科學人雜誌 1月號/2021 第227期：別再緊盯體...

別再緊盯體重計

把治療策略放在減輕體重這件事情上，並不會令人比較健康。
有些醫生正嘗試建議病人改變生活習慣與觀念，破除體重迷思。 撰文／索爾–史密斯（Virginia Sole-Smith）
翻譯／鄧子衿

美國北卡羅來納州教堂山的馬賽克綜合照護醫院（Mosaic Comprehensive Care）檢查室和一般診所的沒什麼兩樣，除了牆上掛了一幅格言：「沒有錯誤的身材。」第二個不同之處在於這間基礎醫療檢查室內少了一項檢驗設備：體重計。醫院創辦人梅茨（Louise Metz）只在醫院內通往後門的走廊放了一台體重計，大多數病人都不知道。

37歲的湯恩（Erin Towne）來此接受年度健檢，知道這裡有台體重計，檢查時需站上去，這樣梅茨才知道在湯恩從限制性飲食失調（restrictive eating disorder）復原後，體重是否持續增加。湯恩在當地一所大學擔任資訊人員，有兩個小孩，身材高䠷修長，喜歡跑步。她身著長背心裙，背有點駝，坐在檢查室內的無扶手椅上。這種椅子是設計成讓體重較高的人坐得舒服，不久前湯恩還很高興有這種椅子，最近她才瘦成了竹竿身材；2017年1月她接受減重手術，術後體重少了72公斤。

湯恩說，她這輩子大多數時間「都專注於減重。」13歲時她發生血糖飆高的情況，確診罹患第一型糖尿病，之後便每天施打胰島素。當時她的身高體重都符合同齡標準，但內分泌科醫師建議她要減重大約五到七公斤，後來的醫生也都如此表示。低劑量胰島素成功控制她的糖尿病，但這好像不重要，1990年的研究指出，體重和正常血糖濃度有關，因此減重是標準醫療方案。湯恩從青少年時期就開始控制飲食，但從未長期維持較輕體重。

2016年，湯恩換了新的醫師，這名醫師的診斷結果不同，認為她罹患的是年輕早發型糖尿病（maturity-onset diabetes of the young），屬於遺傳疾病。即使診斷出真實病因，也確定這種糖尿病來自遺傳，與體重無關，但湯恩希望繼續減重。醫師為她開了糖尿病藥物胰妥善（Victoza），這種藥物可用於減重。湯恩服用一個月後造成胃酸逆流，嚴重到無法上班，減重手術似乎是無可避免的選擇。她說：「我認為沒有其他方法可以減輕我的體重。我當時有信心能夠處理自己的糖尿病，但是沒有醫師願意把體重與糖尿病分開看待。」接受減重手術後六個月，湯恩的身體質量指數（BMI）下降至19.1，相對於她的身高，這已經是正常範圍的下限了。

醫療照護的迷思
2017年5月，湯恩不再施打胰島素，內分泌醫師認為這是減重贏得的勝利。湯恩記得在2017年12月回診時，醫師助理看到結果非常興奮地說：「恭喜，妳可以在耶誕假期多吃一些蛋糕了！」但湯恩覺得自己的飲食失調了，她著迷於在健身App上記錄自己的運動量和飲食熱量，她說：「我站在廚房的食物櫃前，想像自己吃下裡面所有的食物。」幾個星期後，湯恩去看心理治療師，診斷出她罹患了厭食症，把她轉診到馬賽克綜合照護醫院接受治療。湯恩一開始無法相信心理治療師的話：「我有限制性飲食失調？太震撼了。我認為我只是照著別人的話去做。」

身為內科醫生的梅茨與湯恩之前的醫生不同，她並沒有讚賞湯恩體重大幅減少，梅茨懷疑長久以來的醫學論點：減重對於適當的糖尿病照護是必要的。她說：「減輕體重和改善血糖數據的相關研究問錯了問題。」限制飲食後體重可能暫時降低，但她相信這是因為飲食習慣和運動所致，並非體重真的減輕了。 梅茨了解湯恩病史後，讓她去做心電圖檢查，發現湯恩休息時每分鐘心跳次數低於50下，遠低於60~100下的正常值（對於耐力運動員來說，心跳速率低是正常現象，但對於體重大幅減輕和營養不良的人來說，心跳速率過低是危險訊號，可能導致心律不整甚至死亡。）梅茨也讓湯恩接受血液檢查，結果發現湯恩的膽固醇濃度很高，動情素濃度低到和經期時相同，這都是厭食症常見的症狀。梅茨把檢驗結果拿給湯恩看並跟她說：「這些數據都不妙。」湯恩這時猶如大夢初醒，她說：「我以前的醫生都沒有注意到。這是我頭一次了解比起我體重最重的時候，現在體重過輕的我反而健康問題更嚴重了。」

對梅茨來說，湯恩過去接受的醫療照護是典型例子，說明醫學界對體重高的負面教條導致治療時採用的資訊有所偏誤，使得治療帶來更多傷害。在湯恩的案例中，過去她的醫生一直採用減重方式來處理糖尿病，因此沒有看到其他危險訊號，甚至強迫湯恩養成失調的飲食行為。2018年5月，一名加拿大女性班奈特（Ellen Maud Bennett）在診斷出癌症末期後的幾天就去世，家屬在訃聞中寫道，班奈特因為病症求醫多年，得到的建議只有減重。梅茨說：「我們每次都見到病人因為體重而羞愧，每次求醫都背負污名。醫師認為高體重導致病人目前的健康和生活出了問題，通常會建議他們減重，而不是根據相關正確資訊治療他們的症狀。」

梅茨之前就讀於美國北卡羅來納大學醫學院，在舊金山接受住院醫師訓練，在紐約成為主治醫師。她回想自己成為醫師的前五到七年，都在醫治體重問題。她說：「來我診所的病人全都會詢問減重的事情，我馬上就投入這方面的研究。」事實上，大部份醫療人員認為在20世紀初就應該研究體重問題，因為當時保險業開始蒐集資料，發現高體重可能會導致壽命變短。1970年代，生理學家基斯（Ancel Keys）發表的研究結果，建立了飲食脂肪和心血管疾病的關聯，並提出了現在廣泛使用的BMI系統。BMI系統以身高和體重為基礎，計算身體脂肪量，許多醫生採用BMI定義健康體重的範圍。1985年，美國國家衛生研究院（NIH）採用BMI做為評估體脂肪的兩種方法之一。1998年，NIH召集專家委員會設立並公佈指導方針，讓一些美國人體重歸類從正常變為過重、過重變為肥胖，總計達2900萬人受影響。邁阿密大學的社會心理學助理教授亨格爾（Jeffrey Hunger）研究的主題是污名化的族群健康狀況，他說：「這造成了肥胖流行，也確實令人注意到體重是健康的危險因子。」

支持1998年NIH指導方針的人說，研究結果大力支持相關改革，並讓醫療照護體系更關注體重是健康風險因子。印第安納大學布隆明頓公衛學院的院長、傑出教授艾立森（David Allison）說：「肥胖對於健康產生一些負面影響，這是無庸置疑的。肥胖顯然會導致血壓升高與慢性發炎，這兩者都會帶來健康問題。」就是因為這種態度，而對體重高的人產生偏見，甚至是歧視，稱為體重污名（weight stigma），也稱為體重偏見。這種污名化的確造成了傷害，因為體重污名會影響科學家從事研究的方式，使得人們誤解體重與健康的關聯，造成錯誤或是未能及時治療，並讓病人長期處於壓力下。在此同時，醫療社群的目標是經由減輕體重來解決美國人的健康問題，但看來不可能成功。

肥胖矛盾
雖然我們都知道高體重與罹患心血管疾病、糖尿病和其他慢性病的風險有關，但背後的相關機制卻沒有那麼直接。主流的體重研究專家認為，高體重引起高血壓和發炎反應，是造成那些慢性疾病的主因。貝肯（Lindo Bacon）等生理學家則認為體重對於健康的影響很複雜，會出現這些疾病，更有可能是因為病人的遺傳、生活習慣和環境交互作用的結果…

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