贏得病患信任的問診術：善用言語、姿勢、表...

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張德明 台北榮民總醫院副院長
曾慶煌 台灣標準化病人協會理事長
楊啟正 長庚大學行為科學所 助理教授
陳永綺　書田診所小兒科主任醫師　　
李詩應 西園教學醫院神經科主治醫師

【推薦序1】
將醫療互動視為「表演」帶來完善的醫療結果
──楊啟正

我是一位臨床心理師，我的專長之一即是在「如何與人溝通」。事實上，在醫療場域中服務多年的我，看著許許多多醫病互動的過程，深深地感覺到，這些過程的確就像是一齣又一齣...

第1章 醫療表演學入門

01 醫療表演的目的

一個人身兼演員、編劇、導演

仔細傾聽病患的訴說，病患會告訴你該如何診斷。
（W. Osler, 1904）
在診間時，醫師說明了診斷結果與治療過程之後，病
患也要接著表達自己的想法。
（A. Billings, 1999）

「再瘦一點比較好喔」、「請依照指示服藥」⋯⋯。
不少醫師都有類似的經驗，自己滿心期望病患能恢復健康，於是苦口婆心叮囑病患，但是病患卻充耳不聞，也不遵照自己的指示好好治療。

醫師是本著專業知識和長年的臨床經驗，自信十足地向病患說明與指導。在這樣的情況下，醫師會認為：「（不是專家的）病患應該充分了解、認同（身為專家的）我的話，並且照我的話去做才對。」

這種想法有時會成了固定觀念，讓醫師陷入父權主義（paternalism）的迷思。執著於父權主義的醫師，時常忘了問診的基本態度，沒有仔細觀察病患的臉、傾聽病患訴說的話，也忽略了病患聲音語調的變化。結果使得醫病關係冷漠疏離，無法達到治療效果。

有時候甚至因此遭到病患抱怨或詆毀（負面宣傳）。

但是竟然有不少醫師直到此刻才醒悟：「我與病患在溝通上也許出了問題。」

事實上，這幾年來醫療溝通關係研究會上發表的內容，以及寄給我的電子郵件中，愈來愈常聽到許多醫師的「反省之詞」，例如「當初不要口不擇言就好了」或者「要是早點知道病患真正的想法就好了」。

表演學是一門「自我表現的科學」
表演學是將日常生活的自我表現，利用科學研究資料加以分析、實證的一門學問。應用在醫療現場中，即稱為醫療表演學。

日本的社會原本就有「以心傳心」的文化，即便彼此所處的立場與當時的環境充斥著許多訊息，雙方依然能透過隱晦（implicit）的舉措，把心裡想表達的傳達給對方。美國知名人類學家愛德華‧Ｔ‧霍爾（Edward T. Hall）即認為日本是「高情境文化（High-context culture）」的代表國家。對日本人來說，把心裡話有條不紊一一「聲明」的顯著（explicit）態度，反而不符合唯美意識，能免則免。

然而，在這一股來勢洶洶的全球化以及資訊科技化熱潮中，這種隱晦的表現方式已不再適用，所以才需要學習表演學。而醫療表演學更是醫師必備的一項技能（表❷‧需要醫療表演學的理由）。

醫療表演學是把診間的問診場面比擬為戲劇舞台，如15頁圖❶所示。登場人物有醫師與病患。在這場舞台裡，診間是前台，診間以外的活動空間是後台，同時也是醫師平時精進研究，維持自我表現的訓練場所。

戲劇演出需要演員、編劇與導演，而醫師必須一個人在診間這座舞台上扮演三種角色。醫師在診間展露的所有表現，全都是傳達給病患的訊息。因此病患必須全神貫注，仔細觀察醫師的一舉一動。

相對的，醫師這位「表演者」也要立刻掌握病患的性格與喜好，最重要的是配合病患的情況，決定該以什麼樣的表情、什麼樣的方式說明哪一件事。除此之外，醫師的姿勢、服裝、動作、表情，以及背景部分的室內燈光和桌椅等小道具都是重要的一環。

從「椅子爭論」得到的教訓
值得注意的是，由於病患心中懷著「生病」的負面因子，有時難免會對醫師在說明與指導時的表現感到不安，或者過分敏感。醫師不經意的一句話和小動作，都會引起病患的擔憂與疑慮。

以下介紹的實例是發生在1980年代後半的「椅子爭論」，雖然年代有點久遠，卻是極具代表性的事例。從中可以看出病患與醫師因為立場不同，對診間裡的椅子也會產生不同的看法。我知道要完全理解對方的立場與狀況是十分困難的一件事，所以引用的部分稍微長了一些，但是能幫助大家了解整件事情的來龍去脈。

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最近有不少人對醫病溝通問題議論紛紛，接下來我想談的就是「醫師與病患」這道課題。第22屆日本醫學會總會第一天日程於1987年4月4日召開，其中有項議題是「邁向21世紀的醫學與醫療新展望」。當演講者的演說結束後隨即展開討論，司儀便指名當時出席的文部省醫學教育課長佐藤國雄先生發言。課長起身後，立即說道：
「醫師可以坐在派頭十足的扶手靠背座椅，病患卻只能坐在一張圓椅上，請問這樣能達到良好的醫病溝通嗎？」
此話一出，會場登時鴉雀無聲。接著某位醫師會會長站起來說：「醫師必須連續八個鐘頭坐在同一張椅子上，所以選擇好一點的椅子也無可厚非。最重要的是，以內科來說，如果讓病患坐在有靠背的椅子，醫師就沒辦法檢查病患的背部了。」

於是，現場八成的醫師都為這番話鼓掌。

到了隔天，醫學會總會的一般公開演說在有樂町Marion的朝日大樓舉行。柳田邦男先生（非小說類作家、評論家）到場發言，說道：「昨天的『邁向21世紀的醫學與醫療新展望』議題中，我們展開了一場『椅子爭論』。不過，我希望醫師們也要想一想，病患一樣得坐在硬邦邦的木椅上等3個鐘頭。」

話一說完，立刻贏得600位一般市民的熱烈掌聲。
（收錄於阿部，1988；日野原，1988）
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感覺有些好笑，但是醫師與病患如何看待彼此，即有如此程度的認知差距。因此，醫師必須意識到「自己是表演者」，並且基於這份自覺，要求自己留意自我表現。話雖如此，醫師想要將自己的想法有效傳達給病患，前提自然是準確讀懂病患的心思。

接下來一起來看看醫療表演學的具體技巧。



03 掌握病患的性格與感情
如何在2 秒看穿對方

醫師與病患在談話過程中，醫師最需要做的就是從病患身上掌握重要資訊，並且恰當地向病患傳達診斷結果與治療方法。
（H. Gronke, 2001）

「我遇到很多麻煩的病患哪⋯⋯」當一群醫師聚在一起，總是爭相說著自己曾經遇過的「麻煩病患」。關於這些，我也時有耳聞，前來找我諮詢的醫師們經常會提到病患提出來的種種無理要求（對醫師而言）。

面對不知該如何處理的難纏病患，可參考《院內規則與醫師禮節（院内ルールと医師のマナー）》（日野原重明監修，Elsevier Japan）這本書籍，裡面彙集了資深醫師給新手醫師的諸多建議。自從2000年初版發行後即多次再刷，今年甚至推出了第6刷，足以顯見這本書多麼深受讀者歡迎。但也代表有這麼多醫師都遭遇過棘手的病患。

書中把「棘手的病患」分為四種類型： ①任性的人、②帶有敵意的人、③誘惑醫師的人、④想要利用醫師的人。不愧是一群身經百戰的醫師們，精闢的分析更貼近實際情況。

第一眼即看穿病患的性格
醫師與患者之間的理想關係，應該是彼此互相協助，朝著治療疾病的共同目標而努力。然而，這一點在現實中並不容易。有時候醫師盡心盡力指導病患治療要點，病患卻一點也不遵守；相反的，有時候病患努力向醫師訴說自己的病症，醫師一點也不當一回事。

醫病之間為什麼會溝通不良呢？我認為最大的原因就是醫師誤解了病患的性格、心理、情緒、立場等等。

舉個常見的例子，醫師原以為某位病患一定是個性溫順、服從性高的人，因此說話的語氣稍微嚴厲了些，結果醫院隨即接到病患的投訴：
「○○醫師在診間狠狠罵了我這個病人，當醫師的不應該有這種態度。」

對醫師本人來說，自然沒有責罵病患的意思，所以也不明白病患為什麼要投訴他，而不知該如何是好。為避免這類憾事發生，醫師最需要的就是培養識人的能力，當病患一踏入診間，第一眼即能看穿病患的性格。

我過去已看穿太多人的真心，並且在媒體上戳破知名人物的真面目，像是歷代首相對於卸任時期的含糊其詞、國會議員們的謊言、以及大牌藝人言不由衷的致歉等等。結果因此獲得不怎麼好聽的外號「人類測謊器」。

如果每位病患的性格都是勤奮而老實，醫病之間便能發揮「互惠（reciprocity）」作用，攜手達到更好的治療效果。可惜不是所有人的性格都是如此。大致列舉病患的性格種類，便有千差萬別。例如任性的人、長舌的人、帶有敵意的人、想利用醫師的人、捉摸不定的人、說謊的人、自尊心過強的人、曲意逢迎的人、不負責任的人、性格開朗樂觀積極的人、以及性格陰鬱凡事悲觀消極的人⋯⋯。

醫師能不能在病患踏入診間的瞬間立即看出他的性格，會對日後的診療效果影響極大。

每個人都能從臉部表情看出對方的情緒如前面所提到的，臉部表情是非言語表演中最重要的一環，它也是一面顯現個人內心想法與感受的鏡子。

表情可分為「宏觀」與「微觀」兩種。像眨眼一次、兩次那樣清楚可數的動作，或是哭得臉部皺成一團的誇張明顯的表情，稱為「總體表情（macro expression）」。至於一閃而過隨即轉變的喜怒哀樂情緒，稱作「微表情（micro expression）」。展現微表情的表情肌動作也是微乎其微。

美國心理學家保羅‧艾克曼（Paul Ekman）多年來致力研究臉部表情，留下不少豐碩成果。由於我在紐約大學研究所留學期間的指導教授與他是朋友，因此我沿襲了艾克曼的「表情編碼表（coding sheet）」流程圖，自己另行製作一套用來辨識表情的編碼表。

當艾克曼前往巴布亞鈕幾內亞諸國實地田野調查時，發覺這些與美國文化背景截然不同的國家裡，人們展現悲傷與煩惱、憤怒、驚訝與恐懼、厭惡與輕蔑、愉快等情緒的臉部表情大致相同。而他也是提出這項論點的第一人。

艾克曼並指出，我們每個人只要多留心，都能從一個人的臉部表情辨識他的情緒。

我過去便根據他的學說進行許多表情實驗（下頁圖❺）。實驗過程中，我先對接受實驗者說明臉部表情的重要性，接著讓他們看一段影片，詢問影片中的人物呈現什麼樣的表情。結果這群年齡、職業、性別各異，居住地分布在東京到北海道的學生或社會人士，將近100％都說出了正確答案。

「 尊重需求」強烈的病患不會輕易透露真心
但是就醫師而言，想要從病患的表情正確辨識他的性格與情緒，實際上仍有幾道必須克服的關卡。

首先必須了解，人會以各種理由隱藏自己的真心。尤其是病患，因為不想讓醫師討厭自己，便會啟動自我防衛；再加上希望醫師尊重自己，也會使病患的「尊重需求」變得強烈。而也因為這樣的尊重需求，因此不會輕易表露自己的真心。

有的病患因為尊重需求太過強烈，與醫師交談時措辭強硬，或者搬弄一堆醫學專有名詞。這種讓自己看起來不容小覷的自我表現，稱為「自我提升（self-enhancing）的自我表現（self-presentation）」。對於這類病患，醫師不免覺得「這病人還真是傲慢自大」，有時更因此造成反效果，被病患的態度所蒙蔽，而改用不同的方式對病患說明。

與前者相反的就是「自我貶抑（Self-defeating）的自我表現」。這類型的病患同樣具有強烈的尊重需求，但是他們不希望醫師認為自己過於狂妄，於是說著「我是外行人，什麼都不懂」、「一切全都交給專業的醫師」，向對方（醫師）畢恭畢敬，一味貶低自己。

這些情緒都會透過表情肌直接傳達給對方，但其中的變化僅是些微的「微表情」而已。

如果是「自我貶抑的自我表現」，通常視線會朝下，或者抬眼注視著醫師，聲若細蚊，沉默少言，態度顯得溫順謙卑。至於「自我提升的自我表現」，則是直直地望著醫師的眼睛，即使聽到不利於自己的話（例如醫療費用太昂貴），就算心裡不安地想著：「這麼貴，我可能負擔不起吧？」也會努力維持自己的視線，不洩漏一絲情緒。

不管是「自我提升的自我表現」或「自我貶抑的自我表現」，表現得太過，便成了謊言，違背自己真正的性格與情感。醫師若是把病患的偽裝當真，就會因此誤解了病患的性格。

醫師的專業自信會影響辨識表情
病患不全然是醫病溝通不良的主要原因。我認為醫師也該負起責任，而且造成醫師不易掌握病患性格的因素至少有兩項。

一個是物理因素。醫師在診療過程中總是忙著寫病歷表或操作電腦，沒辦法仔細觀察病患的表情。

第二個是醫師的專業自信，會使醫師無法以歸零的心態認真研判病患的表情。儘管會聽病患訴說，卻忽略了觀察病患的表情，再加上認為自己具備專業知識與技術，便自信滿滿地認為：「不必從病患的表情辨識他透露出的情緒，我也能做出正確的診斷。」話說回來，傳統的醫學教育本來就沒有訓練醫師如何察言觀色。

「 AS 2秒辨識表情實驗」的意義
我曾經根據前面提到的表情相關原則進行實驗，觀察日本人實際上如何辨識對方的表情。實驗名稱是「AS 2秒辨識表情實驗」，「AS」是取自我的名字「Ayako Sato」的縮寫。

首先，我準備了一段影片，內容是7位研究所學生的自我介紹。我刪除了影片中所有聲音效果，只留下人物的表情。影片剪輯成2秒、5秒、10秒三種長度，並且讓完全不認識這7位學生的人觀看只有臉部表情的影片，看看是否能辨識出他們的性格特徵。回答的選項則是由36個項目所構成的18組性格特徵（表❺ ‧「AS 2秒辨識表情實驗」所顯示的36種性格特徵）。

當我讓略具表演學知識的60名大學生以及40名社會人士作答時，發現了一件很有趣的事。所有回答者幾乎都能從短短2秒的影片，正確掌握7位大學生的性格特徵（表❻‧從臉部表情辨識第一印象的準確度與時間的實驗結果）。

接下來，我將這項實驗的回答者擴大到各領域的醫療從業人員，例如眼科、耳鼻喉科、內科等各科醫師以及護士。除了東京以外，我也在大阪、名古屋、仙台等不同的地區進行同樣的實驗，結果每一場實驗都出現相同的結果。換句話說，這些實驗足以顯示，醫療從業人員只要仔細觀察，都能在短短2秒透過臉部表情掌握對方的性格。

不要忽略「第一印象切片」
美國社會心理學家娜里妮‧安貝迪（Nalini Ambady）與約翰‧史科朗斯基（John J. Skowronski）等人，長年來持續研究醫師的自我表現，並以有趣的名稱「thin slice first impressions」（切成薄片的第一印象）表示第一印象的形成。意思是指我們僅憑看過一眼、有時候甚至不到1秒的瞬間「切片」，就對一個人產生了某種印象。而這種印象當中並不包括對方過去的經歷與社經地位。

對每一位醫師來說，最重要的工作均是掌握病患的「第一印象切片」。最近有愈來愈多病患看診時帶著過去的主治醫師開立的轉診介紹書。遇到這種情形，醫師難免會心想：「重要事項都寫在介紹書裡了，之前也寫過初診調查表了，沒必要再去注意病患的第一印象了吧。」

但是這樣一來，醫師就會受到介紹書的內容所影響，無法以歸零的心態面對病患。我覺得這是非常遺憾的事。

如何看穿病患的謊言
病患有時會對醫師說謊。因為怕被醫師罵，就算沒有按時服藥也會說：「有在吃藥」；相反的，有的病患想要引起醫師的關注，即使患處幾乎不再疼痛，依舊說：「膝蓋還是會痛。」

前面提到的保羅‧艾克曼，不僅在《說謊：揭穿商場、政治、婚姻的騙局》與《心理學家的面相術》等書中，發表有關人類說謊的研究成果，也協助FBI偵查犯罪。同時，他也表示，經過長年累月不斷讀取各種表情的訓練，如今已練就一身自動辨識人類表情的功夫了。對於他的說法，我深有同感。

以醫師辨識病患的表情為例，醫師能不能看穿病患的謊言，就要根據以往（識破謊言）的經驗，以及會面瞬間是否能夠察言觀色。

人在說謊時通常會出現幾樣特徵，最明顯的就是眨眼的次數。當眨眼次數突然增加，醫師就可以推測病患應該隱瞞了某些事，或者正在說謊。

「眼神飄忽」也是說謊時最常出現的表情。也就是指視線上下左右游移不定，惴惴不安的樣子。但有時候也會緊閉著雙眼，以免自己的謊言被拆穿。

將臉部分成上下兩個部分，較容易辨識微妙的表情變化。例如位在下半臉的嘴巴，有的病患雖然嘴邊的肌肉（統稱為口輪匝肌）動作頻頻，語帶微笑地說：「是的，醫師，我明白了。」但是位在上半臉的眼睛，也就是眼睛周遭的肌肉（統稱為眼輪匝肌）卻文風不動，繃得緊緊的。這就表示其實根本一點都不了解，卻裝作一副十分清楚的說謊表現。同一張臉的表情之所以會在上、下部分產生落差，便是因為我們能夠自由操控口輪匝肌，但是眼輪匝肌的動作較為遲緩所致。當病患的臉部上下表情各異，或者表情呈現的時間不一致，便有可能是在說謊。

人在說謊的時候，說話的語速也會和平常不同。例如說得比平時更快，超乎一般的速度；或者正好相反，突然陷入一陣沉默。這些都是說謊的徵兆。

第1章 醫療表演學入門

01 醫療表演的目的

一個人身兼演員、編劇、導演

仔細傾聽病患的訴說，病患會告訴你該如何診斷。
（W. Osler, 1904）
在診間時，醫師說明了診斷結果與治療過程之後，病
患也要接著表達自己的想法。
（A. Billings, 1999）

「再瘦一點比較好喔」、「請依照指示服藥」⋯⋯。
不少醫師都有類似的經驗，自己滿心期望病患能恢復健康，於是苦口婆心叮囑病患，但是病患卻充耳不聞，也不遵照自己的指示好好治療。

醫師是本著專業知識和長年的臨床經驗，自信十足地向病患說明與指導。在這樣的情況下，醫師會...

推薦序1 將醫療互動視為「表演」帶來完善的醫療結果　楊啟正
推薦序2 台灣醫學教育的標準化病人　曾慶煌
推薦序3 促進醫病溝通關懷，又一個新領域的開始　陳永綺
推薦序4 落實醫療表演訓練，達成醫療最終目的　李詩應

前　言 為什麼現在需要表演學？
為什麼現在需要表演學？

第一章 醫療表演學入門
01 醫療表演的目的
一個人身兼演員、編劇、導演
§ 表演學是一門「自我表現的科學」
§ 從「椅子爭論」得到的教訓
02 以非言語的方式進行表演
以表情、動作、聲音傳情
§ 臉部表情中最重要的是「眼睛的動作」
§ 吸引對方的姿勢、手臂動作、頭部擺動方式
§ 與對方保持適當的距離
§ 有效運用周邊語言（paralanguage）
03 掌握病患的性格與感情
如何在2 秒看穿對方
§ 第一眼即看穿病患的性格
§ 每個人都能從臉部表情看出對方的情緒
§ 「尊重需求」強烈的病患不會輕易透露真心
§ 醫師的專業自信會影響辨識表情
§ 「AS 2 秒辨識表情實驗」的意義
§ 不要忽略「第一印象切片」
§ 如何看穿病患的謊言
§ 笑的樣子會隨年齡改變
04 說明的祕訣
能讓病患理解、認同與信任的表達方式
§ 首先要得到病患的信賴
§ 給病患留下良好第一印象的三項要點
§ 讓病患感受到醫師本身的「性格」
§ 有條不紊清楚說明的9 大步驟
§ 「副作用的機率約1 萬分之1」這句話會傷到病患的心
§ 聲調的高低起伏要適中
§ 支配欲望高的醫師會面臨極大風險
§ 克制憤怒的情緒
§ 能夠展現熱忱的眼神交流與手臂動作
§ 醫師的笑容可安撫病患
§ 奧斯勒醫師的「黃金律」
05 「同理心」和「鼓勵」
設身處地，用心聆聽
§ 與病患建立投契關係
§ 感同身受地說聲：「一定很不好受吧？」
§ 有技巧的附和
§ 巧妙打斷病患說話，轉移話題的原則

第二章 【個案研究】醫師的煩惱用表演學來回答！
01 不須言語也能表達
❶ 醫師的表情逃不過病患的眼睛
❷ 不會讓病患畏懼的眼神交流
❸ 笑容也是展現實力的一種方式
❹ 利用「肢體動作」增加好感
❺ 以肢體動作展現醫師的「活力」
❻ 醫師的聲音也會影響病患？
❼ 善用物件
02 看穿病患的心思
❶ 掌握病患的潛意識
❷ 從表情、動作、聲音了解病患的心情
❸ 從瞬間的表情看穿病患的心情
❹ 留意病患的「客套笑容」
❺ 如何識破病患的「謊言」
03 能讓病患接受的病情說明訣竅
❶ 指導病患的兩種方式
❷ 如何讓病患成為自己的忠實粉絲
❸ 醫師的說明責任（Accountability）
❹ 消除病患的預期性焦慮
❺ 使用「我訊息」指示病患
❻ 讓發怒的病患重拾信賴
04 表達對病患的同理心
❶ 滿足病患的自我滿足感
❷ 巧妙附和病患話語的訣竅
❸ 如何面對話多的病患
❹ 如何面對自尊心強烈的病患
❺ 如何對病患的不幸表達同理心
❻ 避免病患「死纏爛打」的一句話
05 具有附加價值的表演
❶ 院長應有的領袖風範
❷ 吸引聽眾的簡報技巧
❸ 備受年輕醫師仰慕的演說風采
❹ 用3C 減輕醫師的壓力

結　語 醫療表演學今後的展望

推薦序1 將醫療互動視為「表演」帶來完善的醫療結果　楊啟正
推薦序2 台灣醫學教育的標準化病人　曾慶煌
推薦序3 促進醫病溝通關懷，又一個新領域的開始　陳永綺
推薦序4 落實醫療表演訓練，達成醫療最終目的　李詩應

前　言 為什麼現在需要表演學？
為什麼現在需要表演學？

第一章 醫療表演學入門
01 醫療表演的目的
一個人身兼演員、編劇、導演
§ 表演學是一門「自我表現的科學」
§ 從「椅子爭論」得到的教訓
02 以非言語的方式進行表演
以表情、動作、聲音傳情
§ 臉部表情中最重要的是「眼睛的動作」
§ 吸引對方...