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＜那些暴力相向的日子＞

我剛入行的時候，學長姊跟我說：「當精神科醫師沒有不被病人打過一次的。沒有被打過，表示你根本跟病人不親近；被打第二次，表示你不夠小心，沒有學到教訓。」精神醫療裡，暴力跟自殺都是重要的問題，因為它們反映精神病理的嚴重程度，同時也常是導致這些患者住院的理由，所以需要隨時注意並評估。儘管我們一開始就被告誡患者暴力的風險，但有時候還是免不了被病人傷害。前面提過，精神科診間與其他科最不同的是診療區後面的那一扇門，這扇門通往隔壁診間。在門診病人出現暴力攻擊或者有其他必須立刻躲避的情況下，這扇門可以方便醫護人員離開。雖說暴力出現的時候有很多種應對的辦法，但是精神科強調的還是及早發現、走為上策。
我第一次被病人傷害是第一年住院醫師的時候，當時我的手指頭差點被咬下來。咬我手指的，並不是甚麼窮凶極惡的反社會人格，也不是什麼幻覺妄想固著難改的精神病人，而是個譫妄失神、混亂之至的老年婦女。當時門診以為她是憂鬱症，也需要排除失智症，因此收下來住院檢查以確立診斷。老人的精神問題常常與身體生理失衡有關，所以詳盡的身體檢查是非常必要的。這位病人入院沒多久就開始拒食，入院時的抽血檢查發現多重的電解質不平衡，需要打點滴補充。但是她老是把點滴拔掉，不管怎麼勸說都沒有辦法，但保持一條有效的點滴管道又很必要。所以團隊徵得她家屬的同意之後，決定幫她由頸靜脈的位置放一條中央靜脈導管，視情況變化，必要時就轉送內科照護。打導管的是我同事，他當過一年內科醫師，比較熟悉這些程序；我就負責固定病人的頭部姿勢。
打頸部的中央靜脈導管，需要病人側過頭去，安靜地躺好。打針的人在脖子上找到頸靜脈之後，消毒、下針、放導線，再把導管套過導線，進入靜脈，然後抽去導線，最後固定、接管。順利的話，一般三、五分鐘可以完成，但是如果病人亂動，或者是皮膚標記不好找，無法確認頸靜脈位置，就可能要花比較長的時間。
這個病人的狀況是躁動，所以我一方面扶著她的下巴，固定頭部側轉的位置；嘴裡不斷安撫：「一下子就好囉。」在我的手上蓋著綠色的無菌布單，布單中間挖了一個洞，洞裡面是她頸靜脈的位置，皮膚已經消毒三次，還殘餘著優碘的淡黃色。我小心地不碰到那塊皮膚，那是無菌區，我的手雖然有戴上手套，但不是無菌手套，所以仍算是有菌區。我抬頭示意同事可以下針了。
同事點頭，戴上無菌手套，在消毒的區塊再次確認位置，準備下針。就在這時，老婦人忽然張開嘴巴，咬住了我原本扶在她下巴的無名指。
「啊——痛！」我正要張嘴大喊，可是看到我同事已經要下針，我這時候抽手免不了一番拉扯，到時候可能會影響下針的準確度。我忍住，告訴自己這點痛還可以忍，只要她不要繼續加大力氣的話。可是︙︙可是我為什麼已經戴上手套了，還會這麼痛啊⁈
我腦海裡不斷地轉來轉去，想著這該怎麼辦。手指上的疼痛逐漸加劇，我感到我的額頭開始沁出冷汗。我試著搖動手指，輕柔地把無名指抽出來，可是絲毫不能動彈。她的牙齒扣緊了我的指頭，我完全動不了，而且感覺上她還在繼續用力，用著動物本能，咬斷任何阻礙自由活動的事物。我想推開她的下巴，但是這樣靜脈導管可能就打不成了，又活生生地把這個念頭忍住。同事的動作其實非常流暢，但是我在疼痛當下，所有的感覺與景象都像放了慢動作。被狠狠咬住的手指一點點脫離了我的身體，我感覺到指頭骨膜上的神經受器拚命地釋放疼痛訊號，那原本是要提醒我危險存在、生命可貴的訊號，卻被我想要盡責地完成手上工作的決定壓制。我腦海裡轉過一個畫面：我把手收回來，卻發現我一截指頭掉在手套裡了……我真的有戴手套嗎？
疼痛比較令人恐懼，還是恐懼令人疼痛？在我腦海裡紛飛而出的手指斷掉的影像中，時間極慢速地移動，空間裡面的人事物則是無聲地移動著。我面無表情地看著同事把中央靜脈導管放好，護理同仁接上點滴，這時候我才終於意識到：我現在可以用力把我的手指拔出來了。汗水濕透了我的內衣。
當然手指頭還在，不然現在打鍵盤應該會很不方便。
這個事件嚴格來說只能算是我自己的個人疏失加上患者的自然反應下的意外。那一年住院醫師還有其他真正﹁暴力相向﹂的情況，是那種必須捲起袖子要幹架那樣的情況。王國醫院精神科跟其他地方有個很大的不同，就是此處沒有幫忙專職約束病人的照護員（或者叫護佐，或者我們就直接叫「大哥」）。要到後來我去海邊的卡夫卡醫院當主治醫師以後，才深刻體會有「大哥」在病房的好處。換句話說，如果王國醫院的住院病人因為症狀干擾而激動、暴力起來，只能依靠住院醫師合作，把病人約束起來。雖說也可以呼叫醫院警衛，不過實際上等到警衛來病房要好久，對於暴力情境並沒有及時控制的效果。
第一年住院醫師負責的是有門禁的急性病房，此處入院治療的通常是精神症狀較為嚴重的患者，傷人或自傷風險通常也比較高。某次收了一個躁期發作的病人，掛在我名下。躁期的患者活動量大、話也多、情緒高亢且自我感覺良好，但有時高亢的情緒也可以轉而成為憤怒與激動，甚至是暴力攻擊，這時候就需要醫療介入了。所謂的「介入」可以有很多形式，可能是用言語安撫，協助病人宣洩情緒，讓他們平靜下來；安撫不下來，就勸患者進入四周都有防護軟墊的保護室，在裡面待一下，等到情緒平穩再出來。如果連保護室隔離都行不通，就可能要好幾個人聯手，讓患者到保護室隔離加上手腳約束，必要時還得加上藥物注射加速平靜過程。前者需要軟言軟語，最後的辦法則通常是硬碰硬。勸說的軟功夫需要話術，也需要腦力。約束的硬道理，則需要不折不扣的團隊合作與身體氣力。精神科病房裡面的管理，總是這樣軟硬兼施。
有一次某個疑似思覺失調症的患者在急診大喊大叫，急診因此會診精神科醫師。我到急診的時候，警衛已經聯手把他約束在推床上。病人氣極敗壞，對每個經過的人都吐口水。急診科醫師看到我來，大大鬆了一口氣，連忙把病歷丟給我說：「精神科醫師，麻煩你了。那病人爆凶的，每個人都罵。」
為了怕他干擾秩序，病人被放在急診室的邊緣地區動彈不得。我過去看了這個病人，跟他說了兩句話。病人原本還高聲喊叫，聽完我說的話以後，聲音忽然低下來；我輕拍他已經有點浮腫的手，把他手腕的約束帶放鬆一點，然後找張椅子坐下，把他來急診的經過跟需要解決的問題問完，然後開立注射針劑讓病人睡一下。我寫會診紀錄的時候，急診科醫師經過，好奇地問我：「你剛剛是跟他講什麼，讓他就安靜下來了？」
「喔，我只是跟他說：『你這麼凶巴巴大聲說話，連我都會感到害怕，我想其他人也會很怕你吧。』他被你們綁了起來，失去了自主性，他也很害怕啊。他凶起來只是想要回主導權，而我告訴他，他有主導權，而且可能也讓別人像他自己一樣嚇壞了。」我抬頭跟急診科醫師說：「他又叫又喊了一整夜，其實也快累壞了。大家都要一個下台階。對了，我紀錄寫好了。」順手把病歷遞回去給他。急診醫師一臉難以置信的樣子。
我沒有跟急診科醫師說的是，我也沒有把握可以口頭安撫下來。但是沒關係，反正橫豎都要打針鎮定，難得可以談下來，就讓我享受一下下精神科醫師難得的榮耀時間吧，大部分時間我們都累得像狗呢。
回到這個病房裡面的躁症患者。那天下午，不知為什麼，他激動起來，往地上摔東西，威脅要揍人。護理人員口頭勸不下來，於是找醫師來約束病人。我去的時候，病房總醫師正試著跟病人對話，但是看起來要勸下來的機會不大。給病人躺的推床都準備好了，放在病人背後的保護室門口。總醫師眼神示意我跟另外一位醫師到病人後面，等他一聲令下。我趕緊把醫師服跟身上的配件都拿下，知道肉搏戰要開始了。病人彼時在狂躁的情緒中碎唸著他的不滿，夾雜著明顯的妄想內容，似乎並沒有注意背後多了幾個人。總醫師這時候說：「李先生，你如果沒法平靜下來。就讓我們幫助你吧。你先進保護室休息一下。」總醫師眼神一使，我們就開始動作。說時遲那時快，我們從後面欺身而上，分別抓住病人的左右手臂。原本的計畫是要分別固定他的大關節，限制他的動作；然後大家就可以分頭將他移到推床上約束手腳。不過……
不過病人實在太壯了，力氣又大。狂躁之下他想要抽出雙臂，我們都抓不住。這時候三個人重心不穩，我們又不能放手，所以兩個人全都向前倒，壓在病人身上，像是人體疊疊樂一樣，把他壓在地上。我鼻孔的氣息就貼著病人的後頸猛吹。我從來沒有這麼貼近過病人的身體，我自己上面還有我同事，所以我也動不了。病人這時候發現他被兩個大男生壓住，動彈不得，便開始大喊：「你們不要壓我！我快要喘不過氣來了！」這時候大夥兒才上來把病人弄到推床上。病人顯然被嚇到了，也就乖乖地被約束起來，推進保護室打針。
一切就緒，護理長跟我們道謝：「還好你們有趕上，幫忙約束。」我連忙揮手：「沒有什麼，病房暴力事件需要處理，我們只是做該做的事。」我轉頭看著監視器裡面，保護室裡的病人此時在藥劑作用下，已經沉沉睡去。我低聲說：「平常都動嘴說話、動手寫字，偶爾也需要動動身體啊。」像是跟護理長說話，更像是我對自己說的。
我轉頭回來，原來護理長早已經不在我身邊，走到其他地方去忙了。病房又恢復成平時的安靜。彷彿一切騷動都未曾發生過。

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精神科醫師是怎麼練成的？
吳佳璇（精神科醫師、作家）

執業將近三十年，我發現人們不僅對精神科病人，也對其治療團隊中的醫師、心理師等成員充滿好奇。我很榮幸被作者點名，以一個早兩年入行的同門師姐，為這本上世紀末的台灣精神科醫師成長筆記補充幾句話。
首先，嘉新想寫這本書的念頭，比他在精神科執業的時間還長。當年他完成四年住院醫師訓練，到書中的「海邊卡夫卡醫院」半工半讀，一面執業，一面念研究所。每次遇到他，總不忘碎念幾句這本書的前身R2。雖然，書中化名「王國醫院」的台大精神科，向有舞文弄墨的傳統，多位受訓的年輕醫師，甚至成為半世紀多前志文的「新潮文庫」草創時期的台柱。然而，我始終懷疑，嘉新會不會只在電腦建立一個檔案夾？因為受訓那些年，我從書中的士官長、老大，還有另一位活躍於地下室與文壇的年輕主治醫師口中，聽到數以千計的寫作構想，最後付梓卻屈指可數，一如現下網路的「百人響應，一人到場」。
後來，嘉新繞過大半個地球，成為社會學博士，回台又過了一段半醫半學的日子，終於棄臨床醫療而去。想不到通過學術象牙塔的「刀梯」教授升等，竟回頭完成這本書——原來，他對精神醫學這個舊愛，始終念念不忘！
正因他不忘師門教誨，謹守保護隱私原則，讀者將無緣在書中看到類似《心靈捕手》，還是《雖然是精神病但沒關係》等戲劇性情節，作者選擇夾敘夾議的筆法，回想自己如何在精神科醫師養成過程中，通過各式各樣的「崁」——無論是相對冷硬的學做診斷、寫病歷、接受法院委託進行（精神）鑑定，全民健保如何改變精神科等議題，還是對醫者衝擊力強大的病人自殺、暴力攻擊，以及不怎麼順利的專科醫師考試……
身為師姐，當然也得過這些「崁」，尤其面對自己照顧的病人自殺，是精神科醫師一輩子的修練。無論你如何洞燭機先，行事如何縝密，執業時間越久，排在自己身後靈魂的隊伍只有更長。作者在書中提到，精神科醫師接觸許多特殊與脆弱的生命，並承受可能失去他們的衝擊與哀傷，會化成一種特殊理解生命的方式，以及獨特的生命觀，有點類似村上春樹所說，「死不是生的對立面，而是生的一部份存在」。
我不擅長抽象論述，改跟大家說個故事。一位中年女士曾因躁鬱症（現在的診斷是情感性精神病）住院，成為我的病人，在門診與住院間，有驚無險地過了好幾年，直到我轉職癌症醫院，將她介紹給其他醫師繼續照顧。數年後，我輾轉得知，病人在某次鬱期自己結束生命，雖已不是她的主治醫師，不僅內心受到的衝擊不減，且無法像書中所述，跟治療團隊中的其他成員，一起回顧、檢討整個照顧歷程，紓解鬱積的情緒，像是挨了一記悶棍。
又過了三、四年，我收到一封電子郵件，寄件人是死去病人的先生。他先向我致歉，經過這麼久才收拾好心情提筆，為死去的病人，也為自己表達感謝。因為妻子生前不只一次提起，在他們因躁鬱症而驚滔駭浪不斷的婚姻生活中，我照顧那幾年，是相對穩定的日子，「○○老說，是你讓她多陪了我和兩個孩子好幾年」……
我比嘉新幸運，得到這樣的回饋。病人的死去，雖然是我部份努力的死去，卻被活著的人記得。能支持我扛住這些死亡，消化病人離去後的種種情緒，並承受無法參透的不解而繼續服務病人，或許和遺族們的回應有關吧？隨著年歲增長，歷經了至親好友，尤其是書中士官長的逝去，他們也都成為我身後的靈魂，也是我活下去的一部份。
為了接住這些或搖搖欲墜，或四處衝撞的靈魂，精神科醫師有時會限制病人的自由，讓他們進入封閉式的病房一段時間，密集地接受治療。然而，並不是每個被精神科醫師認為需要住院的病人都會「埋單」，自願拿起開好的住院許可證去辦手續。不同意住院的理由很多，有些和管制有關，當你走進那扇病房大門，將無法隨意進出、二十四小時上網，更不能抽菸喝酒……
師父和教科書告訴一代又一代的年輕醫師，這是種治療性環境，讓有結構、規律的活動與作息，加上藥物與談話治療，幫助失序的病人重回社區。換言之，那扇門除了控制，還有其他應該是相對正面的象徵意義，但醫師就是很難在建議住院當下，說服病人及家屬。
就在我和嘉新入行前幾年，精神科高層決定打造另一間不關門的身心醫學病房，接受自殺與暴力風險較低，多數診斷是精神官能症的病人。年輕醫師除了學習用藥，從生物醫學的角度認識這些為各種症狀所苦的病人，也透過心理學原理，進行認知導向為主的短期心理治療（有時延伸到病人出院後）。然而，對於入門第二年的住院醫師，一開始的困擾常是，這些(相對正常的)病人和自己只是程度的差異？還是本質的不同？
這裡我想賣個關子，建議讀者從書中好幾個章節，特別是<每個人都是精神官能症>，以及<身體是症狀，也是抵抗>兩章，讀到作者的體認，其中百分之九十五以上的內容也和我個人經驗雷同（誰叫我們系出同門）。所謂的精神科治療，與其說為病人開了什麼神藥或提出哪個解方，倒不如說是某種陪伴。附帶一提的是，王國醫院曾經打開的那扇門，後來又關了起來——看來，要進入治療性環境，還是得暫時接受更多控制。
最後，我想談談九二一。嘉新和我都在第一時間自願前進震央，也同樣在災難初期，一度懷疑從精神科學來的功夫，根本難以施展；更發現以醫院為基礎的精神醫療，無法面對這種廣泛性的社會衝擊。災後不久，政府決定以行政區劃分，讓一家醫學中心支援一個鄉鎮。我當時任職的醫院負責支援草屯鎮，也是中部精神醫療網核心醫院草屯療養院所在地，擁有最多的在地資源，而我形單影隻，決定去靠行，跟著該院的醫護人員，一起進到病人家裡，或是臨時避難的帳篷，除了討論如何延續原本的醫療服務，同時發掘因身心受到嚴重衝擊而出現的「新」病人。平心而論，當年剛在王國醫院精神科完成的四年住院醫師訓練，並不足讓我從容地面對這樣的情境。不過，從全台各地前進支援，還有在地的精神科治療團隊各個成員，充分發揮了「摸石過河」的精神，不只做中學，還部分改造了台灣精神醫學日後的服務與訓練模式，努力追上民眾的需求。
無論是初次被「精神科醫師是怎麼練成」吸引、還是已對這個主題感興趣的讀者，閱讀完嘉新相對冷調的敘事之後，心靈想必滋長出更多空間，不妨將譚亞∙魯爾曼的《兩種心靈》，亞當∙史登的《精神科醫師養成筆記》，還有東畑開人的《只要存在著就好》當成延伸讀物，您將會對精神醫療體系這個空間如何形塑病人與治療者，有更多體會。

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