疼痛是什麼？
請將疼痛視為身體的語言，它將至關重要的題材傳遞給你。
──保羅．班德（Paul Brand），《疼痛的禮物：為什麼我們會痛以及我們能奈它何》
有個週日下午，我在打掃車庫時，發現幾瓶得放進冰箱的啤酒。我拿了啤酒，轉身打開冰箱門時，一瓶啤酒從紙箱滑出，在我身後的水泥地上摔個粉碎。加壓液體的聲音像爆炸一樣，車庫內碎玻璃掉了一地。我跪下來掃地，發現左腳一陣劇痛。看了一下小腿肚，發現一條兩英寸長的裂傷，但那時我不覺得自己受傷了。爆炸聲讓我餘悸猶存，以至於完全沒注意到自己受傷。
生理疼痛是一種普世經驗。（我們在第二章會討論一些沒有痛感的人，但他們是非常罕見的例外。）它不是愉快的感覺──這樣說已經是客氣的了──但它因為教導我們如何適應我們的環境，因此具有非常重要的功能。
舉例來說，我們年幼時知道碰觸某些尖銳的東西會痛，因此，我們學到了要避開尖銳的東西，才能避免身體受到傷害。簡單來說，疼痛是一種適應的、保護的感覺。
生理疼痛的種類
在出現狀況時，我們的身體會利用生理疼痛來吸引我們的注意力。某人頷部疼痛，牙醫找到一顆發炎的牙齒，然後拔掉它。某人腹部疼痛，家庭醫師診斷為闌尾炎，並且安排了緊急切除手術。這些疼痛都是急性的，它會在傷害或其他不尋常的事件發生後立刻生成。相反地，慢性疼痛會隨著時間推移而有進展，通常會維持數月甚至更久的時間。
急性與慢性疼痛可以再細分為發炎性、感受性或病理性。風濕性關節炎和骨關節炎是兩種為人熟知的發炎性疼痛。當我們受傷時，免疫系統的反應是派出一隊抗炎細胞軍，去摧毀體內的入侵者，造成發炎。這樣的反應除了造成疼痛外，還會有溫熱和腫脹感，發炎區域也會變得極度敏感。在類風濕性關節炎這種自體免疫疾病中，身體會錯將一些無害組織視為危險分子，因而提高免疫反應，導致那些產生抗體的抗炎細胞攻擊我們關節中用來緩衝和吸震的軟骨。
「醫師，」一位關節炎病人說，「我的髖關節像是犯了一直不會好的牙痛。」他的痛是屬於慢性發炎痛。
感受性疼痛是生理創傷造成的，像是皮膚撕裂傷或是被熱爐子燙傷。這種疼痛是神經系統對危害身體的物理事件的反應，它通常是尖銳、急遽的，或者受傷部位有刺痛的感覺，依遭受的傷害而有不同。我在彎腰清掃車庫地板時發現小腿肚的裂口時，就是經歷了急性的感受性疼痛。
病理性疼痛，有時候被稱為神經的疼痛，這類疼痛沒有適應的目的。事實上，它經常被冠以不利於適應的疼痛之名，因為它沒有特殊的保護功能。從演化的觀點來看，它並未授予存活的優勢。這種疼痛通常是因為神經受損或是神經系統功能障礙所引發。因為牽涉的神經種類不同，病人在未曾受傷的情況下，承受了燙傷、劇痛或電擊感的病理疼痛。你大概可以想像，這樣的疼痛對診斷和治療具有獨特的挑戰性，因為要發掘其病因更加困難。
不像病理性疼痛，發炎性和感受性疼痛都被認為具有適應性。以煙霧偵測器為例，在運作恰當時，只要偵測到空氣中有足以引發火災的煙霧，警報器就會響起。因此，它具有一種重要的適應性功能：在你的房子被燒燬前，提醒你趕緊撤離。適應性疼痛就是身體的煙霧偵測器。當疼痛接受器因為你的細胞受到危害而被啟動時，它發送一則警報──疼痛感。這是身體訴說的方式：「在燙傷變得更嚴重前，把手離開爐火。」此為感受性疼痛最經典的例子。
當你真的被燙傷了，例如手指燙傷，你連著好幾天都會感到疼痛，這就是發炎性疼痛──組織癒合時發炎反應引發的疼痛，身體的煙霧警報器仍舊發揮著功能，它提醒你，細胞正在修復受損的組織。雖然十分惱人，但發炎性疼痛的存在有一個非常好的理由：讓你知道你的手指頭還無法從事下一個任務。當你對抗感冒的痛苦時，疼痛、無力的關節和肌肉是適應性發炎疼痛的另一個例子。在這種情況下，疼痛建議你休息，好讓身體對抗病菌。
當然，煙霧偵測器偶爾也會出錯。有時候，煙霧不足以禍及屋宇，但偵測器還是警鈴大作。例如最近有一次，我把鮭魚放在爐上太久，結果把鮭魚煎焦了。刺耳的警鈴大鳴大放，我得爬上梯子將煙霧揮開。在身體裡，這種假警報被視為病理性疼痛，可惜的是，朝著它揮動毛巾一點幫助也沒有。
病理性疼痛是一種不利於適應的疼痛，在沒有實際傷害的情況，這種疼痛產生了。例如，患有三叉神經痛（trigeminal neuralgia），又稱為面部痙攣麻痛（tic douloureux）會經歷頷部劇痛，生理上，頷部沒有任何問題，但是疼痛警報卻響徹雲霄、無止無息，未能提供任何適應或保護的目的。
當某人出現任何一種生理疼痛時，評估病況的第一個步驟，是詢問一連串診斷性問題：哪裡痛？會擴及周圍嗎？你認為是劇痛還是隱隱作痛？你能否打個分數：0分是絲毫不痛，10分是痛到無法忍受？
醫師會安排密集的檢測：Ｘ光、核磁共振造影、驗血等等。然後，他們會將所有的報告拼湊成一則診斷。找到疼痛的原因後，病人或是被移交給專科醫師（例如，讓泌尿科醫師處理腎結石），或是當場治療（例如，給予抗生素治療尿道感染）。然而，在病理性疼痛的案例中，檢查結果可能毫無異狀，這種複雜的案例往往需要像我這樣的疼痛專家介入。
除了發炎性、感受性和病理性疼痛外，別忘了還有心理性疼痛這個領域。生理和心理疼痛都需要依靠診斷，找出潛在病因。心理學者或精神病理學家在診斷過程中，也會詢問一連串的問題：「我看得出來你覺得焦慮而且沮喪。你可以談談你的焦慮感嗎？你知不知道哪種情況會讓你覺得沮喪？」
不論有沒有伴隨疼痛，焦慮可以是適應性的。例如，當你因為眼前的考試而煩惱，那種焦慮感會敦促你用功讀書。只要你更加瞭解測驗範圍的知識，你的焦慮感就會消退。焦慮也可以是不利於適應的，如果你罹患廣場恐懼症這種對開放空間非理性的恐懼疾病，它甚至會阻礙你找到需要離開屋子的工作。這種情況需要合宜的心理治療，以便重拾正常的機能。（我們將在第三章深入討論心理性疼痛。）
疼痛令人不快；它非如此不可。如果不會讓人不舒服，我們就會忽略它的存在。想想車子油表顯示「油量過低」但你繼續開車的情況。（你願意在攝氏三十度的高溫下步行到加油站嗎？）疼痛之所以教人厭惡，正是因為它需要喚起我們的行動。
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讓我們回到我要將啤酒放進冰箱的那個週日午後的車庫。我腿上的傷口開始抽痛，並且有灼熱感，雖然我試著用繃帶包紮，但因為傷口不斷流血，包紮並不容易。從傷口的長度和深度判斷，看起來得要縫上幾針。我非常不情願地告訴太太和女兒，我無法和她們一起去附近的游泳池了。跳上車子，我雖然注意到油表顯示的低油量，但只能忽略它，徑往最近的急診室駛去。
「請問有健保卡和身分證嗎？」
填完表格後，想到自己的傷口和周遭的人相較是多麼微不足道，我覺得侷促不安。我埋首在一本過期的雜誌中，試著讓自己舒服一點。
在生命遭受威脅的情況下，生理疼痛啟動了我們「或戰或逃」的系統，幫助我們存活下來。在偵測到危險時，我們的身體會釋放腎上腺素和其他化學物質，幫助我們跑得更快、跳得更高，並且更能夠專注於眼前的威脅──我們能否存活全仰賴它。所以，當煙霧警報器無緣無故響起時，就像不利適應的疼痛一樣，我們就是無法視而不見。慢性疼痛折磨你，是因為幾百萬年的演化已經讓疼痛得以支配你的注意力。這會讓你快速耗盡，並在具體事態中添加幾筆心理疼痛的色彩。
我身為疼痛專家，努力從一系列症狀中，診斷出適應或不利適應疼痛的禍因。我安排實驗檢測、執行臨床檢查，並利用其他每一項工具來確認或否定一些可能的診斷，直到我能鎖定最可能的肇因。當病人說了他會痛，那麼疼痛的確存在，這是無庸置疑的，我在找尋可能的生理根源時，必須牢記病人主觀的經驗。
在無從認定疼痛的原因時，人們會覺得失望。這是自然的反應，但這種失望感很可能會強化他們的痛覺。無論疼痛多麼不討喜，把疼痛的感覺完全關閉，絕非明智之舉。馬克是我的病人，複雜性局部疼痛症候群（complex regional pain syndrome, CRPS）讓他吃盡苦頭。這種發生在四肢的尖銳的、突發的、灼熱的疼痛，會在受傷後出現。神經陷在一個循環的回饋迴圈：疼痛造成發炎，然後發炎導致更多疼痛。控制「或戰或逃」反應的交感神經會助長一種我們稱為發條擰緊 （wind-up）的狀況，讓受影響區域的疼痛感愈來愈強烈。
想想收音機的音量控制，可以幫助你瞭解這種現象。你轉動旋鈕，音樂的「音量」變大──每個音調都被放大好幾倍。在神經系統中，疼痛信號透過發條擰緊的機制，漸漸調成幾倍大。在疼痛的循環回饋迴圈中，神經系統不斷擰緊發條，所以疼痛強度會隨著時間的推移而強化。
到了他約診的時間，馬克的腿已經痛到無法忍受的地步。
「你可以乾脆幫我截肢嗎？」馬克問道。他這樣問應該多少可以讓你體會，慢性疼痛的病人身陷什麼樣的地獄。
因為神經受損而要求截肢的病人，馬克不是唯一一個。他們痛苦到將截肢視為可行的方案，讓我深感同情。正如同我告訴病人的，不幸地是，因為中樞敏感化 （central sensitization）的作用，截掉疼痛的肢體可能會讓疼痛更加惡化。中樞敏感化是一種因為神經系統的敏感性高速運轉、導致痛感增加的現象，不妨將這種敏感化想成是發條擰緊的最終結果，是你的神經系統新的設定值。回到調整音量的例子，中樞敏感化的神經系統就是你體內收音機的音量被調高的地方。
為了讓你對病理性疼痛感同身受，我從喬安娜．伯克（Joanna Bourke)）的《疼痛故事》（The Story of Pain）書中，摘錄出這段瓦倫丁．莫特（Valentine Mott）醫師說的話：
我曾見過一些極具英雄氣概、勇敢剛毅的男人，因為神經痛的折磨，哭得像個孩子一樣。就好像在一具馬力十足的引擎內，當駕駛扭轉某個小小的開關，那怪獸立刻被喚醒，碾壓鐵軌、大聲狂鳴、竭力向前吞吐火焰，是故我們身經百戰的英雄在某個神經束遭到擠壓時，仍舊是全身抽搐，並且努力逃開這種難以忍受的痛苦。
莫特的用詞比我客氣多了，但他的描述與我這疼痛專家親眼所見，如出一轍。
疼痛及退縮反射
但是，沒有意義的苦痛只是一部分狀況。在幫助我們處理並解釋周遭環境時，疼痛是非常重要的。說疼痛對人類的生命及存活至關重要，一點都不誇張。
有許多反射行為幫助我們適應與存活，而疼痛就是其中之一。由疼痛驅動的退縮反射，讓我們下意識地遠離潛在的危險情境。眼睛乾燥或接觸到灰塵、異物時，三叉神經偵測到不適，並將訊號傳送給大腦，大腦接著要求顏面神經去通知我們的眼皮要眨動，這個眨眼反射可以滋潤眼睛，避免角膜過乾。
你可以控制眨眼反射，但那並不舒服。想想你上次和別人比賽「誰先眨眼」，或想想你在拍全家福照片時，對著閃光燈還是得努力把眼睛睜開。這兩個例子都指出，你可以藉由集中心志或努力抑制等方法，來調節眨眼反射。抑制眨眼反射太久不只讓你不舒服，而且也會危害你的眼睛。在一定程度上，這在疼痛的適應面也說得通。我們可以調整疼痛的作用和嚴重性，不過到頭來我們還是得靠著疼痛才能活下去。
其他常見的反射包括食物進入氣管時的咳嗽反射，以及蚊子吸血後提醒你抓癢的發癢反射。這些不由自主的行動都很常見，保護性反應通常都是適應性的。但在特定情況下，它們都有具備不利適應的潛能──感冒後的長期咳嗽、敏感反應導致的止不住的癢──我們在因應它們時，也要牢記它們的保護特性。疼痛也是一樣的。
疼痛以你未能覺察的方式，微妙地保護著我們，跑步就是其中一個例子。如果稍加注意，你會發現跑步時自己會自動調整步伐。這是疼痛反射警告你，身體的哪個部位經歷了太多重複性的壓力，所以在造成更大的傷害──韌帶撕裂、腳踝扭傷──之前，你會調整步伐。
這不像眨眼反射是瞬間發生的，但它仍舊涉及四肢經由脊柱到大腦的訊息移動，訊息在大腦內被處理。對此，大腦傳送一則補償的指示。看起來你是潛意識地處理了這則訊息，事實上，疼痛讓你改變了行為。如果你沒能察覺到疼痛，你可能會有起水泡、應力性骨折或更糟糕的後果。疼痛持續提供大腦回饋訊息，讓大腦在有意識和潛意識中、在每一天的每一分鐘內，做出調整。
在《一個新世界：喚醒內在的力量》（A New Earth: Awakening to Your Life’s Purpose ）一書中，艾克哈特．托勒（Eckhart Tolle）寫道：「身體運作的智慧，我們並不完全理解。」我相信從疼痛中，我們可以學會認識並欣賞身體的聰明才智。「生存第一」是我們演化至今的最高指導原則，而疼痛有益生存。如果我們看不見疼痛的價值，對我們的生存是有危害的。
疼痛是成長的工具
人類在運動、學術、商業、藝術和其他競爭領域中茁壯成長。不論輸贏，我們都在學習、精進並且替未來的進步設定參照點。藉由在健身房多做一組訓練動作，或是跑三英里的時間少那麼五秒鐘，我們和他人競爭，也和自己競爭。疼痛在打磨我們的競爭優勢時非常重要，它讓我們知道自己可以進步到什麼程度，以及何時該屈服。跑到最後一英里時，或是做最後一組健身動作時，你會感受到乳酸的灼熱感（發炎性疼痛），你知道自己已經接近體能的極限。疼痛的感覺告訴你，你可以再撐一下，然後就要休息，好讓訓練的效果極大化。當你逼迫自己逼近不舒服的閾限，你的肌肉會有輕微的撕裂傷。只要休息，它們就會變得比之前更強壯。在追求這種進步時，疼痛不可或缺。
高爾基氏腱器（Golgi tendon organ）是感覺接受器，在我們伸展軀體時，它幫助我們瞭解自己的極限。沒有這個腱器的提醒，我們可能延展肌肉過了頭，導致肌肉撕裂甚至損傷關節。疼痛可以校準伸展和收縮動作，讓我們安全地停留在兩個極端之間。為了坐收運動後伸展的成效，你必須緩和地將自己逼近疼痛設定的界限。如同班傑明．富蘭克林（Benjamin Franklin）在那篇經典文章〈致富之道〉中提及的：
所以，何必期盼時局變好？只要我們好好努力，時局就會變好了。勤奮不必靠希望，靠希望過活的人得餓死。一分耕耘，一分收穫。
付出了疼痛的代價，我們獲得成長與收穫。「無勞不獲」（no pain, no gain）這話出現在很多脈絡中，在運動領域中尤其適用。
在《永不屈服》(Unbroken) 這本描寫二戰戰囚路易斯．贊貝里尼 (Louis Zamperini) 的書中，蘿拉．希林布蘭（Laura Hillenbrand）明白指出，超凡卓絕的成長需伴隨擁抱疼痛的意願。義裔美籍的贊貝里尼小時候因為英語說得不好，常被欺凌和嘲笑，因此他父親教他如何打拳。在拳擊場中受訓，他父親讓他嚐盡苦頭，但贊貝里尼希望自己不要再被霸凌，所以他強忍苦痛，最後終於可以成功地保護自己。
贊貝里尼的哥哥皮特鼓勵他開始跑步。為了維持速度，皮特跟著他後頭跑，只要路易斯腳步變慢，皮特就用鞭子抽他。很快地，贊貝里尼打破紀錄。這樣一位天生的跑者參加了一九三六年的奧林匹克競賽。
一九三八年，就讀南加大的贊貝里尼參加一英里賽跑。其中有些同樣參加過奧林匹克的選手用釘鞋刺他，讓他受傷，也希望害他慢下來。但意志堅定的贊貝里尼忍受疼痛，創下全美大學生一英里賽跑新紀錄：四分八秒。
沒有疼痛或對於更多疼痛的恐懼驅動他，贊貝里尼永遠無法激發他驚人的潛力。如果無法掌握自己的潛能，他也不可能在後來的諸多挑戰中存活下來。
一九四一年，贊貝里尼加入空軍，投身二次世界大戰。他駕駛的飛機在太平洋上空被擊中，經過長達四十七天險峻的海上漂流後，他被日本人俘獲。幾乎餓死的贊貝里尼被丟到戰俘營，受盡鞭打與折磨。他曾被迫將鋼筋舉在頭頂，這讓他體力耗弱，幾乎不支，他反抗俘獲者的方式，就是絕不因疼痛而屈服。
戰後，贊貝里尼回到家鄉，他噩夢連連，而且罹患今日稱為「創傷後壓力症候群」（post-traumatic stress disorder, PTSD）的疾病，他靠著大量酒精減緩愈來愈嚴重的心理性疼痛。然而，贊貝里尼透過精神蛻變，最終仍舊克服了心理創傷和酒精中毒。他成為基督福音傳道者，寬恕了那些囚禁他的人。有些俘獲者也改信基督教，因為之前被他們囚禁的人伸手擁抱他們。在某種程度上，贊貝里尼驚人的毅力讓其他想要止痛的人樂觀受教。
疼痛是一種與大家都有關係的隱喻──當它幫助我們記住像是生產這樣有意義的事，它特別有價值。疼痛將人生中關鍵事件的辛酸帶給我們。如果沒有疼痛，我們無從欣賞我們身體的限制，並支持那些想要挑戰極限的人。如果沒有疼痛，面對體能挑戰時就無法得知自己的程度。唯有熬過苦難，勝利才會更為甘美。透過擁抱疼痛的智慧，我們可以學著讓自己變得更強大，在面對生命的挑戰時，變得更有韌性。
挺過疼痛
醫學是藝術，同時也是一門科學。對於那些身體的疼痛不具適應特性的病人，照顧他們的醫療手段更著重在藝術面向，因為疼痛的科學部分還在起步階段。疼痛既殘酷又複雜，不能掉以輕心。我們必須接受它要傳遞的訊息，因為逃避疼痛是根本行不通的。
「所以，我覺得痛的時候要怎麼辦？」鮑布問我，他是一位脊椎狹窄的病人。「我該停下腳步、坐下來，等到覺得好一點再行動，或是我該直接挺過去？」脊椎狹窄是指某一段脊椎過窄，如果發生在腰椎區域，病人久站或走得太久，就會引發下背痛和大腿麻木。坐下來通常會讓疼痛在幾分鐘內消失。
「這絕非『一分耕耘、一分收穫』的事，」我告訴他。「讓疼痛告訴你何時該休息，何時可以再度起身。」
醫師在醫學院求學，並在住院醫師以及之後各階段接受許多人無法承受的嚴格訓練和讓人精疲力竭的工時，對於痛苦的耐受度是眾所皆知。我們怎麼會知道，我們在治療病人的疼痛時方向正確？我們會不會太過武斷？
在《當呼吸化為空氣》（When Breath Becomes Air）書中，保羅．卡拉尼提（Paul Kalanithi）談到他因為第四期肺癌而經受的苦痛，以及他如何挺過難關，完成史丹佛大學嚴格的神經外科訓練。
雖然很快就與自己的死期面對面，卡拉尼提堅持完成目標的決心比疼痛的力量更為強大，道理就是這麼簡單。他的著作就面臨苦痛、克服苦痛提供了完美的說明。疼痛讓我們當下感覺自身的存在，那種感受沒有其他經驗可以給予。以下這個段落說明了疼痛、折磨和意義之間值得注意的關係：
醫師開了一堆新的止痛藥給我。我一跛一跛地走出醫院，我著實不懂，六天前我怎麼能在手術室連續待上將近三十六個小時？（中略）而且儘管那樣，我一直在承受難熬的痛楚。（中略）沒錯，我想，這的確是自相矛盾的：就像跑者一衝過終點線就倒下，一旦照顧病人的責任不再推促我前進，我就成了廢人。
想要成為醫師，卡拉尼提因而能夠面對煎熬的疼痛，完成所有要求。
人類對疼痛的反應
人類對疼痛的記憶無與倫比。從惡作劇的傳統和人生的各種階段性儀式，到生產、受傷或罹病，那些帶有深刻痛苦的事件讓我們刻骨銘心。依照我們對苦痛的解釋，它們通常會被當成轉捩點，深深刻印在我們的腦海中，那種經驗讓我們變成現在的樣子。
當我坐在急診室等著小腿被縫合時，我一直在想，當時可以怎麼做，才會有不一樣的結果：一次拿一瓶啤酒？不要趕時間？穿著長褲而不是短褲？千思萬緒在我腦中翻騰。當意外發生時，想像其他的作法是人類的本性。儘管教訓不是很顯著，但我們總想從疼痛中學到點什麼。
當我說疼痛有正面的意義時，總會嚇壞某些病人，但這種思維對生存很重要。沒有疼痛的後果更可怕，我們將在第二章中討論。在凱莉．麥高尼格（Kelly McGonigal）的著作《輕鬆駕馭壓力》(The Upside of Stress) 中，她對壓力也有類似的論調。利用壓力作為正面的或適應的力量，可以催促你克服眼前的挑戰，長期來看，這遠比避免壓力來得健康許多。我們感到壓力，是因為我們做的事對我們有意義。
這種說法在疼痛上也說得通。事實上，壓力會加重疼痛感，反之亦然，但有了正確的思維，你可以將這些感覺視為催化劑，讓自己打起精神，全心專注於手頭上的任務。
從許多方面來看，在錯誤中學習指的是從疼痛中學習。錯誤讓我們付出疼痛的代價──生理的和心理的──但我們從中學習，並利用它來改善自己的狀況。在進一步瞭解疼痛的旅程中，我開始相信，疼痛是豐富且重要的學習源泉。
※ ※ ※
我終於被帶到檢查室，他們要我坐在一張輪床上。熟悉的消毒過的環境伴隨著酒精和不鏽鋼的氣味，每件事都宣稱著這裡是醫院。一位醫師助理用嚴肅的口吻和我打招呼。
「我要幫你麻醉、清理傷口，然後把傷口縫合，」她說。「準備好了嗎？」我側躺下來。她幹活時，我完全沒喊疼，也沒有表現出不適的樣子，真讓我自豪。想到現代社會多麼強烈地制約著我們，不可以表現出疼痛的樣子，就讓我覺得好笑，其實，想要哭喊是一種適應性反應，這個行為讓別人知道，我們需要協助。
「你最後一次打破傷風是什麼時候的事？」
「我不記得了。」我回答得有點難為情。為了預防萬一，她幫我補了一針。好痛！
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