男


序幕
第一章 紛亂的年代
第二章 架設舞台
第三章 內外科醫師學院
第四章 成為外科醫師
第五章 紐約
第六章 古柯鹼
第七章 追夢者
第八章 最佳人選
第九章 巴爾地摩
第十章 山嶺上的醫院
第十一章 尋路
第十二章 威廉．奧斯勒
第十三章 手術室
第十四章 乳癌的根治治療
第十五章 巴爾地摩的生活
第十六章 四巨頭
第十七章 腹股溝疝氣
第十八章 建立常規
第十九章 鄉村仕紳
第二十章 第一所偉大醫學院
第二十一章 沒有教學的教學
第二十二章 住院醫師
第二十三章 改變
第二十四章 邁入二十世紀
第二十五章 哈維．庫興
第二十六章 門前無戰事
第二十七章 後庫興時代
第二十八章 新視野
第二十九章 毒癮
第三十章 血管外科
第三十一章 科學家
第三十二章 新典範
第三十三章 新時代
第三十四章 世界正在改變
第三十五章 「我親愛的小貝西」
第三十六章 最後的疾病
第三十七章 後事
結語

合作出版總序 樹立典範 黃達夫
導讀 蓋棺猶難論定的天才醫師霍斯德 林哲男


序幕
第一章 紛亂的年代
第二章 架設舞台
第三章 內外科醫師學院
第四章 成為外科醫師
第五章 紐約
第六章 古柯鹼
第七章 追夢者
第八章 最佳人選
第九章 巴爾地摩
第十章 山嶺上的醫院
第十一章 尋路
第十二章 威廉．奧斯勒
第十三章 手術室
第十四章 乳癌的根治治療
第十五章 巴爾地摩的生活
第十六章 四巨頭
第十七章 腹股溝疝氣
第十八章 建立常規
第十九章 鄉村仕紳
第二十章 第一所偉...