家庭評估與會談案例：家系圖實務操作必備指...

名人推薦：這本書是學習運用家系圖作為評估與會談工具的實用操作手冊。不但內容詳盡、知識與實務兼具，還具有非常豐富的實務案例。
──吳方芳，家立立基金會執行長　

如果您想知道：我現在卡在一段關係裡，我該怎麼辦？我現在被問題困住了，我該如何面對？打開這本書，它會幫助您找到答案。
──莫茲婷，格瑞思心理諮商所所長　

我們可以跟著作者的思路，將與家庭一起工作的樣態、身為助人工作者的思考途徑、在家庭中該如何發問，以及作為治療師需要注意的事情，都透過作者一再的提醒與標示，從實務的經驗中去逐步建構專業會談的...

第二章　揭開序幕：向個案介紹家系圖

▍創造一個合作的安全脈絡
開始治療的首要任務就是，即使個案還不知道或是還沒有理由可以信任你時，你可以創造一個能讓個案分享對他們來說是具有意義的生活，以及問題面向的脈絡。基本來說，家系圖是個簡單協助個案述說他們故事的方式， 透過你的聆聽建立他們對你的信任。在瞭解他們痛苦的「為什麼」時，如同保羅．弗羅勒所言，我們也在教育他們希望。家系圖不僅包括傷痛的歷史， 也包括生存的軌跡、復原力和希望。治療的歷程涉及和個案合作，共同探索他們的家系圖，幫助他們看到關聯性。這需要仔細聆聽個案故事的主軸，同時串連過去、現在和未來。
對個案來說，為了理解他們企圖要去的方向，並將相關的敘事部分帶進治療室中，是相當重要的，但要能夠做到如此的前提是，他們必須感受到治療師的傾聽、並與治療師共創連結的安全感和支持。和個案的互動，一開始需要真誠和尊重的詢問，然後是好奇、專注、同理和共同合作探索家系圖。為了能夠好奇和同理的傾聽，治療師必須相信，學習個案故事和發現以下幾個資訊的關聯性，如：他們歸屬於誰、他們愛誰、誰愛他們、生命中經歷了什麼的困難以及他們如何承受這些經驗、什麼是他們核心的價值觀、這些價值觀如何形成、在家庭和較大脈絡下他們的價值觀如何符合其他人。
當個案向陌生人透露個人議題時，很自然地會有一些防衛，所以我們透過詢問個案，誰是他們生命中的重要他人並收集基本的家系圖資訊，來協助他們放鬆。這有助於將他們覺得有歸屬感的那些人帶入治療室內。比方說， 對於青少年而言，他們的朋友可能是讓他們即使在治療環境下也覺得像家的首要方法，也是最好的。朋友通常是他們的命脈。當他們感受到你對他們的朋友感興趣，並寫下朋友的名字時，他們通常會相當地放鬆。這也給你一個主要的參照點：「你跟但丁談過你的問題嗎？他怎麼想？」
對某些人來說，因為過往在家中的創傷經驗或在特定家人面前揭露資訊的害怕，談論個人的關係是一種威脅。所以必須敏感地探問資訊。一開始， 最重要的目標是進行一次談話，而這次談話能夠幫助個案決定是否繼續接受治療，以及要達到什麼目標，這樣一來，如果你們決定一起進行，你們就可以開始製定工作合約。換句話說，這表示隨著你的開場，你需要從個案分享的自在程度中找線索。跟個案解釋你所需要知道的特定資訊是個不錯的想法。分享時有遲疑是自然的，而我們可以假設，個案一開始要分享其個人資訊都是不自在的。當他們遲疑，表達出看到他們跟陌生人分享的困難是有助益的，同時這也傳達了你對理解他們、協助他們釐清情況是感興趣的。
對於其他健康照顧的議題，實務工作者可仰賴生理症兆和症狀，並提供從手術到藥膏或藥物的實際生理處遇。但是心理的問題，必然的第一步回應則是對話，瞭解他們的經驗，然後針對他們的情況和可能採取的行動，提供新視角。處在壓力的個案可能因不知道治療是如何運作的，而需要一些社會化歷程，告訴他們治療過程如何進行，以及他們可以合理地期望什麼。
大部分來找我們的個案處在不確定的狀態，不知道如何解決他們問題， 否則他們不會出現在治療室裡。所以，收集個案對於治療本身所抱持的期望和害怕是重要的。

˙個案的預期是什麼？
˙個案對於所遭遇的經歷，是否在尋找保證？

這些問題對於建立臨床處遇的協作聯盟是必不可少的。我們可以假設， 若家庭中有截斷或嚴重衝突，關於這些議題的家系圖問題則需要小心提問。
也因此，幫助人們解決問題時，重要的是要讓他們感受到治療所能帶來的希望感和信心。同時，治療者必須覺察是否給予個案太多的希望，或者他／她在治療最終承擔太多的責任，這就不是建立共同合作的關係。鮑文常說，他花他治療時間的百分之五十，企圖不介入個案的歷程，僅有百分之五十的時間幫助個案釐清問題。
一些個案來到治療室時，處於非常生氣或挫折的狀態，很難聽進談話的內容。如果生氣征服了你，你很難在系統中負起你該負的那部分責任；你僅能有空間思索其他人哪裡做錯了。要真正參與治療，至少必須一些些認同「我在這個過程中也發揮某部分的作用」—即使我只想在我的部分，付出百分之二十的努力。一個不斷述說他太太有多糟的個案，在我對他說「或許你太太不是那麼糟的婊子，她反而是個讓你更堅強的人」之後，經過一小時的治療，他最後對我說，他在最後的半小時都沒有聽到我說的任何話，但他很坦誠地接著說，他感受我所說的那個部分。預測工作動機是非常重要的一個評估因子。這個個案的確在接下來的幾個月裡，成功地傾聽和努力改變他的關係。
一般來說，呈現出來的危機必須先消除，個案才能夠平靜去思考其他家庭成員。我們常開玩笑地說，治療師需要去澄清：我們能談你的先生（母親、姊妹、老闆、小孩等）嗎？還是你只想殺了他／她？這份工作的前幾次會談通常是幫助個案降低對主訴問題的焦慮，並將這個問題放在較大的脈絡裡來看。
連結主訴問題與家系圖
我一般會在一開始詢問一些問題，比如：「你何不先告訴我，是什麼把你帶來這，然後我們會詢問一些你的背景資訊，好讓我可以瞭解你的情況。」
我會請個案先簡短說明他的主訴問題，轉介到治療的過程。我會立即讓個案知道我隨後會問一些關於他背景的問題，好讓我更瞭解他的情況。我通常不會讓主訴問題的討論持續幾分鐘，卻未收集到一些背景資訊或家系圖資訊，因為那是唯一能讓我弄清楚主訴問題的方式。我轉移話題的方式會像是：「讓我詢問一些關於你的家庭和背景的資訊，我好知道你所說的是誰。」然後，我會開始問他家中的成員有誰。
我通常不會宣布我將要畫家系圖，但在我見新個案之前，我會準備家系圖的骨幹，然後他們所告訴我的任何資訊都會加進家系圖內。事實上，我通常會在每一次會談前，準備筆記紙、家系圖骨幹、家庭年代史。家庭年代史的部分，我通常會註記問題起始的時間，以及個案所提到任何的關鍵議題， 如：重大壓力源或結婚、出生、死亡、生病等的日期。
在會談一開始，我會詢問他們，是否介意我在電腦上記筆記。雖然他們起初並不自在，但通常會順應我的請求，甚至會因為我專注傾聽和記下他們所告訴我的東西而漸感興奮。偶爾，會有人請我不要記筆記。若是這樣，我會附和他們一陣子，但因為我的記憶力不是那麼好，所以我通常需要告訴他們，我無法再記住他們告訴我的任何事了，我需要依著我們的談話，記下他們說的。
我會針對以下的問題，記下他們的回應：

˙他們是否有配偶或伴侶？
˙他們有幾個小孩？每個孩子的另一個家長是誰？
˙他們自己的父母親是否健在？如果是，現在幾歲？住在哪裡？健康狀況如何？
˙他們有幾個手足？各自的職業、教育程度、婚姻和家庭狀況如何？住在哪裡？
˙個案覺得和每個手足及父母的關係親近程度如何？

一般來說，我會詢問關於叔伯阿姨、手足和個案生命中其他重要他人的基本訊息。還有誰知道這個問題？這會帶到誰是他們的好朋友，而我會將這些訊息也記在家系圖中。我會問他們工作的情形，以及是否有壓力或是最近的改變，我也會問他們是否有寵物，並將寵物資訊記錄於家系圖上，因為寵物通常是人們非常重要的資源，也是面對壓力時特定的安撫來源之一。
換句話說，我會試著取得處在系統裡的人的基本資訊，這些資訊包括出生序、地點、關係、核心家庭成員和重要他人的功能程度。我還會尋找一些跡象，這些跡象告訴我偏離生命週期軌道的成員—不合時宜的功能障礙或創傷—這不僅反應出壓力源和適應策略，亦是可以用來向前推進的資源。
除了誰知道問題之外，我還想知道他人給予他們所需幫忙的其他建議是什麼。這會是系統裡三角關係的一個重要指標。比方說，如果祖母反對他們尋求幫助，或是最好的朋友認為他們應該讓孩子接受個人治療，則這就可能影響個案的參與願意。
我會用電腦記錄我的治療筆記和家系圖，並依照時間排序儲存我每一次的會談紀錄，好讓我不僅能追蹤家庭年代史，也能夠將他們給我的資訊概念化，如此一來，我記下出現的新資訊和模式，也不會忘記他們所處狀態的基本脈絡。
我認為第一次的會談如同諮詢，其應該包括：

˙和個案建立一些良好關係；
˙對主訴問題有一些的瞭解；
˙對個案的脈絡、背景和生命週期的模式有一些瞭解；
˙有時間和個案討論我們的最初會談
˙擬定繼續進行的計劃或依需要轉介

一旦我有系統裡基本成員的名字、年紀、所在地，以及和個案的連結程度，我便能開始透過大家庭和他們現在所處的家庭生命週期階段，追蹤主訴問題。再來我會追上一代和兄弟姊妹的生命週期階段。
如果個案的生命週期階段是屬於早婚，我會特別想知道個案父母、手足、祖父母，和重要他人的早婚。如果青少年的叛逆是主訴問題，我們會詢問父母和其他家庭成員（手足、叔伯阿姨、表堂兄弟姊妹、祖父母）青少年時期的狀況。如同貝蒂．卡特（Betty Carter）常說，一個和個案接觸與會談的好策略，便是詢問個案在青春期時，他／她和父母關係如何？因為所收集到的資訊通常提供了兩方面的訊息，第一是家中與父母的核心三角關係，第二則是關鍵議題之清晰的畫面。在往後的生活裡，與父母間的三角關係可能持續運作著，但也可能不是那麼明顯，而是變得柔和或是休眠狀態，正如在青春期經常發生的一樣。
這也協助我們探知個案和其手足的「離家故事」。是叛逆還是「自命清高」？那些故事給你線索，讓你理解個案如何和系統連結，系統又是如何回應。青春期不僅給予系統如何運作的線索，這個時間點也是出現徵狀的常見時機。比如：若老大在此階段崩潰到失功能的狀態，有可能是家庭期待過高造成。一個開放的系統中，會有意見不同和為自己陳述的空間。封閉的系統中，壓力是更細微的，而孩子可能只會告訴父母他們想知道和想聽的，但可能不是自己想要的。
和個案一起工作不可避免意味著，引導個案看到理解和解決其問題是需要時間的，而他們也需要治療師共同合作，一起探索其關係、歷史和其他過去處理的問題。
如果對個案和我來說，繼續進行治療是可行的話，我通常會在最後對他們說，我認為他們能來是好的，因為他們似乎真的在這個議題上掙扎並努力解決，而我希望能夠幫助他們。然而，為了避免這個議題對個案會是個很大的問題，我通常會補充說：「好消息是，我認為你帶來的問題，很有可能會有進展。但壞消息是，在某個時機點，我可能會需要你帶母親過來。」當然我會列出幾個原因多加說明。我希望在個案心裡先埋下種子，讓他們知道家庭成員通常和他們與治療師的工作有相關，並且表達我認為瞭解家庭的重要性。
如果個案不太確定是否要繼續進行，我通常會敦促他們花一點時間來思考，幾天後打電話給我，而不是當下預約再次的時間。個案能夠參與治療之前，他們必須準備好探索表面的議題。如果他們沒有準備好，而我當下硬要他們做決定，我有可能啟動他們的抗拒，便不能帶他們進入探索議題的協作關係中。
有時候，個案甚至會過度急切（通常是他們代表另一位家庭成員時）， 我在這種情況下會特別小心，尤其是關於簽訂治療合約的部分。我寧願他們緩一緩、花時間想清楚，等到準備好參與時，再回來進入治療關係。

▍談論抗拒分享
對於個案拒絕分享時，我通常會跟他們說的一些話包括：

˙「我想你需要一些時間確認是否可以信任我，所以如果有一些東西， 討論時你會感覺到不自在，我鼓勵你告訴我。」
˙「你似乎對於談到那事有一點抗拒，那是可以理解的，因為你還不認識我，但是讓我跟你說明一下，為什麼我會問你關於那事的一些基本架構，好讓你能理解我怎麼想的。」
˙「我們會需要花一些時間彼此認識，但先讓我分享我對治療的一個基本信念，即，一般來說，唯一能讓改變發生的人只有我們自己。所以，照我看來，治療一直都是試圖理解和改變我們自己的行為—或許期望我們周遭的人也會改變—但我們永遠都不能確保那會發生。針對我剛說的，你怎麼看？」
˙「既然這是你第一次進入這樣的關係，讓我跟你說明我們通常是如何進行的。我們一般會進行幾次會談，每次約一個小時，談論事情和思考發生了什麼、你想如何改變你的生活，然後或許會把會談時間的間隔拉長一點，這樣你能有更多的時間，試著執行我們討論過的改變。大部分的人會在會談幾次後才能分辨治療是否有用。這對你來說，在時間上會是個很大的投資。你覺得如何？」
˙「我感覺的出來，談你的祖母對你來說，似乎對你現在的問題可能並不相關，但在我的思維裡，那些你來這之前的經驗，通常對於理解你現在的狀況很有幫助。所以，可以請你給我一點時間嗎？如果你還是覺得無關，我們再來談問題，好嗎？」

需要小心處理個案過去歷史痛苦的部分，只有在相關經驗的脈絡下，才能帶出這些部分。治療師需要確保，唯有在重述故事不造成個案二度創傷的情況下，才能建構脈絡。另一個非常重要的點是，實務工作者要注意個案的資源和復原力，而不是陷入迄今心理評估主流中尋找病理、功能障礙和歷史創傷。當然，實務工作者通常必須依據《精神疾病診斷與統計手冊》提供診斷所需的數字，否則醫療不給付。但是，就系統性思考而言，我們不能用這種診斷標籤來真正定義人類的經驗，否則我們永遠不能自由地與個案的復原力和生存與轉化的潛力作連結。

▍建立關係：我們能談嗎？何時談？如何談？
實務工作者期望在他或她的訓練中，能有機會弄清楚基本的問題，即什麼時候和哪個點談論問題可以有幫助，以及什麼時候和哪個點可能是具破壞性的。根據脈絡，重述故事時，重新經歷創傷有可能是宣洩、也可能是二度創傷。與治療師建立信任關係前談論問題，也可能導致個案在該次會談後， 覺得失面子、困窘或是羞愧。治療師提問時必須小心，以免自己其實尚未準備好協助因應個案所分享的故事。相較個案而言，治療師對於會談中資訊的流動，承擔著較大的責任。
詢問個案問題前，你需要確保你已準備好因應個案回覆的答案。如果你一開始詢問個案他的父母是否還在世，你則需要準備好處理一方自殺或在精神疾患機構過世的答案。甚者，如果我們在關係建立的初期，不合宜地詢問關於性虐待和其他創傷經歷，個案很可能無法說出實情，也可能阻礙參與的程度。如果你頭三十分鐘詢問個案肢體或性虐待的問題，你應該有心理準備，不見得都會得到真實的答案。
琳達．伯頓（Linda Burton）的創傷研究（Burton, 2010; Burton, Purvin, & Garnett- Peters, 2009）和其他創傷研究學者均表示，一個人通常需要幾年的時間，才能夠透露這樣的經歷。然而，這對實務工作者來說，卻是個難題，因為他們被機構要求在第一次諮詢的前半小時內，便要排除這樣的創傷失功能的資訊。這對治療師、個案而言，無疑是設定了不合理的期待。實務工作者總是期望能夠和同事分享真相和挑戰，如：面對這種不合理的期待， 如何進行評估。但是，他們的首務是必須對自己誠實，承認自己無法進行這不可能的任務。
如果我在第一次會談已經進行了一半時，發現我只聽到負面訊息，我會有意識地開始詢問個案，誰是他或她所愛的人、誰給予希望、什麼是他或她復原力的來源，這些資訊我都會想知道。但如果所遇到的難題是很巨大的， 那麼知道復原力的具體來源可以幫助我在未來與個案的對話中，重新架構每一個創傷事件，澄清他們經驗的轉化面向。重要的是，在個案敘事中的每個轉角，找尋其復原力的來源。「或許你的母親無法離開她那個酒癮、家暴的丈夫，但她的確顯示出她的力量，在幾乎沒有任何經濟資源的情況下，她得以照顧她的八個孩子都高中畢業。她肯定理解教育是拯救下一代的一種方式，並看到她的孩子都能夠受益於教育。」

第二章　揭開序幕：向個案介紹家系圖

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作者序　　為什麼是這本書
家系圖標準符號示意圖

第一章　臨床實務的家系圖運用
．治療目標和家系圖如何協助
．收集家庭生命週期的觀點
．收集文化脈絡的觀點
．家系圖中「家」的重要性

第二章　揭開序幕：向個案介紹家系圖
．創造一個合作的安全脈絡
．連結主訴問題與家系圖
．首次會談
．開始會談的示範：約翰．費爾曼

第三章　治療中的評估與接觸
．與他人連結的指南
．首次行動：試圖理解故事和建立合作關係
．開始：文化評估、接觸和初始步驟
．第二次會談
．第三次會談
．幫助個案對治療做出承諾

第四章　對家系圖的抗拒
．個案對自身歷史的知識軌跡
．征服對家系圖的抗拒：未解決的失落遺物
▲關於抗拒家系圖的實務問話

第五章　融合與截斷
．探索家系圖中融合、截斷和隱見忠誠的模式
．「有毒害的」父母和其他難以忍受的家庭成員
．信件、電子郵件、簡訊、電話和親自溝通
．把家庭成員帶進治療室
．反轉
．疏離
．修復截斷關係
▲關於融合與截斷關係的實務問話

第六章　三角關係與去三角化
．雙方、三方和三角關係
．去三角化
．姻親關係和其他局外人的三角關係
．面對威脅
．和患有精神疾患或成癮行為之家庭成員的三角關係
．和上帝或宗教的三角關係
．秘密
．教導個案去三角化關係
▲關於三角關係和去三角化的實務問話

第七章　失落的遺物：協助家庭哀悼失落
．性別與哀悼
．照顧者的家系圖
．失功能的失落適應
．家庭運用否認或逃避
．協助家庭維繫某程度的掌控感
．治療計劃：一起會談或個別分開
．關於失落的實務問話
．協助家庭面對未解決的哀悼
．揭露被埋葬的哀悼
．近期失落
．面對矛盾
．認可療癒儀式的需求
．即將發生或預期發生失落時的治療
．遺囑和失落的遺物

第八章　與伴侶、結婚、離婚、再婚家庭工作
．我們的原生家庭如何影響我們的伴侶關係
．重複的三角關係
．伴侶關係的家系圖：尼克和亞琳
．倒退與前進
．離婚和再婚：三角關係、截斷和重新連結
．再婚家庭常見的三角關係
▲關於夫妻伴侶議題的實務問話

第九章　育有小孩的家庭：如何運用家庭遊戲家系圖
．探索三角關係
．兒時和青少年時期的兄弟姊妹：同盟、三角關係和截斷連結
．評估與參與
．家庭遊戲家系圖：玩與說
▲關於兒童議題的實務問話

第十章　運用家系圖瞭解成人面臨的手足議題
．影響手足關係的因素
．生命週期歷程和超越的關係
．家有身心障礙手足之家庭生命週期的議題
．手足關係和伴侶關係
．手足關係對親職的重要性
．父母過世後的手足關係
▲關於手足模式的實務問話

第十一章　治療師自己的家庭
．治療師家庭與實務家庭間的對應
．治療師家庭探索的原則
▲關於治療師自己家庭的實務問話

致謝
參考文獻

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第一章　臨床實務的家系圖運用
．治療目標和家系圖如何協助
．收集家庭生命週期的觀點
．收集文化脈絡的觀點
．家系圖中「家」的重要性

第二章　揭開序幕：向個案介紹家系圖
．創造一個合作的安全脈絡
．連結主訴問題與家系圖
．首次會談
．開始會談的...