前言
當我們陷入前景未明的困境時，往往會採用過去的方法試圖一搏，或是只會說「沒辦法！」來正當化什麼也不作為的事實。但是，如果我們能退一步，用更廣闊的視野來俯瞰整體的面貌，那麼往後的發展就會有很大的改變。像找不到解決方案的課題，用不同的視角來眺望思考，在意想不到之處就有可能找到曙光。
現在，經常聽聞日本的社會保障制度處於危機狀態的這類消息。支持年金、醫療、介護的社會保障財政面臨嚴峻的考驗，其中，「年金」的問題跟自己將來領取的金錢有關，很多人會感到不安。但是，也不用擔心，只要大家確實地繳納費用，年金制度就不會有多大的問題。
實際上，遠比「年金」更嚴重的問題是日本醫療的「全民保險制度」。大家都覺得利用公共醫療保險是理所當然，導致它陷入了危機，加上2000年開始實施的「介護保險制度」也已經亮起紅燈。為了解決這麼多問題，消費稅從8%調高至10%，所以今後為了維持全民保險制度與介護保險制度所需要的費用，加稅的幅度將會比這次更大。依據厚生勞動省（簡稱厚勞省，相當於台灣的衛福部加上勞動部）的試算，預估2025年醫療及介護所需要的金額將比現在多增加20兆日圓以上。
消費稅提高1%，稅收將會增加2兆日圓，假使不足的部分全部由增加消費稅來補足，那麼2025年消費稅率得提高到20%以上。經歷多年來不斷的協商，終於決定提高到10%，在往後不到10年時間，要將消費稅提高到2倍以上，在現實上是難以想像的。當然，不足的部分不只是靠消費稅、提高保險費或其他配套等方法來進行，但是這對家庭與企業經營依舊造成很大的負擔。
假如增加消費稅和提高保險費都不可行，會發生什麼事？答案很簡單，那就是限制使用醫療服務。具體來說，就是將部分醫療服務排除在保險給付的項目外，也就是宣告世界之冠的日本全民保險制度壽終正寢。其實，歐洲各國在面對醫療財政緊迫時，導入成本及效益評估，使得以服務高齡者為中心的公共醫療使用率下降。
在不久的將來，日本可能會被迫面臨「因為沒有錢，不得不放棄必要的治療！」、「因為沒有錢，必須接受摯愛的人撒手人間！」、「因為沒有錢，醫生必須見死不救！」等嚴峻選擇的日子到來。
大家都會想到，「在那到來之前，修改我們的制度不就好了嗎？」，但是改革談何容易？改革困難的原因之一，就是現行的全民保險制度對於相關人員太過禮遇了。受惠於優渥給付制度的「醫生」、「病患」與「家屬」等都不用擔心被迫面臨那嚴峻的選擇，就可成事。最後，雖然大家都覺得不對勁，但卻沒有人真正正視問題，採取應對措施。
日本在全民保險制度下，病患可以自由選擇醫療機構，用很少的自負額接受最先進的治療。特別是「高額療養費制度」的導入，即使使用月額幾千萬日圓的高額醫療服務，只要月付約10萬日圓最高自負額即可；甚至，按所得減免的負擔更少，接受生活保護的弱勢者更是免費，不用負擔自負額。舉例來說，就像是一旦搭上船，不論何時均可自由享用最好的飲食，快樂地被載到目的地，宛如在搭「豪華客輪」一般。
現行的全民保險制度對醫師過於體貼，醫師可以不用考慮、擔心病患的經濟狀況，只要認為是必要的治療，就可以不斷地重複進行。2003年開始導入「整體醫療費支付制度（DPC）」，同一種疾病的診斷、治療，給付一定的金額。但是，最新與高額的治療，卻不受此限，依據原來的方式給付，結果使得日本的醫療相關人員不必面臨選擇「生命跟成本的比較」這道難題。日本這種醫療制度，讓國外的醫生投以驚訝與羨慕的關注眼光。
在這種可以說是近乎人類理想的制度下，對高齡者提供了什麼樣的醫療服務？他們又獲得什麼樣程度的幸福感？請教每天面對高齡者的醫療相關人員，他們的說法是，在醫療現場，第一原則就是無論如何「不能讓病患死掉」，不管是年輕人或是老人，為了讓他們活下去，即使多一分一秒，也要盡最大的努力。但是，對於高齡者進行大手術或急救處置，對病患本人都是極度殘酷的行為，縱使因此得以救回一命，身體也會留下沉重的負擔，未來等著的卻是艱苦的歲月。本來病患應該是在安詳沉穩的情況下，迎接最終時間來臨，卻給他極大的痛苦，剝奪了家族跟親友最後告別的珍貴時間。更何況，那樣的治療必須耗費龐大的醫療資源。
當然，有很多醫師對這樣的醫療抱持質疑的態度，但是如果患者跟家屬要求的話，醫師又不能拒絕治療，因為拒絕有被告的風險。不少年輕醫師也為此煩惱著，「我難道是為了被告才來當醫師嗎？」只能拖著疲憊的身軀鞭策自己處理病患。實際上，患者本人及長期照顧的家屬都希望平穩地迎接臨終，但卻有不少偶爾才會出現的親屬要求繼續治療的案例。
救助患者生命這種崇高的行為不知在何時已被「義務」和「權利」所取代，醫師、患者與家屬都被束縛在身不由己的情境中。患者及家屬會向醫師提出要求：「無論如何要救到底！」，醫師會回：「我們已盡全力！」像是在證明雙方都已盡責。
諷刺的是，可能只有日本的全民保險制度能成就那種狀況。但如此下去，可說是豪華客輪的全民保險制度，在不遠處即將沉沒！結果是終結制度，迎向一個最悲慘的狀態，那就是「本來可以救的生命，因為沒有錢的理由必須捨棄。」
現在的社會保障制度情況，相似太平洋戰爭（第二次世界大戰期間）末期。有此一說，一項預算的費用占國家預算超過3成，社會將會面臨破產。歷史上，太平洋戰爭初始階段的軍事費用就是如此。現在，相關社會保障預算已超過國家預算3成，更何況為了實施國家政策的「一般歲出」中，相關社會保障費用已超過5成的比率。交付給地方政府的錢，很多是被使用在社會保障相關事業，甚且，我們及企業每月交付的社會保障費（包含年金、醫療保險和社會福祉等），被以「後期（75歲以上）高齡者支援金」的名義近半數被挪用給付高齡者的醫療費。不足的費用從看不到的地方挪用補足，使帳面上保持一致。
再說，太平洋戰爭最愚蠢的一戰就是印度英帕爾（Battle of Imphal）戰役。所有人都覺得荒謬，但誰都說不出口「停止吧！」為此，部隊就這樣持續走至潰敗為止。在戰後進行的訪談中，當時具有指揮停戰權的緬甸戰區司令官河邊正三說：「這次作戰是由牟田口中將發動的，在他沒有指示停戰之前，我當然不可能做出停戰決定。」責任者牟田口中將也證實：「他是看我的臉色在行事」，導致無法斷然做出變更作戰的決定，使得9萬名以上的官兵陷入地獄般的煉獄。沒有得到任何戰果，卻失去了3萬多條寶貴的生命。每思及此，就無法忘懷那些還持續祈望他們歸來的家屬們。
英帕爾戰役的相關軍官們，只會默默地達成他們被付與的任務，相信被付與的任務是正確的，雖然覺得某人的命令可能有問題，但是他們只會說：「指出問題不是我的任務」。最前線有幾人會向司令官做撤退的建言，他們只會被撤換，然後繼續作戰。當潰敗來臨時，相關人員又只會口徑一致地說：「當時，沒辦法啦！」、「我完成自己的任務都自顧不暇了！」。在這種辯解下，有多少人就這樣被犧牲掉？握有指揮權的人也以「自己已盡力了！」、「那時，真的沒辦法！」來為自己辯護或向周圍的人訴說。太平洋戰爭的最後階段，當原子彈在長崎和廣島落下後，不要忘記在蘇聯戰場上侵略進攻的軍官，還有很多依舊叫囂著要持續戰爭。
疊床架屋的組織與制度，在還沒有到達目的地時，是很難轉變方向的。即使當事者知道有問題，但要自己承擔改變的風險時，發覺問題太大或不可能，就放棄了。人們在面臨風險時，相較於社會整體未來的大風險，大多會優先迴避落在自己眼前的小危險。當只有一個人的頭腦在思考時，很快地就可做出「理當如此」的結論，但在大組織內就必須花時間去討論與研究，得出來卻大多是相反的結論。
人們即使面臨危機的逼迫，總是認為「只要努力處理目前的問題，到時一定會有辦法。」但是，當時代處於大變動時，往往都只是幻想而已。就像是說：「即使遭逢時代的轉換期，對生在同時代的人們來說也是日常。」說到「敗戰」，那是不斷累積的產物，直到全部瓦解那天的到來，人們都還相信目前擁有的地位，明天也會持續下去；只要再努力，相信戰爭總有一天會得到勝利。但是處於時代的轉換期，不知變通是沒有未來的，抱持著勇氣改變航向是必要的。
人在苦難時，都會相信「意外的奇蹟會發生」，然後逃避面對現實，期待著「開發出意想不到的新技術，把問題解決掉！」這就是所謂的「創新症候群」。在社會保障的領域也是如此，研究開發、基因組解析和IT化等看起來像是積極地採取行動，但是如果不探究根本問題，那也只是把問題往後拖延。「創新」在此不是指新技術的開發，而是指「改變常識」。革新的技術開發只能算是動機，從目前累積的「常識」踏出一步，才能找出新的解決方法。
當事情發展碰到瓶頸時，如果能退一步用更廣闊的視野來俯瞰整體的圖像，對於往後的發展會有很大的改變。有一句話說「旁觀者清」，也就是說保持一個距離就能看清全貌。例如，豪華客輪已失去推進動力，知道出現了危機狀況，在船上的人即使感覺到船速有點慢，但是整條船會怎樣卻不知道。英國歷史學家湯恩比說過「人是學不會歷史的生物」，但是我們還有選擇未來的機會，還來得及向歷史學一次也不錯。
我們現在正迎向未曾經驗過的社會結構巨大轉換期，這不是誰不好，而只是環境變化的問題。況且這個變化可能也不像預期的那麼糟。現在應該做的是，越過至今形成的藩籬及立場，思考在時代的轉換期，這個國家應有的態度。
改變現狀必定會出現抵抗勢力，但是抵抗的人們也絕不是認為維持現狀持續下去就好。在看不到未來整體的願景下，被說「就犧牲你！」任誰都會抵抗吧！如能知道困難的課題也是可以被超越，那麼「越過課題就會有美好未來」。當時，如果大家能同心協力一起做的話，就能將痛苦跟成本抑制在最小限度。最危險的做法是，只有一部分的人握有情報，卻在半途將問題延後處理。
為了下一代，應該形塑什麼？其實誰都心中有數，只是一旦召集各方相關人員討論的話，反而會模糊了問題的本質後，又無疾而終。所以，我想從一個局外人的觀點，對社會保障制度的課題做整合跟評論，提出應該採取的大方向。換句話說，就是站在附近的小丘上，觀察有危機狀況的豪華客輪，看它現在發生了什麼狀況？如何做才好？在個人的責任領域上應該採取什麼對策，以及描繪出未來社會的樣貌。
閱讀此書，即使只有少許「可能會是如此！」的回報，會讓人感到欣慰，或即使是「不！不是那樣，應該是這樣。」的意見也是很好。重要的是，將意見轉化成具體的行動，「知而不行，如同不知」。如果持續保持原狀，很遺憾地，沉船將會是不可避免的事。為了下一代，首先就從我們開始，將日本塑造成為世界憧憬美好國家的風貌，再交由下一代接棒。在時代轉換期，那是我們掌舵的責任跟義務，今後就要採取行動，有緣生在這個時代，我們的存在將會在歷史中閃耀發光。
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