倫理的腦

名人推薦：〔來自各界的肯定〕
迦薩尼迦對於腦部的想法，對我而言很重要，而且如果你住在美國，它對你也應該很重要。⋯⋯從迦薩尼迦對於幹細胞研究及安樂死議題的處理，我們看到了他對於為何倫理學不應以直覺為基礎的漂亮描述。這顯示出，倫理論理的最佳狀況──以常識為基礎，但是也具備敏捷探索的心智及對於事實的深深了解。
──保羅布盧姆（Paul Bloom）／《自然期刊》（Nature）

本書是思想上的美妙滋養食物。迦薩尼迦以其活力、睿智及洞見，直接處理我們時代最困難的倫理議題。
──黛安艾克曼（Diane Ackerman）／《 A Natural...

第一章
賦予胚胎道德地位
許多當代的生命倫理議題的核心，旨在探討何時社會該賦予胚胎道德地位，以及何時該將胚胎（embryo）或胎兒（fetus）視為我們的一份子。受精卵代表著即將進行分裂之實體（entity）的起點，此實體將繼續成長為胎兒、爾後長成嬰兒（baby）。受精卵也被認為是獨立個體生命的起點，這是一種給定的說法；但是，另一種說法是，受精卵並不是生命的起點，因為精子和卵子在尚未結合之前，也如同活著的植物等生物一般具有生命。然而，賦予胚胎如同新生兒或者任何活著的人所擁有的道德地位，是否正確？生命倫理學家持續努力解決這個問題。決定道德地位的起點具有深遠的影響，可及於流產、試管嬰兒、生物醫學克隆複製（cloning）1及幹細胞的研究。理性世界期待能夠解決這個議題。

這議題也凸顯出神經倫理學的領域超出古典生命倫理學的範圍。不管是直接或者間接的關聯，當倫理困境牽涉到神經系統時，神經科學家總是有話要說。他們可以窺看我們的腦蓋底下，幫助我們了解其實際上的生物狀態是什麼或不是什麼；比如說：腦是否存在？若腦存在，它是否具備有意義的功能？

神經科學家研究腦；腦是讓我們獨特地成為人並具有意識生命（conscious life）的器官。他們持續探索著腦區域的知識，以了解哪些腦區域維持心智思考、部分的心智思考或與思考無關。乍看之下，神經倫理學家似乎可以根據胎兒或胚胎是否擁有能夠（或不能夠）維持心智生活的某種生物物質，來決定其道德地位，也就是說，決定於胚胎是否已發展出具心智功能層次的腦。當代的腦科學已經準備要解答這問題，然而即使神經生物學知識明確，當神經倫理學試圖應用理性、科學的事實於倫理議題時，卻遭遇到了許多問題。

通往意識生命的途徑
當精子遇到卵子，受精卵即開始它的任務：分裂（divide）並分化（differentiate）、分裂並分化、分裂並分化。胚胎由這兩個細胞的結合開始，慢慢的長成大約具五十兆個細胞的人類生物體。受精卵一點都不浪費時間，在精卵結合的幾個小時後，胚胎即已清楚地具備三個不同的區域。這三個區域會發展成內胚層（endoderm）、中胚層（mesoderm）及外胚層（ectoderm），爾後這些胚層將再各自分化成人體所有的器官及成分，其中外胚層將發展成神經系統。

胚胎經過幾星期的成長，胚胎基底部分的構造─神經管（neural tube）開始形成神經元細胞（neuron）以及其他中樞神經系統的細胞， 同時神經管旁的神經脊（neuralcrest）開始形成周邊神經系統（腦與脊髓之外的神經）的細胞， 神經管的中空處則形成腦室（the ventricles of thebrain）。在胚胎發育的第四週，神經管開始發育出三個突起，爾後這三個突起分別形成腦部三個重要區域：前腦（forebrain）、中腦（midbrain）、後腦（hindbrain）。這時，腦部的早期特徵開始形成。

即便胚胎發育出未來將變成腦部的特定區域，但是要到第五週末至第六週初（通常約在第四十至四十三天），第一次的腦電氣活動才開始。然而，此種初始的電氣活動並未具備人類意識之連貫（coherent）活動，甚至尚不具備如蝦子一般神經系統的協調性。正如臨床腦死的病人仍有神經活動，早期的神經活動乃是由神經元雜亂無章的原始放電組成，單單神經元活動本身，並不能代表具備整合的行為。

在胚胎八到十週大時，大腦（cerebrum）處在發育最旺盛的時期。神經元快速蓬勃生長，並且開始遷徙（migrate）到腦部的各個區域。大腦前聯合（anterior commissure），作為腦部第一個被發育出來的跨腦半球的連結，也在這時候發育。神經反射動作在這段期間開始出現。在胚胎十二至十六週大時， 腦部的額極（frontal pole）及顳極（ptemporaltal pole）變得明顯，其中額極以超越其餘腦部區域的速度成長，最後形成新皮質（Neocortex）。在胚胎三個月大時，皮質表面仍是平坦的，但到了第四個月底時，皮質上的凹陷（溝，sulci）開始形成（這些區域將來會發育成大腦的皺摺）；大腦不同區域的腦葉（lobe）也變得明顯，而且，神經元持續增生並在整個皮質中遷徙。到了第十三週，胎兒開始有動作；大約在同一時期，連結兩個腦半球之間神經纖維（神經元的軸突，axon）的集合體─胼胝體（corpus callosum），已經開始發育，它構成了腦部兩邊主要對話溝通的組織架構。然而在這時候，胎兒並不是具備感覺以及自我覺察能力的生物體。這時候的胎兒反而比較像海參（sea slug），是扭動的、受限於反射的、具有感覺─運動程序的一大團肉塊，並不具備對於任何事物有方向及目的性的反應。畢竟形成成熟腦部的基礎結構與擁有成熟腦功能是兩回事。

位在兩個神經元細胞交會作用處的突觸（synapse），是神經系統的基礎組成單位，它在胎兒發育第十七週及其後開始大量生長，使得神經元細胞能互相傳遞訊息，此突觸活動構成所有腦部功能的基礎。然而要到胚胎受精後第200天（第28週），突觸生長才有如火箭升空一般快速。儘管如此，大約在第23週時，胎兒即可在醫療的幫助之下，在子宮之外生存，同時，胎兒對於嫌惡刺激（aversive stimuli）也開始有反應。突觸繼續快速大量生長，直到嬰兒出生後第三至四個月才停止。腦溝也持續發展，使皮質能產生皺摺以擴大表面面積，並容納成長中的神經元細胞以及周圍的支持構造─神經膠細胞（glial cell）。在這段期間，神經元細胞開始髓鞘化（myelination，製造絕緣的過程以加速電氣傳導溝通 ）。到胎兒發育第三十二週時， 胎兒的腦部已經具備控制呼吸與體溫調節的功能。

到了嬰兒出生的時候，其腦部已經大致發育出成年人腦部的雛形，但是距離發育完整仍有一段距離。接下來幾年，皮質仍會繼續增加它的複雜性，而突觸的形成則會持續一輩子。


論　證
以上是胎兒腦部發展快速而簡單的神經生物學說明。在胚胎期，受精卵只是一團沒有腦的細胞；一直到受精後第十四天，神經系統的發育才開始；而要到受精後大約第六個月時，能持續的（sustainable）或複雜的神經系統才準備就緒。

人類腦部在胎兒第二十三週前仍無法運作，即使胎兒第二十三週時也還是需要醫藥幫助方能運作的事實，對於何時胚胎該被賦予道德地位這議題來說，似乎沒有影響，這就是神經「邏輯」（neuro “logic”）居於弱勢的地方。當道德論證牽涉到生物學領域時，其結果常是激情、信仰及固執且不合邏輯意見的大雜膾。根據所提問的是哪些特定的問題，我自己對何時應賦予胎兒道德地位，各有著不同的答案。舉例來說，當胚胎被拿來作為生物醫學研究使用時，我認為研究者所使用的十四天切點是完全可以被接受的；然而當考量到何時該將胎兒視為我們一份子並擁有道德及法律權利時， 我則認為時間的切點該被延後擺在第二十三週，因為這時生命已可持續發展，而且胎兒只要在新生兒病房的少許幫助之下，也可以離開母體存活下來，並且繼續發展成具有正常大腦、有思考能力的人類。而受精後第二十三週，也是美國聯邦最高法院裁判書中所提到胎兒不得被人工流產的年齡。

身為一個父親，當我看到卡內基胎兒發展階段（Carnegie developmental stage of a fetus）的胎兒圖片時，我有了知覺反應：第二十三期（約八週大）的胎兒圖片，讓我產生它是縮小版人類的感覺。在這個階段以前，我們很難分辨豬胎兒與人類胎兒的差別，但是，很快地，在這個階段時，人類的初始頭形開始出現，這時候的胎兒看起來無疑地是我們人類的一份子。再強調一次，這個時間點是大約是胎兒第八週，孕婦妊娠第一期的三分之二後。在觀看上述影像時，我對於內發的情感做出反應，而這個感知的時刻是強烈的、確認的以及真實的。然而在神經科學的知識層次裡，我的觀點可輕易地被視為愚蠢無意義的；因為，從胚胎第十五天開始慢慢發育的腦部，在卡內基胎兒發展第二十三期的階段，還無法支持任何重要有意義的心智生活。如果一個成年人遭遇嚴重腦傷之後，其腦部只剩下胎兒第八週大的腦部功能，這個病人即會被認為是腦死狀態，合乎器官捐贈之條件。人類社會已經定義出，已經無法維持正常功能的腦部，何時已不再具備道德地位。當我們仔細了解判別腦死的條件，並將它與胎兒發展階段做對照，可以發現處在妊娠第三期（甚至第二期）2的胎兒腦部也可以如是條件進行分析。然而，即使神經科學清楚顯示，腦部在卡內基胎兒發展階段第二十三期仍未具備產生初始心智生活（prime-time life）的功能，為何我仍然將此時期作為胚胎具備道德地位的切點？

當我在此試著做神經倫理學的論證時，我無法避免直覺反應（gut reaction）。當然這是我的反應，其他人可能完全沒有相同反應。然而當我發現自己這樣的直覺反應時，我開始能體會對大部分人來說這樣的倫理決定有多困難。儘管看到十四天大的胚囊時（此時胚囊只有“i”這個字上方的點這麼大），我很難想像（而且，我也沒有）相關聯的直覺反應，但是，對於那些認為所有受精卵皆值得尊重的人之信念系統而言，“i”這個字上方的點就足夠激起反應。我還是主張，賦予十四天大的細胞團和早產嬰兒相同的道德地位，在概念上是很勉強的，這樣的想法純然是個人信仰作用的結果。

連續性（Continuity）論證與潛能性（Potentiality）論證
他們主張，當生物體開始發育後，很難找到毫無疑義的地方來劃下界線，所以也無法在人類新生命和更成熟個體的道德地位間做出清楚的區分。
——摘自《監督幹細胞研究》（Monitoring Stem Cell Research），總統生命倫理諮詢委員會，2004年

很明顯地，有一種觀點認為生命在受精時即刻開始。連續性論證即主張，因為毫無疑問地受精卵是一個個體生命的開始，受精卵會繼續發展成一個人，所以也應該擁有個體應擁有的權利。如果一個人不願意劃分後續發展之階段，他就難以反駁這樣的論證。你只能選擇信與不信。為這觀點辯護的人們試著建議，每一個尊重生命神聖性的人都必須要認同這樣的想法，但是事實並非如此。這樣的觀點很大一部分是來自於天主教會、美國右派宗教團體、甚至是許多無神論者與不可知論者。另一方面，猶太教徒、回教徒、印度教徒、許多基督徒和其餘無神論者與不可知論者則不相信這樣的觀點。某部分猶太教徒和回教徒相信胚胎一直要到受精第四十天後方值得賦予道德地位。許多天主教徒，基於他們對於教會歷史的理解，也寫信給我表達相同的觀點。

當我們檢視腦死，也就是生命終止時之相關議題時，我們會發現有些別的事項產生影響力，那就是，我們的腦部需要形成信仰。如果我們檢視一組被廣泛接受的理性科學事實如何導出不同道德判斷時，即可發現有必要去考慮是什麼影響造成不同結論，由此我們方可在神經倫理議題所處之恣意的脈絡中，將這些神經倫理議題抽離出來。

不同文化對腦死亡有著不同的看法。當一個病人因為腦傷（比如說中風）而陷入不可逆的昏迷以及喪失腦幹反應，導致平坦之腦電圖（flat EEG，也就是說，在腦電圖記錄中，沒有腦部活動的跡象）或者無法自行呼吸，在醫學上即可被宣告腦死。一則在西元兩千年發表於《神經學》（Neurology）期刊的調查，比較世界各地對於腦死宣判標準與法規，發現腦死的概念在世界各地被廣泛地接受；即使在最虔誠的宗教社會裡，也不會有人去論述說當腦部不可逆地喪失功能後，人類生命還繼續存在。在這些社會文化中，有差別的是判定腦死的程序，這些差異也顯示生命倫理的實踐與法律會有相當大的不同，而造成巨大差異的原因，與科學完全無關，而是因為政治理念、宗教、甚至最大部分是工作小組的不同之個人信念所致。舉
例來說，中國沒有明確的腦死判定標準，香港卻因為曾受英國殖民統治的緣故，而繼受一套明確的判準。在喬治亞共和國，腦死判定需要由具五年以上神經科學執業經驗的醫師來決定；在俄羅斯卻不需如此。在伊朗的腦死判定則要求最多次數的嚴謹觀察─分別在昏迷後第十二小時、第二十四小時以及第三十六小時由三位醫師診斷判定。

在美國，有些州參考並修訂「統一死亡判定法案」（the Uniform Definition of Death Act）3來判定腦死，其中包括紐約州和紐澤西州，這兩州的判準裡還容許以宗教理由反對腦死判定的空間。

腦死亡判定的例子充分說明，生命倫理相關的規定與法規如何受到無關科學事實的信仰（beliefs）形塑及影響。當腦功能喪失以致於生命終止時，沒有人會反對說某個界線已被跨越。我們的不同之處，甚至不在於腦死這條線何時該被畫定─各國都有類似的腦死定義。主要的差異在於，誰來判定以及用那一種檢驗來判定。差異基本上是在於，你如何知道你已經抵達某處，而非「某處」在哪裡。

同樣道理，我們似乎都同意應該要有個明確的時間點，在該時間點之後胚胎或者胎兒可以被賦予道德地位，但是即使了解了科學事實，我們似乎在定義這個時間點上遭遇了更大的困難。為什麼呢？如柏特蘭羅素爵士（Sir Bertrand Russell）所說「在一剎那，一切都不存在 。」（“In an instant of time, nothing exist.”）換句話說，所有事物都是原子和分子相互作用所產生，所以根據定義，所有事物都是動態的過程。這樣的概念就衍生出潛能性論證，它主張因為胚胎或者胎兒能夠長大成人，所以也應該被賦予如同出生後的人類一般的道德地位。

我在小布希總統生命倫理諮詢委員會4裡擔任委員的期間，委員會曾經針對幹細胞研究做討論，當時我打了一個比方：將為了進行幹細胞研究而製造的胚胎比喻為家得寶（Home Depot）5。試想，你走進家得寶，你看到的不是看到已經蓋好的三十間房子，而是需要建築師、木工、電工或水電工進行加工才能蓋成房子的材料。同樣道理，卵子和精子不是人類，受精卵也不是人類，它仍需要子宮、至少六個月的妊娠和發育生長、神經元的形成、以及細胞不停地複製，最後才會變成人類。將為了生物醫學研究而製造的胚胎的地位，與人工體外受精（in vitro fertilization, IVF）試管嬰兒的胚胎的地位等同看待，是明顯荒謬的，更不用說與自然受精產生的胚胎一同比較。

就好像當家得寶被燒燬，在新聞頭條上我們並不會看到「三十間房子被燒燬」，而是「家得寶被燒燬」。許多其他關於自然生殖過程的有力論證，會讓人懷疑是否有什麼神祕的事情在受孕的時刻發生；情況是，孿生體的發生通常在受精後頭十四天之內，由一個人變成兩個人，更怪異的是嵌合體（Chimera）6的形成：受精卵分裂成孿生體，最終再融合成一個受精卵。在這樣的情況下，如果我們認定在受精之時就產生了個體或者靈魂的獨特性，我們將很難解釋在上述的過程中獨特性出了什麼問題。

意圖（Intention）論證
幹細胞研究倫理的爭議牽涉到的論述，是在減輕人類苦痛、自由進行研究及保護人類胚胎三者之間進行權衡，其背後的邏輯與思考相當複雜，經常令人感到困惑。舉例來說，在我看來，在胚胎與幹細胞研究之間，並沒有衝突或利益衡量的問題，因為我並沒有賦予十四天大的胚胎任何道德地位；如果我有，那麼利益衡量就會開始，接下來就要做出道德判斷，然後很快地就會陷入哲學家以及倫理學家所提的著名困境。這樣的困境常以底下的問題呈現：

犧牲一個人的生命以挽救更多的生命在道德上是否良善？

一個帶著五個孩子躲避蓋世太保7追殺的媽媽，是否具有道德上的義務或者權利悶死哭鬧的嬰兒，讓全家人不至於被抓或被殺？

目前關於幹細胞研究的政策都立基於一種嘗試：將潛在人類生命的價值（例如，在生物醫學的克隆複製的情境下，為了研究而製造胚胎），對比於研究能夠拯救生命的潛在價值。將這兩者放在比較的方程式中，是錯誤的。不論研究是關於人工體外受精的多餘胚胎或者因研究而製造的胚胎，需要在第十四天時從胚胎取出幹細胞，都會激起胚胎道德地位的爭議。然而，以上兩個製造胚胎的方式也衍生出另一個需權衡的倫理因素─意圖。

有兩種胚胎會被用於人類生物醫學研究：一種是人工體外受精技術所製造的多餘胚胎，另一種則是體細胞核轉移技術（somatic cell nuclear transfer, SCNT）製造出的胚胎。體細胞核轉移技術是將卵子由女性身體取出後，移除卵子內的DNA，再將另一個體的體細胞植入此卵子後開始生長。南韓的科學家證明這技術可使用於人類身上；他們讓上述技術做出的實體發育到第十四天大，然後再從中抽取幹細胞。如果這樣的實體重新被植入女性的子宮內，那麼就有可能發育出一個完全成形的寶寶8。克隆複製羊桃莉也是使用這樣的技術製造出來。

第一章
賦予胚胎道德地位
許多當代的生命倫理議題的核心，旨在探討何時社會該賦予胚胎道德地位，以及何時該將胚胎（embryo）或胎兒（fetus）視為我們的一份子。受精卵代表著即將進行分裂之實體（entity）的起點，此實體將繼續成長為胎兒、爾後長成嬰兒（baby）。受精卵也被認為是獨立個體生命的起點，這是一種給定的說法；但是，另一種說法是，受精卵並不是生命的起點，因為精子和卵子在尚未結合之前，也如同活著的植物等生物一般具有生命。然而，賦予胚胎如同新生兒或者任何活著的人所擁有的道德地位，是否正確？生命倫理學家持續努力解...

致　　謝
中文版序 評價倫理議題的時機，正是現在 ◎迦薩尼迦
專文推薦 助你理解自己、學會思考的一本書 ◎李茂生
專文推薦 尋找增進人類生存的普世倫理 ◎胡海國
專文推薦 兒童青少年精神醫學與倫理的腦 ◎高淑芬
專文推薦 從神經科學觀點出發，探討生命倫理 ◎蔡甫昌
專文推薦 腦與心智攜手前行 ◎謝豐舟
導　　讀 發對倫理與法律的思考與想像 ◎吳建昌
前　　言 神經科學與倫理學的交會點 ◎迦薩尼迦
第1部　生命歷程中的神經倫理學
第一章　賦予胚胎道德地位
第二章　老化的腦
第2部　腦部優化
第三章　透過基因讓腦更好
第四章　鍛鍊頭腦
第五章　用藥打造聰明的腦
第3部　自由意志、個人責任及法律
第六章　我的腦要我這樣做
第七章　反社會想法及隱私權
第八章　腦部做出了品質不良的自傳
第4部　道德信念的本質以及普世倫理的概念
第九章　願意相信的腦
第十章　朝向一個普世的倫理

致　　謝
中文版序 評價倫理議題的時機，正是現在 ◎迦薩尼迦
專文推薦 助你理解自己、學會思考的一本書 ◎李茂生
專文推薦 尋找增進人類生存的普世倫理 ◎胡海國
專文推薦 兒童青少年精神醫學與倫理的腦 ◎高淑芬
專文推薦 從神經科學觀點出發，探討生命倫理 ◎蔡甫昌
專文推薦 腦與心智攜手前行 ◎謝豐舟
導　　讀 發對倫理與法律的思考與想像 ◎吳建昌
前　　言 神經科學與倫理學的交會點 ◎迦薩尼迦
第1部　生命歷程中的神經倫理學
第一章　賦予胚胎道德地位
第二章　老化的腦
第2部　腦部優化
第三章　透過基因讓腦...