實習醫生的祕密手記

移植

這大概是實習生涯中最奇特的一次值班經驗了。
下午的時候，接到總醫師的電話，說今天晚上要有人去台北車站接一個外院下午取下的眼角膜。角膜移植算是最普遍的移植手術了。雖然台灣的器官捐贈率很低，目前大多數移植的眼角膜還是仰賴進口，但是角膜的捐贈比起其他器官來講還是算高的；只削掉眼睛前面一層看不見的細胞，人已大去無關痛癢，但會讓那些持「全屍下葬」觀念的家人心裡好過一點。
眼角膜薄薄的幾層細胞，卻站在整顆眼球的前方，掌管了最重要的屈光門戶；眼睛沒有水晶體還可能有視力，但是少了眼角膜卻只能關上靈魂之窗。這層透明的細胞，是人體的聖地，也是禁區：它像隱士般餐風飲露，不依賴血管供給養分，當然也少了免疫細胞以及外來物質的侵擾。然而它卻布滿神經末梢，由腦部直接管轄羞怯敏感的角膜反射，並且與周圍組織之間隔著一條看不見、也無法跨越的鴻溝，彷彿天生尊貴不容絲毫侵犯，主管光的水晶王座。
而因為連免疫系統也止步，角膜成為人體最容易移植的組織；因為角膜光靠外來養分的滲透就能存活好幾天，也使它能夠忍受冗長的運輸，從東岸坐著火車迢迢來到這首都大城。
我在五、六點之交到達台北車站，下班的人潮自我身邊流過車站大廳；由於事先用手機保持聯絡，很快就完成了簽收手續。對方不知是志工或是行政人員的大嬸，身穿便服，一臉像是休假中的悠閒；核對過身分與資料後，我們像電影裡的特務一般，在人來人往的台北車站大廳默默交換了簽好的文件與裝著眼角膜的牛皮紙袋。打開檢查了一下，一個壓克力的標本瓶被層層保護放在裡面，透明的眼角膜漂浮在培養液中幾乎看不見。
輕而易舉地，一副眼角膜從它剛過世的前一任主人身上取下，放進標本瓶，裝入紙袋，搭三個小時的火車上台北，轉交到一個實習醫師手上，帶回醫院，登記，送進手術房，然後被一針一針縫在另一個排著隊等待許久的眼睛表面。如同奇蹟，說要有光，就能有了光。然而整個過程卻單純到像是在拍賣網站上下標一本二手書，約好時間地點互留聯絡方式，雙方在捷運站碰面。一手交錢，一手交貨。
那上天賦予、一人僅有一對的寶藏啊！在醫學的進展下，不同個體間生命的傳遞，竟然也能如此日常。
我走回客運的候車處，尖峰時段，毫不意外的通勤人潮塞爆了整個轉運站。嘆了一口氣，決定聽學長的建議在台北悠閒地吃完晚餐之後再回去。我走回台北車站二樓的簡餐區，幾乎座無虛席；我小心翼翼提著裝有眼角膜的袋子，在鐵板燒、義大利麵與蛋包飯的香氣中漫無目的地走著。
繞了一圈，終於找到一個空位。我把背包丟在椅子上，把手中的紙袋往桌面順手一擱就起身準備點餐。走了兩步，觸電般想起那個紙袋裡可是裝著超級貴重的眼角膜、漂浮在透明培養液中的一個剛過世病人的部分遺體，趕緊回身把紙袋緊緊捏在手上。隔壁吃飯的情侶繼續談笑，整座餐廳沒有人看我一眼。
服務生在我身前端上義大利麵時，順手將擺在桌上的紙袋挪了一挪。我來不及阻止他，心裡怦怦跳，以為他發現了什麼；幸好他什麼也沒說就這樣拿著托盤走了。我默默地捧著義大利麵吃了起來，眼角膜紙袋靜靜放在我旁邊，寬容地看著我吃麵。在這充滿溫度與欲望的血肉陽間，獨獨有我帶著某人死後一部分的軀體走著，帶著揮之不去的死亡氣息。
那些與我擦肩而過的人們，會知道我手上提的不起眼紙袋裡，裝著一個人的眼角膜嗎？他們會怎麼想？會覺得噁心，覺得不祥，避之唯恐不及？還是知道這趟旅程的終點就是另一個生命視力的新生，而為我加油打氣？
我提著紙袋，準備搭車回醫院。禮拜五的台北車站前人來人往，沒有人注意到我。我帶著從死神手上奪下的生命的一部分，穿過熱鬧、擁擠的陽間，準備讓它在另一個人身上還魂。
身旁跟我一起等紅綠燈的，是一群剛下課的高中生，還穿著運動服，側背書包上別了幾個可愛的小徽章，三三兩兩在晚風裡談笑著。從那些高中生身上是很難看到這種死亡陰影的，似乎與我手上的眼角膜分處於一明一暗兩個世界。
然而我想起麻醉科實習時曾路過一間開刀房，外頭罕見地擺了好幾個運送移植檢體用的大保溫箱，上頭貼了各醫學中心的名條。開刀房裡頭滿滿塞了各專科的外科醫師，人頭擁擠；一問之下，才知道是一台捐贈刀。捐贈者是一個高中男生，健康，高壯，假日與同學打球，每天規律地上學與補習。一天飯後在家中看電視時，突然在一陣如被雷劈到的頭痛之後暈了過去，抽搐，從此不省人事。
動靜脈畸形瘤，腦子裡的定時炸彈引爆。沒有預兆，沒有因果，一個寄生在血管間的安靜鬧鐘，棲息著等待設定好的時刻來臨，用劇烈的震動停止一切。
那個高中生的時間停止於兩天之後，而即將有幾個生命因為他而繼續。他父母決定捐出他十七歲豔紅的心臟，捐出他酣暢過濾著水分的腎；當然還有眼角膜，以及他身上所有能捐的器官。狀況一等一，準備精力旺盛地繼續工作五十年的健康器官。
外科術語，收割（harvest）。
手術燈聚焦底下，外科醫師的眼中只剩下器官，血水的沼澤變成一片金黃的麥田，他們手持鐮刀準備收割。心臟外科俐落地綁線、分離組織，首先摘下了他的心臟；接下來磨刀霍霍的目標還有肝，還有腎，還有眼角膜。他是一株豐饒的樹，纍纍的果實已收割好準備送往四方，埋在陌生的土地裡靜靜等待抽芽。
收割一人，布施眾生。醫學的殘酷如斯，醫學的偉大如斯。
如同恐怖電影所假設，這些收割下來的器官，也還帶有自己前一任主人的靈魂碎片嗎？我所不認識的，這副角膜原本的主人也在我身後，用空洞的眼神默默凝視著我嗎？我回頭一看，是光線漸漸暗下來變成靛藍色的夏夜，永恆的夜空，幾顆早起的星星已在閃爍。壯觀的新光三越大樓以一種不服輸的姿態矗立著，彷彿昭示藉由人類不斷的努力，可以改變某些一貫的自然法則。其下，台北城的夜晚已經開幕，華燈初上，星羅棋布的燈光，處處是蓬勃的生命。而我一個人繼續在台北街頭走著，走著，抱著眼角膜。突然覺得是它，那層幾乎透明的細胞，在我前方引路，帶領我穿越陰陽的交界，走過由死到生那段奇幻的甬道。



最後三十分鐘

女孩子躺在擔架上被推進來的時候，我正在旁邊縫合室的小房間幫一個弟弟縫頭皮的傷口，一旁他的父親略顯不安地在背後盯著我，使我只好按捺住心底不斷湧出想要去隔壁幫忙的好奇心，繼續一針一針地縫；當然我也知道，在這種緊急場面，實習醫師能幫得上忙的機會不是很多。
這是整個急診外科僅一個禮拜的實習過程中最大、最糟的狀況。一個多小時前就聽見急診的主治醫師在講電話接洽，說是一個二十歲年輕女性被砂石車輾過，大量血胸、血腹外加骨盆骨折，外院做完初步處理之後就會送到我們醫院。幾乎所有外傷科常見最嚴重的診斷在她身上都有了，每一個都是死亡率很高的外科急症。
女孩子的擔架在一群醫師、護理師的簇擁中，筆直穿過急診外科等候區吵吵鬧鬧的病人群（彷彿聽到那些原本小聲埋怨自己傷得那麼重怎麼都沒有緊急處置的病人全噤了聲），被推進隔壁的急救室。隱約只聽見人聲嘈雜傳了過來，似乎有人跳上去做心肺復甦術，其他人手忙腳亂試圖在任何可以找到的血管上放置點滴針，然後有人走過來把兩個房間中間的門關上。
等到我結束手邊的工作，換好衣服進入開刀房，手術已進行了一半。我瞥了一眼牆上的手術計時器，手術開始了十幾分鐘。麻醉科的儀器嗶嗶作響，靜脈連著許多管線通往紅色的濃縮血液、透明的生理食鹽水、乳白色的血小板，點滴架上各種顏色的藥瓶及輸液袋結實纍纍。值班的主治醫師與住院醫師分站兩旁，住院醫師用手抱住濕淋淋的一團粉紅色大、小腸讓出視野，主治醫師正浴血奮戰，將雙手伸進後腹腔又翻又掏，器械與紗布齊飛地快速止血。另一位住院醫師原本正在旁壓胸，見到我進來如見救星，將ＣＰＲ的工作換手交給我之後，轉身也加入了腹部的戰場。
綠色布單以外露出女孩子的臉，她嘴裡咬著氣管內管，雙眼緊閉彷彿睡著，從布單底下大字伸出來的兩隻手臂因血液灌流不足而蒼白得有些死灰。我盡量擠出空間讓給滿頭大汗的主治醫師，用蹩腳的姿勢側身做著壓胸的動作；壓胸的力道讓女孩子綠布下的身體像是波浪上的船一樣搖晃著，那些奪門而出的大、小腸也彷彿某種軟體動物般晾著黏液蠕動。
靠得愈近，即使戴了口罩，也都還聞得到那氣味。酸酸的、乳酪般的、腸內菌叢集體嘉年華似發酵的氣味，與乳白色的食糜一起星點散落在腹腔各處。慘啊，腸子破了，我想。在平常開刀時這是不得了的大事，代表後續難逃嚴重感染的命運。但這時候的狀況已經無暇去管腸子的事了，骨盆腔裡面的出血在紗布拿開的一瞬間又湧了出來，彷彿上頭輸進去的液體直接流進腹腔裡；心跳依然沒有起色，牆上的時鐘也走到二十幾分。
「不管怎麼樣，盡量救她到三十分鐘。」主治醫師下了決定。
心肺復甦術三十分鐘，通常就是急救的極限了。其實看著監視器上的波形就能知道，不管是電擊或壓胸，都無法取代心臟自發性的電訊號。心臟的電氣活性會愈來愈弱，能壓得回來的病人通常最初三、五分鐘就有起色；況且人工心外按壓的給血功能畢竟無法取代真正的心臟收縮，超過這段時間，各個重要器官缺乏灌流太久，造成的缺氧損害已經到無法回復的地步。因此除非病人狀況特殊有存活可能，否則急救都以三十分鐘為限。
一旁的護理師小聲地提醒，三十分鐘到了。我抬頭一看時鐘，其實已經超過了幾分鐘，但是在場所有人都很有默契地忽略這個事實。繼續救！繼續止血繼續壓！主治醫師沒有說話，住院醫師也沒有說話，但是大家都不想承認這個女孩子已經離開了。
我們停手，就代表了一切的結束；然而我們不停手，一切就不會結束嗎？
我看著她的臉，難過地想：這個大二年紀的女孩子校園陽光下的美好青春，生活應該圍繞著化妝、打工，以及即將來臨的期中考等小小煩惱，為什麼會在這個時候以這種破碎的姿態出現在急診室呢？她是下了課正要赴約逛街？還是騎著機車趕著去打工？隔天早晨的課堂上，他們班就永遠少了一位前一天還有說有笑的同學了；更不用說才剛接到警方電話，接著就要再由醫師宣判結局的父母。為什麼上天要一點準備都沒有，就丟給他們這樣一個艱難的考驗呢？
走回開刀房更衣室，全身肌肉都在抗議，彷彿從前體育課測完三千公尺那種痠痛不堪；換下綠色手術衣，吸水布料縫製的衣服早已一身臭汗。連續半小時的ＣＰＲ竟能如此疲乏，但是能流汗、能覺得痠痛，是生命依然存在的證明。我還活著，但是今天晚上有一個比我年輕的生命就這樣倉促而忙亂地離開了；死前的最後半個小時竟然是我、這個沒大她幾歲的實習醫師，在拚了命地代替她心臟的功用。
走在醫學大樓的中央走廊上，忽然一個婦人從後面叫住我，「醫師請問一下，加護病房怎麼走？」然後遞出了一張寫著名字跟病房號的紙條。我看到那名字心裡一緊，很想脫口而出告訴她：「你不用去找那間加護病房了，因為那個名字的主人到最後還是沒能夠撐到加護病房。」
然而我沒有點破，假裝不知道地告訴她加護病房所在的樓層。或許這個悲傷的故事不應該是由我來結尾吧，或許最後這十幾分鐘讓她懷著希望也好。看著她急急忙忙穿過冷清的走道跑向電梯的背影，我忽然覺得巨大的虛脫感從體內深處湧了上來；至少在今天晚上，我只想頭也不回地離開醫院。

移植

這大概是實習生涯中最奇特的一次值班經驗了。
下午的時候，接到總醫師的電話，說今天晚上要有人去台北車站接一個外院下午取下的眼角膜。角膜移植算是最普遍的移植手術了。雖然台灣的器官捐贈率很低，目前大多數移植的眼角膜還是仰賴進口，但是角膜的捐贈比起其他器官來講還是算高的；只削掉眼睛前面一層看不見的細胞，人已大去無關痛癢，但會讓那些持「全屍下葬」觀念的家人心裡好過一點。
眼角膜薄薄的幾層細胞，卻站在整顆眼球的前方，掌管了最重要的屈光門戶；眼睛沒有水晶體還可能有視力，但是少了眼角膜卻只能關上靈魂之窗...

【新版自序】
最親愛的身體／最祕密的心靈

閉上眼睛，我幾乎還能清楚地回想起那些場景。
冷氣過強且永遠陰暗的值班室、開刀房電燒的氣味、此起彼落的NOKIA公務機鈴聲（啊，那是智慧型手機尚未普及的美好年代），以及餐廳裡聚集了分散在各個護理站的實習醫師的員工用餐區。
那是2010-2011年，我還是實習醫師的那段日子。距今大約已八年多前。
在這家時常變更的醫院裡，有太多地點永遠被封存在記憶裡了。值班室經歷過重新裝潢而變得明亮嶄新，餐廳也大幅改建過，員工用餐區被打散，以前常吃的麵攤跟熱炒都已經消失了。開刀房雖然還是存在著，但已永遠對我關閉；我的員工證失去了進入開刀房的權限，像被神祝福的光環剝落，下次再進去大概是以病人的身分了。醫院拆掉舊的停車場，在原有的土地上蓋了新的大樓，一條捷運線延伸過來，附近購物商場、新的住宅大樓如雨後春筍般建立。有些人買了房子，當然，附近的房價也早已翻了好幾番。
但我仍然住在實習醫師時期住過的舊宿舍裡面，室友是大學時代的同學。偶爾我們下班後相約吃晚餐，走過宿舍低矮的長廊時，有一種錯覺，彷彿這段逝去的時間並不存在；我幾乎以為我們還是當年的實習醫師，接到電話，趕赴插一床鼻胃管或補一筆醫囑。
然而當年一起實習的人們，現在幾乎都已在各家醫院裡升任主治醫師，成為新一代實習醫師們值班時的後援，或講台前被仰望的對象。
《實習醫生的祕密手記》裡面的文章寫於2010年實習開始以後，到2012在非洲服替代役的那年之間。如同寫作當時隱約感覺到的，這本書裡寫過的那些文章，我是再也、再也寫不出來了。那些第一次急救、第一次縫合、第一次近距離逼視死亡臉孔的衝擊，現在都已不復出現；腦海中取而代之的是大量鑑別診斷，與幾乎下意識運作的臨床處理流程。這幾年間我獲得了許多，也失去了許多；而弔詭的是，我失去的正是我所獲得的那些部分。
我後來選擇了一門未曾在《實習醫生的祕密手記》裡出現過的專科，成為精神科醫師，通過專科考試後繼續著次專科的訓練；新書出版的當下，正準備要在同一家醫院裡成為主治醫師。
主治醫師之後就要成為帶醫學生的那個人了。就像當年那些曾經指導過我的前行者們，我也將帶領下一代的年輕醫師，踏足醫學這個引人入勝的領域，一起去進行一場探索。醫學的火炬未曾熄滅，從前人的手中，一代一代地交接給年輕的實習醫師們。但學習者的身分還尚未卸下，就要開始成為指導者了，我真的有足夠的資格（而非醫院教職或期刊發表點數）帶領那些初入臨床的柔軟心靈，去接觸他人的受苦了嗎？
在醫學裡，學習似乎永遠沒有停止的一天。有別於《實習醫生的祕密手記》裡所描寫的身體疾病，精神科似乎更看重心靈的那一部分。但身體從未遠去。在醫學中心雪片般飛來的精神科會診裡頭，最常見的乃是譫妄，那是一種因生理問題而產生的精神症狀。即使我已經忘了大部分的內科知識，但那些年的經驗偶爾會跳出來提醒我，這個病人的狀況不對，需要提高警覺。也因為這樣，我曾經在會診時協助會談到一半口噴鮮血而必須插管的個案，也曾在急診抓出了極為罕見的新診斷庫賈氏症（Creutzfeldt-Jakob disease，簡稱CJD）。那些當下我是多麼感謝我曾接受過的訓練，以及那些以自身的受苦，而讓我成長的病人們。
但大多數艱深的內、外科問題，精神科醫師是無法處理的。幸好經過那麼多年，我的同學們都已是醫院裡各專科的高手了，有時不一定是正式會診，即使只是聚餐時隨口閒聊，都能讓我獲益良多。也有些人就此離開醫學，成為人工智慧專家、在藥廠裡擔任要職，甚至只是單純追求自己想要的生活。那年曾經的實習醫師們，現在四散在各自的領域裡，努力成為自己當初憧憬的那個人。
或許我也走在形塑我自己的那條路上。即使我的行醫之路大概不會再有那些鮮血四濺、生死懸於一線的急診室或開刀房場景了（希望不會），精神疾患也鮮少出現如內、外科疾病那樣奇蹟般的好轉，並就此完全治癒；大多數的時候，精神科醫師角色與其說是治療者，還不如說更像一個陪伴者，讓每個人在各自的路上，受苦多少能夠減輕一點。然而我還是在漫長的陪伴中，偶爾會獲得不亞於治癒病人的成就感。那或許是拒學的國中生開始跟班上同學一起煮火鍋的時刻；外人面前從不說話的小女生終於能開口和同學說話的時刻；或者頻繁自殺的青少女說自己最近已不再割腕的時刻。那些時刻如微小的繁星一樣點亮了治療室，好像遠處真的有一條銀河，只要努力伸出手，幾乎就能觸及。
那些都是肉眼看不見，且無法被抽血檢查的數值所定義的事，但我知道：即使很微小，但它們存在。

──寫於二○一九年五月十六日，值班室

【新版自序】
最親愛的身體／最祕密的心靈

閉上眼睛，我幾乎還能清楚地回想起那些場景。
冷氣過強且永遠陰暗的值班室、開刀房電燒的氣味、此起彼落的NOKIA公務機鈴聲（啊，那是智慧型手機尚未普及的美好年代），以及餐廳裡聚集了分散在各個護理站的實習醫師的員工用餐區。
那是2010-2011年，我還是實習醫師的那段日子。距今大約已八年多前。
在這家時常變更的醫院裡，有太多地點永遠被封存在記憶裡了。值班室經歷過重新裝潢而變得明亮嶄新，餐廳也大幅改建過，員工用餐區被打散，以前常吃的麵攤跟熱炒都已經消失了。開刀房雖然還是...

【推薦序】致新一代的學弟　鯨向海（醫師／詩人）　6
【新版自序】最親愛的身體／最祕密的心靈　11　　
【舊版自序】盜火者　15　　
【開始了】即將失去的事　25


輯一 火炬
──新手上路，裝備記事

那些都是肉眼看不見，且無法被抽血檢查的數值所定義的事，但我知道：即使很微小，但它們存在。

白袍　30
面具　33
手機　40
結繩記事　42
洞巾鋪上之後　49
守歲　53
針扎　61
晨血　68
移植　74
臨行密密縫　79
外科醫師的手　83
開刀房內的巫師　90
主治醫師的笑　96
醫學辭典　103
晚禱　112
天空之城　115
值班室有鬼　117
鬼月　120
員工用餐區　123
雞排巷　127

輯二 成為
──失去的，正是獲得的

那些時刻如微小的繁星一樣點亮了治療室，好像遠處真的有一條銀河，只要努力伸出手，幾乎就能觸及。

最後三十分鐘　134
洞天　139
眼底的風景　148
整形外科的兩個世界　152
上將　155
阿靖的病房午後　161
拍痰　164
安慰劑效應　168
婚禮　171
產房　175
包心菜　181
不存在的孩子　186
野餐　189
臉譜　192
精神時光屋　200
膝蓋　206
遷居　208


【曾經道別】最後一夜　215
【舊版後記】關於本書　221
【附錄一】珍貴無比的……　　宇文正（聯合報副刊組主任）　226
【附錄二】讀阿布的醫療散文　　陳義芝（作家）　230　　
【附錄三】漂浪之後，書寫誕生　　吳妮民（醫師／作家）　233

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【新版自序】最親愛的身體／最祕密的心靈　11　　
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輯一 火炬
──新手上路，裝備記事

那些都是肉眼看不見，且無法被抽血檢查的數值所定義的事，但我知道：即使很微小，但它們存在。

白袍　30
面具　33
手機　40
結繩記事　42
洞巾鋪上之後　49
守歲　53
針扎　61
晨血　68
移植　74
臨行密密縫　79
外科醫師的手　83
開刀房內的巫師　90
主治醫師的笑　96
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天空之城　11...