病歷是病人完整的醫療史，從門診、急診到住院，從其症狀的敘述、身體檢查的發現到檢查與檢驗的結果，從醫生的診斷、處方、手術及各種醫療處置，從醫護人員觀察病情的過程與紀錄，這些時時發生的變化，均必須詳實的、完整的記載於病歷中。病歷除了是病人重要的個人病程和治療經過的紀錄外，也與醫療糾紛、保險給付、醫院評鑑等息息相關。
本書將分兩篇七章完整的介紹病歷，內容有：病歷的結構及記載內容、病歷的功能及重要性、病歷書寫原則及閱讀要點、病歷的管理及其相關倫理與法律，以及說明病歷紀錄內容，包括住院病歷、門診病歷與急診病歷、專科病歷紀錄、電子病歷。
本書可以讓讀者了解病歷的功能及重要性，能熟知各科病歷的紀錄要點，能閱讀各科病歷的記載內容，提升病歷閱讀能力，應用醫學專業用語與醫療人員溝通。醫護團隊間良好之溝通是提升照護品質重要之關鍵，因此護理人員必須具備閱讀病歷的基本能力，方可與醫療團隊的成員進行有效的溝通。
目錄
Part 1 病歷概論
Chapter 1 病歷概論
第一節 病歷簡介
第二節 病歷的用途
Chapter 2 病歷書寫原則及閱讀要點
第一節 病歷紀錄的方式
第二節 病歷紀錄的原則及重點
第三節 正確閱讀病歷的要點
Chapter 3 病歷紀錄管理
第一節 病歷管理概論
第二節 病歷倫理
第三節 病歷相關法規
Part 2 病歷紀錄內容介紹
Chapter 4 住院病歷
第一節 醫囑單
第二節 生命徵象
第三節 住院紀錄
第四節 病程紀錄、每週摘要及交班紀錄
第五節 會診紀錄
第六節 侵入性檢查及治療紀錄
第七節 手術紀錄及麻醉紀錄
第八節 給藥紀錄及處置紀錄
第九節 護理紀錄
第十節 出院病歷摘要
第十一節 檢驗檢查報告及同意書
Chapter 5 門診病歷與急診病歷
第一節 門診病歷首頁
第二節 初診紀錄
第三節 複診紀錄
第四節 急診病歷紀錄
Chapter 6 專科病歷紀錄
第一節 兒科病歷
第二節 婦產科病歷
第三節 精神科病歷
第四節 特殊病室檢查紀錄
Chapter 7 電子病歷
第一節 電子病歷的發展
第二節 電子病歷的相關規範
第三節 電子病歷的功能及設計重點
第四節 電子病歷的臨床實務運用
第五節 電子病歷的未來發展趨勢
附錄
附錄一 醫療機構電子病歷製作及管理辦法
附錄二 電子簽章法（部分條文）
Part 1 病歷概論
Chapter 1 病歷概論
第一節 病歷簡介
第二節 病歷的用途
Chapter 2 病歷書寫原則及閱讀要點
第一節 病歷紀錄的方式
第二節 病歷紀錄的原則及重點
第三節 正確閱讀病歷的要點
Chapter 3 病歷紀錄管理
第一節 病歷管理概論
第二節 病歷倫理
第三節 病歷相關法規
Part 2 病歷紀錄內容介紹
Chapter 4 住院病歷
第一節 醫囑單
第二節 生命徵象
第三節 住院紀錄
第四節 病程紀錄、每週摘要及交班紀錄
第五節 會診紀錄
第六節 侵入性檢查及治療紀錄
第七節 手術紀錄及麻醉紀...
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