診療室裡的福爾摩斯：解開病歷表外的身體密...

誤吃魔鬼草的女醫師

我是個臨床醫師，我了解醫師們為何都想跳過身體檢查這個步驟。在你面對一個垂死的病人時，你會只專注在你認為可能的病因上，而忽略其他的可能。你心中充滿焦慮與恐慌，拚命追檢驗報告，找人來會診，或是送病人到加護病房，但你就是沒為病人做身體檢查。而醫師不做身體檢查的部分原因就是他們不知道該怎麼做。在我最近參加的一個內科醫學會研討會上，便發現另一個典型案例。
第三年住院醫院茱蒂站在她製作的海報旁，展示她的病歷報告。她對海報上的案例剖析得極為仔細，因為她自己正是這個案例的病人。
茱蒂在就讀醫學院二年級時，一天被未婚夫大衛送到急診。負責診治的醫師麥法蘭是在急診工作的醫學生，也是茱蒂的朋友。
二○○四年的那個春日黃昏，高高瘦瘦、背有點駝的麥法蘭站在急診門口，看到茱蒂和大衛進來。眼前的茱蒂沒穿開刀房的醫師服或白袍，而是件單薄的病人服。麥法蘭嚇了一跳，問道：「你們來這裡做什麼？」
麥法蘭一邊和大衛打招呼，一邊評估茱蒂的情況。他想，她看起來還好，但心跳很快，心臟監視器顯示她的心跳速率高達每分鐘一五○下。她的血壓也高，雖然面露焦慮，但看起來不是特別嚴重。
接著，茱蒂說話了。亂七八糟、沒有意義的字句從她口中傾瀉而出。她說得很快，嘰哩呱啦的，但沒人聽得懂。麥法蘭驚訝得目瞪口呆，看著大衛。大衛點點頭。是的，這正是他們到這裡來的原因。
大衛說，茱蒂本來都很正常。他已經下班，下午兩人幾乎都在一起。她上午去學校上課，中午過後回來，就在家讀書。他們一起去健身房，然後做了晚餐。飯後，她到樓上繼續讀書。約莫過了一個小時，她叫說她胃痛，眼睛也變得模糊，看不清電腦螢幕。她想回臥房躺一躺。
過了一個小時，他聽到她從床上摔下來的巨響，於是衝到樓上，發現她躺在地上哭得死去活來，一開口就是一堆胡言亂語。他也不知道她在說什麼。顯然，她已神智錯亂。他這時才感到十分恐懼。由於她站不穩，他必須把她扛進車裡。
茱蒂二十七歲，喜好運動，健康方面沒什麼大毛病。她正在服用抗憂鬱劑Paxil。她也曾服用醫師開給她的安眠藥Elavil，由於吃了之後覺得不舒服，就停藥了。她不抽菸，偶爾喝點酒，不曾使用非法藥物。大衛告訴麥法蘭病史的時候，躺在推床上的茱蒂一直亂動。有時，她想回答問題，但別人聽來一樣是胡言亂語，不過，她好像提到了「沙拉」這兩個字。其中或許有些端倪。
麥法蘭對她說：「我得幫你檢查，可以嗎？」她點點頭。由於房裡的燈被關掉了，麥法蘭把燈打開。但燈一亮，茱蒂就大叫，用雙手遮住眼睛。「她怕光，」大衛解釋說：「我們不得不把燈關掉。」麥法蘭只得把燈關上。茱蒂沒發燒，但口乾舌燥，皮膚沒出汗，但摸起來熱熱的，其他則無異常。麥法蘭想幫茱蒂做神經方面的檢查，但她神智錯亂，難以配合。雖然她心跳很快，但從心電圖也看不出什麼。
麥法蘭仔細推敲眼前這個朋友的症狀。像這樣的精神變化，最有可能的原因是使用非法藥物造成的，但茱蒂不像是會做這種事的人。她服用的安眠藥Elavil若是劑量過大，也會造成心跳加速和神智錯亂等症狀。她有憂鬱症的病史，過去幾個月大衛又常常出遠門。她有自殺傾向嗎？是否服用過多的Elavil？
也許她所患的並不是單純的憂鬱症，而是躁鬱症，而抗憂鬱的藥物使她由鬱症（depression）轉為躁症（mania）。這樣就可解釋她為何胡言亂語像個瘋子，但為什麼她的血壓會那麼高？麥法蘭認識她也不是一、兩天的事，如果她是躁鬱症患者，他會完全不知道嗎？
麥法蘭問大衛：茱蒂可曾出現躁症的症狀？如果她有長期失眠的問題，那就可能是躁症和甲狀腺荷爾蒙過多造成的影響。她常晚上睡不著嗎？大衛說，他可以發誓，在今天傍晚之前，她完全正常。雖然她曾為憂鬱症所苦，但自從幾個月前開始服用Paxil之後，已經完全擺脫沮喪的糾纏。她和以前一樣，每晚都睡得挺好的。
大衛在此停頓一下。然後說，他想起了一件事：晚餐過後，他自己也有點不舒服，雖然沒像茱蒂那麼嚴重，但也覺得心跳加快，而且有點噁心想吐，但他現在沒事了。那晚，他們吃了自家菜園採摘的萵苣。他們的症狀會不會和那萵苣有關？聽他這麼一說，麥法蘭想起不久前他才看過這樣的病人。有人因為吃了菜園中沾染農藥的蔬菜，差點死亡。但那個病人不僅比茱蒂嚴重，症狀也剛好和茱蒂相反：心跳慢變、血壓幾乎量不到。那個病人陷入昏迷不久即被送來急診。由於肺部積液嚴重，他們不得不為他插管。總之，以臨床表現而言，他和茱蒂可說完全不同。
由於醫師仍不知道茱蒂究竟是怎麼回事，於是為她做了血液檢驗，看是否受到感染或是血中化學物質出現不平衡。此外，也做了甲狀腺檢查和尿液檢驗，確認茱蒂沒使用非法藥物和安眠藥Elavil。
在等待檢驗結果之時，病人變得更加躁動不安。她一直偷溜下床，跑到急診，甚至戴上手套，拿起病人病歷來研究，好像以為自己在工作。護士不得不一再把她帶回她的病床，要她好好躺著。但茱蒂即使躺在床上，還不斷說話，好像有人站在她面前，還做出要打人的樣子。她面前根本沒人。有時，她會安靜下來，但依然喃喃地說些大衛聽不懂的話。
檢驗結果慢慢出爐，但沒提供進一步的線索。她的甲狀腺荷爾蒙正常，藥物篩檢也沒問題，看來她真的沒服用安眠藥。這到底是怎麼回事？
到了天亮，茱蒂的血壓已回復正常，但心跳依然很快，雖然神智清楚了一點，但離正常還很遠。她是否本來有什麼疾病，像是中風或胸部出現小小的栓塞？但磁振造影和電腦斷層掃瞄顯示腦部和胸腔都正常。過了四天，茱蒂終於完全恢復，可以出院回家了，但病因與診斷依舊成謎。
回家後，茱蒂偶爾還會發作，就像是瘋子似的。這莫名其妙的病讓她非常困擾。
那天下午，她在花園除草，發現她種的萵苣旁邊長出非常美麗的白色花朵。她沒看過這種花，也確定她沒種。她是否在拔萵苣的時候，連同那白色花朵新長出的幼苗一起拔下來，當沙拉吃掉了？她拔了三株，放在袋子裡，開車去找在附近安養院工作的鄰居。
她一從袋子拿出那可疑的植物，鄰居立刻說：「別碰！這種植物有劇毒。這是曼陀羅，又叫魔鬼草，人或動物碰觸到就會變得瘋狂。」醫學院都教過這種植物引發的「抗乙醯膽鹼中毒症」：像愛麗絲漫遊仙境中的帽匠一樣瘋狂、像蝙蝠一樣盲目、像骨頭一樣乾、像甜菜一樣紅，還像野兔一樣，皮膚熱燙燙的。
茱蒂的症狀非常典型：因瞳孔放大而看不清楚，大衛也說她臉頰很紅。由於茱蒂畏光，電燈關掉了，麥法蘭因而錯失這兩個重要線索。雖然茱蒂的嘴巴和皮膚非常乾燥，而且陷入瘋狂，神智不清，但光靠這些無法確診。後來雖然其他醫師也來幫她檢查，但那時她的症狀已消退得差不多了。
我問麥法蘭，他為何會沒看出這麼明顯的症候群。他說：「我想過這問題，而且想了很久。我想，因為我和茱蒂是同事，因而無法單純地把她當作病人。」 醫病關係中，醫生與病人必須保持客觀的距離。然而，由於麥法蘭和茱蒂很熟，使他無法保持中立。他說：｢當你在為熟人診斷時，就算感到尷尬，仍應追問到底。」
此外，麥法蘭在為茱蒂檢查的時候沒堅持開燈看個清楚，以致不能做詳細的身體檢查。難道病人不讓他抽血、做尿液檢查或拒絕做電腦斷層掃瞄，他也會就這樣算了嗎？為什麼他不堅持開燈好好檢查？是不是他對身體檢查能做的診斷沒有信心？不管怎麼說，如果你對一樣檢查失去信心，你會認真去做嗎？ 他讓病人如其所願待在黑暗之中，也就錯失了兩個重要線索，同時也讓自己只能在黑暗中摸索，使病情無法明朗化，沒能作出正確診斷。

誤吃魔鬼草的女醫師

我是個臨床醫師，我了解醫師們為何都想跳過身體檢查這個步驟。在你面對一個垂死的病人時，你會只專注在你認為可能的病因上，而忽略其他的可能。你心中充滿焦慮與恐慌，拚命追檢驗報告，找人來會診，或是送病人到加護病房，但你就是沒為病人做身體檢查。而醫師不做身體檢查的部分原因就是他們不知道該怎麼做。在我最近參加的一個內科醫學會研討會上，便發現另一個典型案例。
第三年住院醫院茱蒂站在她製作的海報旁，展示她的病歷報告。她對海報上的案例剖析得極為仔細，因為她自己正是這個案例的病人。
茱蒂在就讀醫...

噩夢
芭芭拉看著窗外的雪景。天色陰暗，這個下午恐怕還要下更多的雪。病床上躺著的是她的女兒晶晶。晶晶還未滿二十二歲，看起來纖細、瘦弱。向來身體健康的她現在已經快死了。她已住進紐約納蘇大學醫學中心加護病房兩天了，看過她的醫師已超過十位，也做了無數的檢驗。即使她已命在旦夕，還是沒有人知道為什麼。
一個月前，晶晶去牙科拔智齒，但拔牙後她還牙疼，每一、兩天她就打電話回家，跟媽媽訴苦。她媽媽要她回去找牙醫。
牙醫給她一個禮拜的抗生素，因為沒好，又繼續服用一個禮拜。最後，她的牙疼終於好了，但覺得倦怠、肌肉疼痛。她感覺很不對勁。接著，她又出現腹瀉、血便和發燒的症狀。她跟媽媽說，媽媽責備她：為什麼不早一點去看醫生？
芭芭拉後來接到急診醫師打來的電話。他說，她女兒病危，請她立刻趕來醫院。芭芭拉於是開車到雪城搭下一班飛往紐約的飛機，再開車到這家位於長島的醫學中心。加護病房的第二年住院醫師韋格納帶她去看女兒。晶晶已經睡著了，她的黑色捲髮凌亂、糾結。她變得好瘦，簡直是皮包骨，但最駭人的還是她的膚色。她的皮膚泛黃——像黃色螢光那樣的黃。
韋格納看著這女孩動也不動地躺在床上，自己不禁心跳加速。她的皮膚不但出現怪異的黃色，而且因汗濕而變得閃亮。她的體溫高達三十九．四度，脈搏快速、微弱，儘管鼻孔已經插了氧氣管，依然呼吸急促。她多半時間都在昏睡，醒來的時候則一臉困惑，不知自己在什麼地方，也不知是怎麼來到這裡的。
對一個醫師來說，最恐怖的事莫過於眼睜睜地看著病人一步步走向死亡。雖然在加護病房死亡很常見，對某些病人和家屬也是解脫，醫師也能接受病人生命無法延續的事實，但韋格納眼前這個女孩正是花樣年華，幾個禮拜前還完全健康。儘管大家已經盡力，心中仍有一種恐懼，擔心錯失了什麼線索，以致不能救回這個女孩。
晶晶那本薄薄的病歷上記載了各種檢驗數值。韋格納翻來翻去，不知看過多少遍了。每一項檢驗結果都不正常。她的白血球數很高，顯示有感染的問題。紅血球數則很低，約只有正常值的一半。她已在急診輸了一袋血，到了加護病房又繼續輸血，但紅血球數一樣低下。她的腎臟無法正常運作，凝血系統也有問題，黃色的皮膚布滿淤青，尿液則是深紅色。
有時，你拚了命要讓病人活下去，你設法讓病人血液不斷循環、肺部得到氧氣、使低下的血壓升高，讓病人的身體在疾病的破壞下繼續運作。科技或許能帶來奇蹟，然而這次恐怕難以讓這個病人起死回生。加護病房的醫師給晶晶打了幾種廣效性抗生素，輸了一袋又一袋的血，盡全力修復她的凝血系統，也給了她升壓劑以提高血壓，並幫助她恢復腎臟功能。但這些努力還不夠。她需要一個診斷。

* * *

這本書講的就是診斷的過程。診斷可說是醫師做的最重要的一件事，但很少有專書討論這方面的問題。診斷的過程不但隱晦不明而且常被誤解。在醫學電影或小說裡，情節多半描述奇異的症狀和神奇的治療，診斷過程則常常只是一語帶過。又如電視連續劇《星艦奇航》中的醫官麥考伊手中有一個大小像手機的感測監視器，可讓疾病無所遁形。但在現實生活，醫師診斷的過程總是最複雜而精采的故事。
很多醫師都像福爾摩斯、推理片《瘦子》（The Thin Man）中的主角尼克．查爾斯，或劇集「CSI犯罪現場」中的首席調查員葛瑞森，說起破解的過程無不眉飛色舞：奇怪的症狀、神祕的轉折、無心的發現加上找到差點錯失的線索，最後迎刃而解。本書希望藉由這一系列精采的故事，帶領各位來到醫療現場，看看醫師如何推敲、解謎。然而，不是每一個醫學之謎都有答案，有的依然無解。

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晶晶的故事可說是每一個病人的噩夢：不但生病，甚至差點送命，看了一個又一個醫師還是難以找到原因。如果醫師的診斷是錯的，或是無法診斷，只能眼睜睜地看著你的身體被疾病攻擊，真是非常恐怖的經驗。
診斷是條崎嶇之路，途中有許許多多不可靠的敘述者，不只是人的敘述有問題，高科技檢驗告訴你的也會出錯，但你通常仍可順利抵達終點，救人一命。雖然抵達終點的機率的確不小，卻不是百分之百。你隨時都可能遇見錯誤。
有時問題出在知識不足，如晶晶的故事。她得了一種不尋常的疾病，症狀表現又很特別，因此難以診斷。醫學知識浩瀚無邊，沒有一個人可以掌握全部的知識。
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這本書彙整我過去六年在《紐約時報雜誌》發表的專欄文章而成。我希望藉由這些文章與一般讀者分享我個人蒐集的診斷實例。
其實，我本來是哥倫比亞廣播公司（CBS）的醫藥記者，後來才改行當醫生。我一直沒有上醫學院的打算，但我在一次節目拍攝的過程中親眼目睹醫師救人的經過，大受感動，後來才走上行醫之路。記得那天我與電視台的特派員亞諾特醫師一起合作，我們必須拍攝他在橡皮艇上泛舟做現場報導的畫面。但我和攝影師忽然發現他不見了，最後才看到他在遠方的河岸上幫一個老太太急救。我們於是重新把鏡頭對準亞諾特醫師，拍攝他在現場做心肺復甦術，把那位差點溺死的老太太救回來。
雖然我不是馬上辭去電視台的工作，但自此之後我一直在思索自己未來想怎麼走。電視新聞的觀眾或許有幾百萬人，但真正接觸的又有幾個人？如果行醫，我接觸到的人將會更少，多半只是病人，然至少我能盡一己之力，去除他們的病痛，幫他們過得更好。
因此，我進了哥倫比亞大學醫學預科，後來申請上耶魯大學醫學院。我在耶魯內科完成住院醫師訓練，至今仍留在耶魯服務並指導年輕醫師。
我在剛進醫學院的時候，最有興趣的學科就是病理生理學。我被所有謎樣的疾病和診斷過程吸引，也常講述這些故事給我的先生和朋友聽。我想，如果我把這些案例寫出來，也就能和更多人分享。這些故事就像精采、複雜的推理探案，引人入勝。希望讀者能從這些故事了解診斷的過程，從而對疾病有更深的認識。

噩夢
芭芭拉看著窗外的雪景。天色陰暗，這個下午恐怕還要下更多的雪。病床上躺著的是她的女兒晶晶。晶晶還未滿二十二歲，看起來纖細、瘦弱。向來身體健康的她現在已經快死了。她已住進紐約納蘇大學醫學中心加護病房兩天了，看過她的醫師已超過十位，也做了無數的檢驗。即使她已命在旦夕，還是沒有人知道為什麼。
一個月前，晶晶去牙科拔智齒，但拔牙後她還牙疼，每一、兩天她就打電話回家，跟媽媽訴苦。她媽媽要她回去找牙醫。
牙醫給她一個禮拜的抗生素，因為沒好，又繼續服用一個禮拜。最後，她的牙疼終於好了，但覺得倦怠、肌肉疼...