翻轉醫療

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第4章 新思維新作法，翻轉台灣健康醫療

我從交通最方便、歷史最悠久、醫療科技執全國牛耳的台大醫院，到交通非常不便、連醫院設置標準的最低醫師要求也快達不到的竹東分院服務了兩年，這段經驗讓我能以全新的眼光來審視台灣的健康醫療制度，也有機會重新思考許多過去以為不可能解決，甚至是從來沒想過的問題，並試圖找到處理的方案。

還在竹東分院院長任內，我就一直在思索，如何挽救醫療崩壞的現況？如何改善醫界一致惡評，但現實上又是民眾不可或缺的全民健保制度？如何扭轉大型醫院人滿為患，但是社區醫院紛紛倒閉，偏鄉民眾的健康狀態又有很大改善空間的醫療資源差距？如何因應台灣即將面臨的高齡少子人口海嘯下的健康醫療危機？

經過卸任院長之後這段時間的沉澱，我認為要解決這些問題，必須回到原點，打破既有框架與思路，以新思維新方法，來翻轉台灣現有的醫療體系與全民健保制度。二○一六年的台灣即將邁入一個新時代，在此提出十一項翻轉，提供社會大眾參考。

翻轉一：把健康照護與疾病醫療視為一體兩面同等重要

許多人常把健康與醫療視為兩件獨立的事，包括政府的組織也不例外。我認為有必要改變衛生福利部的組織架構，將國民健康署與中央健康保險署兩者的角色功能合而為一，至少只能有一位主管，而且有著彼此攸關的績效評估指標。不能再繼續目前這樣，健保署對於讓人更健康的議題漠不關心的狀況。

目前中央健保署用在治療生病的人的預算，竟然是設法讓人更健康少生病的一百倍以上。而且健保署對於把資源投入在治療疾病之外的健康維護工作，一律視為非健保署業務而不聞不問，也無法或不想給予任何支持。由於公務機關依法行政，健保署這麼作雖然不能說有什麼錯，但是這種組織架構與資源分配的方式，顯而易見是有明顯問題的。尤其如第二章所說明的，台灣的健保支出裡面中有太多藥品、醫材支出都流向國外（或國內的大型醫療體系與醫院）。在這種情況下，我們絕對更該努力做好前端「健康不生病，生只生小病，小病不變大」的工作。當國人變得更健康，就能節省更多健保資源。不是像現在這樣，國健署與健保署各作各的。國健署的資源少得可憐，而健保署的資源又被大量浪費而流失。

調整組織架構，整合資源分配

想要減少醫療耗用與醫療支出，要先翻轉思維，把健康與醫療看成一個完整健康循環中的過程。健康維護作得好，醫療自然少；醫療資源用得少，就不必拚命去砍各種醫材、藥品等等的價格，世界各國的好藥品也才會願意進口到台灣。

當我們把健康和醫療合而為一，看成是同樣重要的事情時，許多資源的投入，甚至全民健保的制度與模式就會改變。有了這種思維，自然會重視「健康金字塔」中「健康不生病，生只生小病，小病不變大」三個基礎部分。

翻轉二：減少醫療耗用，降低醫療支出

台灣醫療崩壞的問題，並不是整個醫療界的普遍現象。最嚴重的醫療崩壞事實上發生在醫學中心與大型醫院的內外婦兒急這些科別，原因如第二章的分析。不論是五大皆空甚至十大皆空，要解決醫療崩壞的問題，必須從幾個方面共同努力。
首先要減少醫療耗用與醫療支出，而不是不斷降低醫療成本。要減少醫療耗用與醫療支出，就必須努力讓民眾更健康，也就是達到「健康不生病，生只生小病，小病不變大」的目標。

「健康不生病」與「小病不變大」的作法

對於「健康不生病」與「小病不變大」的實際執行，要鼓勵基層醫療機構主動出擊，讓民眾尤其是老人能保持健康。對於老人安養與養護機構，應該擬定補助措施，老人家雖然是自費入住，但機構願意多努力幫助老人維持健康（例如增聘物理治療師、增買營養品），因為政府的長照資源（無論是來自保險或是稅收）也會投入並且協助提升機構的照顧品質，而且是照顧品質愈好的機構可以得到愈多老人健康促進與照護的補助。同時提供誘因，鼓勵社區診所與地區醫院去支援老人照護機構，在維持健康（例如營養攝取）與疾病控制（例如糖尿病、高血壓的疾病管理）上努力合作。

對於中年的民眾更該提供誘因，讓他們願意為自己的健康而努力。至於誘因的資源，可以考慮把目前軍公教人員退休金存款優惠利率百分之十八的利息，部分拿來給付「健康與運動消費券」。這樣一方面可以減少領退休金利息又拿去存在銀行而不用於消費，同時還可以鼓勵退休者多去從事健康促進、疾病預防與健康檢查，以及運動休閒相關的消費活動。不但可以讓自己保持健康，另一方面也可推動國內的健康運動產業，讓這些多半由年輕人經營的事業可以蓬勃發展，讓年輕人能賺到退休者的錢。

「生只生小病」作法

至於「生只生小病」的部分，國健署與健保署應該積極提倡聚焦式預防大病的健康檢查，並且挹注更多經費在兩大慢性病糖尿病與高血壓的控制上。首先要讓民眾建立觀念，健康檢查要聚焦在癌症、心臟病與中風這些重要疾病上。無論是每年一度企業為員工安排的健檢或是個人健檢，重點都在於減少癌症、心臟病及中風這些不易預防的突發重症。那些不會突然發作而致命的毛病，就算晚一點發現也沒有太大困擾，或者還有很多方法都可以檢查出來（例如青光眼、攝護腺肥大、高血脂、高血糖等等），這些並不是年度健康檢查的目標。

國健署與健保署應該提撥經費，專門對抗常見又容易致命的癌症，如肺癌、肝癌、乳癌或大腸癌。雖然政府不可能全面補助，讓沒有明確風險因子的民眾都進行檢查，但是衛福部透過全國部立醫院的統一採購、儀器稼動率的提升，絕對有辦法推出同樣品質，但是比市價更便宜且能讓一般民眾願意作的聚焦式健康檢查。

就以肺癌來說，台大東健康的數據絕對值得衛福部參考。與其每年花上四分之一的肺癌總支出來給付兩種藥物，何不拿部分藥品費用用於肺癌早期篩檢，根本不必用到這些藥物。台大竹東分院做得到，資源更豐富的衛福部立醫院一定也做得到。如果再加上來自健保署的支援以及更高的稼動率，就有可能提供平價高階的肺癌篩檢。這也完全符合第三項的翻轉，健保給付制度的新作法。

翻轉三：以不同定位，不同功能，不同支付標準，重建醫療分級

目前的全民健保只有一種支付標準。說得淺白一些，所謂的支付標準就是你做了哪些事，我才會付錢給你的各種規定。在目前的支付標準裡面，把所有的醫療行為從診斷到藥物治療或是手術開刀，全都逐一條列明定出來。對於規模不同的地區醫院、區域醫院或醫學中心來說，差別只在於健保署給的金額不一樣，但是大家全都是要執行相同的手術、檢查、心導管等等同樣的醫療處置才能拿到錢。

全民健保的支付標準源自美國，這種作法在台灣卻造成了很大的問題。美國由於地域廣大，有許多地方人口稀少，因此不可能到處都有提供醫療服務的醫院，民眾有疾病時會先向可以就近求援的家庭醫師徵詢意見。如果家庭醫師認為必須再找其他更專門的醫師，就會轉診到後送的支援醫院。醫療保險更可以用是否給付，作為進一步限制民眾隨意就醫的重要手段。也因為這樣，民眾就醫必須層層轉診，而不會出現過度濫用醫療資源的狀況。

但是台灣很小，從一百五十多年前西醫開始落地生根之後，就從未徹底執行過醫療分級。幾十年前，在小鎮醫生、省立醫院以及台大醫院這樣不同層級的醫療院所之間，的確存在著相當於醫療分級的模式，但是隨著經濟發展、交通設施更為便利之後，醫療分級就被逐步打破。全民健保施行之前，大醫院與小醫院的費用差別很大，還能勉強維持小病到基層醫療、大病到大醫院的作法。但自一九九五年實施全民健保之後，民眾到大醫院或是小醫院看病之間的部分負擔變得幾無差別，到大醫院可以一站滿足所有醫療需求，帶來了就醫便利與信賴。加上民眾不再受限於交通與費用的因素，生了病自然就會直接前往大醫院就醫，一次把問題解決。小醫院也就更變得乏人問津，造成了全民健保開辦二十年來，地區醫院從原先的五百九十家減少到三百七十家，倒閉了超過兩百家的地區醫院，但醫學中心與區域醫院家數與病床都大量增加。大醫院人滿為患生意興隆，小醫院門可羅雀，醫療分級制度幾乎全面崩潰。

醫學教育與臨床醫師訓練

要避免醫療崩壞與醫療人員過勞，要減少醫療資源耗用、解除健保財務危機、停止國民財富大量外流，並且讓民眾「健康不生病，生只生小病，小病不變大，大病不致命」，最重要的基礎工作就是作好醫療分級。

要作好醫療分級，得先翻轉醫學教育與臨床醫師訓練過程中「輕健康照護，重醫療處置」的思維。從醫學院的教育以及臨床專科醫師訓練開始，就要努力建立學生對於健康促進與健康照護、預防醫學、疾病控制與疾病管理的了解。

打破單一支付標準，找到定位、角色與任務

更重要的是，必須打破健保從美國學來的支付標準制度。美國這一套支付標準，是在已經有著完整醫療分級制度，民眾既不會也不能隨便就到各個不同層級醫院就醫就診的的基礎上所制定，和台灣幾乎沒有醫療分級制度的現況，完全不同。根據目前單一支付標準的給付，所有醫院都要做同樣的事情才能得到給付。然而在健康照護與疾病醫療同樣重要，健康和醫療應該合併考量的思維下，並以「健康不生病，生只生小病，小病不變大」為目標導向時，小型地區醫院、中型區域醫院以及大型醫院或醫學中心，不同層級的醫院就應該各自有不同的定位、不同的任務，並發揮不同的角色功能。

要讓不同層級的醫院願意努力執行所應負擔的任務，扮演好他的角色，就必須以健保給付作為誘因，並制定不同的給付方式，如此才有可能達到目的。因此目前中央健保署這一套所有醫院都適用的支付標準，就不再合適，而必須重新擬定。地區醫院、區域醫院與醫學中心他們有著不同定位與不同角色以及不同的醫療任務。因此也必須有著不同的全民健保支付標準，引領不同層級的醫院各自扮演與發揮他們的角色與功能。不只是醫院，連基層診所的定位與角色也要重新思考。

大家不妨假想一下，如果全國的診所決定共同休診一個月，民眾的健康會受到怎樣的影響？民眾的死亡率會不會上升？換成全國的地區醫院都這麼做，又會如何？如果是醫學中心呢？這個問題牽涉到診所的定位，它們應該擔負什麼任務？尤其是都會區的基層診所，這個問題更值得深思。

我認為基層診所與地區醫院的定位，應該是協助民眾作好「健康不生病，生只生小病」這兩大重點。他們要扮演「健康把關與健康管理者」的角色，致力於疾病預防、健康促進與健康照護、基本健康檢查、慢性病控制與管理，因此適用於基層診所與地區醫院的健保支付標準，就要針對上述努力作好這些項目的醫院給予「合理的給付」。當然較大型的地區醫院仍然有一些基本的內外科疾病治療、急性疾病的亞急性照護與醫療處理的需要。

合理的給付，與成果連動

無論如何，最重要的是「合理的給付」。因為給付如果太低，對於診所與基層醫院根本不能形成誘因。而另一方面，合理的給付也要與所得到的健康成果有一定的連結，例如有多少比例糖尿病患者的血中糖化血色素HbA1c維持在正常值以內，或是有多少比例糖尿病患者的腎臟功能維持正常？只要給付標準與「健康不生病、小病不變大」明確相關的成果指標連結，自然就能鼓勵基層醫師，努力為民眾作好慢性病，尤其是糖尿病與高血壓這兩種重大慢性病的教育、宣傳、控制與管理的工作。當然由於地區醫院仍然有著一般診療以及病人住院的功能，因此可以在新的支付標準中，再加上目前支付標準中最常被地區醫院使用到的一般診療項目。這個時候再來適當引入已經有相當標準的輕症部分的DRG制度，就可以有效監測醫療品質。

至於目前可能占診所業務非常大部分的上呼吸道感染，要靠調整民眾門診就醫的部分負擔來加以限制。要想節制民眾過度使用診所來看小病，就要設定每個人的門診次數，例如可以設計成一年不得超過十二次，超過十二次則加重部分負擔百分之三十；如果超過十八次門診，就要加重部分負擔百分之五十，同時再搭配病人未經轉診直接去大醫院部分負擔要比目前更昂貴的政策。

透過這樣雙重的機制，才有可能將診所與地區醫院的功能，逐漸轉變成民眾健康問題與疾病的諮詢、轉介，輕症的治療以及慢性病的疾病控制與管理的新角色與新功能。

各級醫院的主要任務與給付方式

對於較大型的地區醫院或是區域醫院，他們的主要任務則是針對民眾較嚴重的常見疾病，運用成熟的醫療科技來執行第一線的診斷與治療處置。

因此針對中型醫院的新健保支付標準，就要盡量鼓勵他們實施臨床路徑，執行成熟的醫療科技，例如一般外科的簡單腹腔鏡手術、膝關節置換手術、眼科白內障手術、較單純的內科疾病住院診療、門診腸胃鏡檢查、門診腹膜透析等。如果是急診，則是以緊急處理手術給予較高的給付，例如急診骨科手術、急性腹痛手術等等。

在這些較大的中型醫院，就可以實施更多的臨床路徑，將支付標準以同一種疾病同一種給付，也就是診斷關聯群DRG的方式來執行，這也等於要求醫院以同樣好且更有效率的醫療品質來作為健保付費依據。同時為了鼓勵民眾小病或中病別往大醫院跑，只要屬於這一類的非重大疾病，到區域醫院就醫就可以有較低的部分負擔。同時再搭配著降低醫學中心進行這一類醫療項目的給付百分之十或百分之二十的醫學中心支付標準，好讓醫學中心的醫師減低診療這類病人的意願。

至於醫學中心的新支付標準，如果「健康不生病，生只生小病，小病不變大」能在前端的診所、地區醫院、區域醫院打好基礎的話，發生「大病不致命」的狀況，需要醫學中心介入處理的人數將會開始下降。因為重症或慢性病的併發症會開始減少發生，這些重大疾病的醫療支出將會下降，就有可能調高對於急症、重症及加護病房治療的給付，也能提高對於重大傷病，例如神經外科中的深部腦瘤手術、複雜或先天性心臟病的治療，重大外傷的處理，或是癌症病人的診斷與化學治療等較困難與複雜醫療項目的健保給付。

病患人數一旦下降，醫護過勞的狀況才可能紓解，也才有機會積極鼓勵醫學中心對國際病人開放，以推廣國際醫療，甚至由衛福部擬定計畫經費補助，讓國內的醫學中心更願意提升醫療設備，並投資在優秀醫療科技人才與能力的培育上，來吸引亞洲地區其他國家的病人，並與目前國際醫療發展較先進的新加坡、韓國、泰國等國家競爭。國際醫療的推動，當然還需要從行銷到所有環節與整個大環境的改善，讓國際人士更願意到台灣來接受醫療。

翻轉四：醫療人力分級，解除供需危機

另一個要翻轉的思維是醫療人力政策。醫療崩壞造成幾乎全國所有醫院都處於不斷缺人、不斷招人的狀態，而未來高齡化社會的發展下醫療需求勢必增加，但無法改變的少子化現狀，將造成人力更為缺乏，危機已經迫在眉睫。遺憾的是目前衛福部的醫療人力思維，似乎完全無視於這個社會人口結構的大改變與巨大的醫療人力缺口，仍然沿襲過去人力過剩競爭激烈的思維模式，一直利用醫院設置標準以及醫院評鑑標準，要求醫院設法調整薪資與改善福利，來留住或增聘醫療專業人員。

改弦更張，正視現實，面對未來

這種作法難以見效，因為它必須滿足兩個前提：第一、真的有那麼多醫療人員願意到醫院工作，只是醫院經營者提供的工作條件太差，因此他們不想進入醫院工作；只要工作條件得到改善，薪資待遇提高，人力缺乏的問題就能迎刃而解。第二、醫院經營者在健保總額給付制度下，有能力大幅改善目前的薪資待遇與工作條件，只是他們現在不願意這麼做。

針對第一點，目前的確有許多醫療專業人員不到退休年齡就提早離開職場，但他們並不完全是因為收入不好。工作條件不佳，上班時間太長而且壓力大，值班多又累，還要擔心醫療糾紛被告，都是促使他們離開職場的原因。其中有一部分已經工作多年，另一部分則是年紀較輕，但對於臨床工作欠缺興趣與熱情。這兩種類型的醫療人員，都很難用薪資待遇來吸引他們重返職場。

在少子化的趨勢下，學生人數已大量減少，許多大學甚至即將關閉。未來每年只有二十萬不到的出生人口，比起過去每年出生人口數超過四十萬人的年代，會有更多的年輕人選擇從事臨床醫療工作嗎？可以想見幾乎是不可能的。

至於第二點，醫療院所大幅提高待遇的可能性也很低，就算不完全排除，也只有非常少數的財團法人醫院可能達成。就以一個五百床的中型醫院來說，必須配置兩千位護理人員，每位護理人員如果月薪四萬元，每月人事費用就要八千萬元。如果加薪百分之十，每個月就要增加八百萬一年就要增加近一億元的支出，這也完全不是這種床數等級的醫院所能負擔的。

人力的供給問題如此嚴重，衛福部卻沒有解除危機的對策，只是在醫院設置標準以及醫院評鑑標準上，不斷提高對醫院的要求。我認為這是昧於現實的錯誤作法，更是無視於未來人力供需嚴重失衡的不當決定。如果一直不改變思維，在法規不斷提高標準的狀況下，各個醫院只好縮減病床，縮減服務能量，才能達到愈來愈高的人力配置標準。結果是民眾等待住院就醫的時間勢必會愈來愈長，醫療需求愈來愈無法被滿足。但我們要面臨也必須解決的問題是，醫療人力需求現在就已無法滿足，未來還要再增加，政府制定的醫療人力法規標準卻迫使醫院減少服務供給。面臨這麼矛盾而且明顯會傷害民眾健康的政策，我們到底該怎麼辦？

醫療崩壞的現狀有待改善，高齡少子社會的人力危機迫在眉睫，過去三十年來舊的人力政策思維，已經完全不合現實，必須改弦更張予以翻轉。

建立師級人員的助理制度

新的人力政策要能因應人力不足，但是需求即將大量增加的未來。除了前面提到各種減少醫療耗用與支出的努力之外，首先必須放棄保護醫療專業人力就業權的舊思維，並且立即開始實施人力分級的新政策。人力分級的新政策是，除非是絕對要由專業人力來執行的醫療工作，才一定必須由專業醫事人員來做。要立即重新檢討其他目前定義中的醫療工作，只要是屬於非醫療專業也能執行，或是經過特定訓練之後能夠完成的工作，就應交由人力分級中非專業的醫事助理人員協助醫療專業人員來執行。

在新的人力政策思維之下，各醫療專業學會都要開始建立師級人員的助理制度，例如建立護理師的助理護師或護佐制度，藥師的助理藥師或藥物技術員制度，醫檢師的助理醫檢師或檢驗技術員制度，當然可以再擴及其他的醫療專業。如果有必要，甚至可以建立再低一層級的人力制度。由於目前這些醫療專業人員的工作中，有許多並不一定非由專業人員來負責或執行不可，包括護理工作中的搬運病人、清理病人排泄物，藥師工作中的藥物調劑，檢驗工作中的檢查整理與清點檢查，或是把檢體送上自動化儀器的上機工作等等。

新的人力政策能擴大醫事助理的人力可能來源，並且不會降低醫療工作的專業性，這樣才能讓醫療人員仍然負責照護病人的工作中最專業，也最重要的部分。這樣才有機會改善需求太大，工作太多，但是人力太少，又不可能增加薪資待遇的窘境。甚至還可能解決最受醫療人力排斥的值夜班的大問題。只要人力供給充裕，未來夜班中可增加非醫療專業師級的人員，如此值班醫療專業人員的人數才有可能下降，也才能讓這些專業人員一直留在最需要他們的照護病人行列中。

乍聽之下，這種想法和目前愈來愈緊縮的醫院評鑑標準或是醫院設置標準，有相當大的差距，但我認為唯有如此才能擴大人力來源，並且真正解決問題。當然非專業的人力必須經過一定的訓練，訓練的內容可再詳盡規劃。擴大人力來源，讓就業年齡保持彈性，醫院照護人力的負擔才能真正獲得紓解，也才能緩解醫護過勞的困境。

翻轉五：調整部分負擔，健保財務穩健永續

二○一六總統大選之前，衛生福利部作了一項個人認為錯誤的決定。由於補充保費的超收，衛福部調降了全民健保以及補充保費的費率。為什麼我認為錯誤？因為依照衛福部自己的計算，到了二○一七年健保保費又得調漲。中央健保署不趁著這兩年健保財務穩定，趕快改善健保的體質，卻在醫界一直呼籲要調漲健保費率，且明知不要五年健保保費就一定短缺的情況下，仍然執意調降了健保費率，這難道不是非常不負責任的作法嗎？而且如果補充保費超收，那第二年就該立即調降補充保費費率才對。

全民健保早已從開辦之初的保險性質，被扭曲成了全民的健康福利政策。就算是福利政策，由於健保費用屬於全民共同擁有的資源，仍然必須節制濫用。要改變目前大量浪費藥物、濫看門診與急診、隨意到大醫院就醫的狀況，就必須翻轉不敢調整民眾健保部分負擔的舊思維。我認為應該調漲下列各項就醫行為的部分負擔。

針對五種就醫行為，調高部分負擔

一、提高門診藥費的部分負擔。門診藥費是健保藥費的大宗，也是最可以節省的部分。一旦提高了門診部分負擔，才會讓民眾開始斤斤計較是否真的要吃這些藥，醫師開藥的時候也會更加審慎，對於藥費的節流一定可以有明顯的效果。至於如果真的有部分負擔太高而無法處理的狀況，畢竟屬於少數，可以特別以個案方式或運用其他預算處理。

二、提高急診部分負擔。因為急診醫療是非常珍貴的醫療資源，試想有這麼多人包括醫師、護理師、藥師、醫檢師、放射師甚至更多人，晚上不能睡覺在醫院中待命，當然要把他們的能量運用在真的需要立即處理的急重症上。而不是像目前這樣，由於部分負擔不高，許多民眾常常只是因為白天上班或沒時間，就把急診當作二十四小時開門的方便門診來使用。因此不但要提高急診的部分負擔，對於檢傷分類屬於輕症的第四或第五級急診病人，更要提高急診就醫的部分負擔。例如醫學中心急診部分負擔提高到一次一千五百元，輕症急診部分負擔提高到三千元的話，我相信急診部的就醫病人人數一定會減少許多。

三、設定每人每年的門診就醫次數限制，超過部分提高部分負擔。例如設定為十二次以下部分負擔依照目前金額，超過十二次以上，部分負擔增加百分之三十；如果超過十八次以上，部分負擔增加百分之五十。如果確定是重大傷病或是某些必須固定就醫者，次數上限可以另行設定。也必須透過這個方式來節制民眾輕症去門診就醫的浪費。

四、提高民眾未經轉診，直接到醫學中心以及區域醫院的門診部分負擔。把醫學中心、區域醫院與地區醫院之間的門診部分負擔再拉大，這種作法並沒有限制民眾的就醫權，也不會出現只有有錢人才能到大醫院看病的倫理爭議，因為民眾只是不能再像目前這樣只有兩、三百元的部分負擔差異，就直接到醫學中心就醫。拉大門診部分負擔差異之後，才能有助於醫療分級的落實。

五、降低成熟醫療科技到區域醫院接受治療的部分負擔，或是提高民眾到醫學中心治療的部分負擔。因為這些疾病本來就可以在區域醫院以DRG的給付方式去執行，也不是醫學中心被賦與的任務。如果民眾選擇到醫學中心去治療這些疾病，調高部分負擔將有助於新的支付標準實施以及醫療分級的逐步落實。至於哪些醫療項目屬於所謂的「成熟醫療科技」，我想醫界各個專科學會自然可以討論出有共識的結論。

翻轉六：醫院自動化、數位化

在高齡少子的健康醫療危機之下，要想提升醫療機構的照護效率並精簡人力，同時增進病人安全與醫療品質，醫院必須更致力於自動化與數位化。只有將醫院流程大量自動化，才能以同樣的人力來照護更多的病人。但要達到更多自動化，必須重新設計流程，並大幅借重現代科技的協助。尤其是資通訊科技以及物聯網的應用，更是醫院自動化與降低人力需求提升品質效率的重要手段。

醫院雖然有許多專業醫事人才，但是對於如何流程再造或是重新設計更省人省力的動線並不內行。在健保總額設定的收入之下，由於絕大多數的醫院只有極少的利潤，因此除了少數大型財團法人醫院或許有能力，但是絕大多數的醫院並不具備將流程自動化與數位化的能力。而且往往也不願意為了改善流程卻不見得能增加收入，而花上大筆的顧問費（老實說，由於缺乏市場，所以很可能也沒有好的顧問團隊）與後續的實施費用。因此許多年來，台灣的醫院雖然一家又一家的興建，資通訊科技也非常進步，還有許多資通訊廠商希望能切入醫療資通訊的領域發展，但是醫院各種專業設施的自動化與數位化的進度一直十分緩慢。其實最主要的原因，除了異業整合本身的困難之外，台灣的醫院經營者只要一考慮到整個醫院邁向自動化與數位化的成本，就會躊躇不前，無法下定決心把錢拿出來作這筆投資。因為自動化與數位化的投資，並不容易反映在已經相對固定的醫院營業收入以及利潤上面。我認為這是全民健保的總額制度，對於台灣資通訊產業想要跨入醫療生技產業最大的傷害。

建立跨領域知識平台，讓醫院更有智慧

醫院其實非常需要有經驗的顧問團隊來協助規劃，卻沒有財力也不會大幅增加收入與利潤來支應自動化與數位化所需要的經費。針對這個問題個人認為應該由政府推動三個政策：

第一、由衛福部協同經濟部與科技部，來邀集國內醫療、醫院、產業與科技業者，共同組成醫院自動化與數位化的顧問團隊，甚至是組成一個公司團隊，作為各個醫院邁向自動化與數位化的共通知識平台。這樣一方面才有經濟規模，一方面也提供各個醫院彼此學習，以及和不同產業合作與對話的管道。這樣各個醫院的自動化與數位化，一定可以節省許多時間與費用。

第二、這個平台上還可以納入醫院建築設計的know how，由於國內許多醫院的建築大多已經建好超過三十年，也都到了必須更新建築硬體以及許多醫療設備的時刻。但是每個醫院對於醫院新建築的經驗並不多，三十年前參與興建的人員，也泰半退休離開。再加上醫療科技日新月異，醫療人員對於醫療設備或許不陌生，但是建築師們對於醫療科技的理解絕不可能比醫療人員更為進步與敏銳。而醫院建築對於醫院來說非常重要，因為一旦完工啟用，就很難再作任何改變。就算能再修正也會造成醫院開始運作的單位以及病人、家屬等非常大的不便。

對於醫院來說，最重要的設計面向是醫院的願景、使命、任務以及發展的策略方向，必須反映在醫院建築的區域配置、動線及流程上。由於新的數位與資通訊科技的發展，加上物聯網的許多應用，都必須與醫院的建築設計結合。因此上述平台能夠藉由共同的顧問團隊，針對國內各個不同醫院的需求，協助他們擬定未來整修與更新的計畫，減少錯誤設計或是疏漏，讓醫院所投入的建築經費能獲得最大效益。

第三、由衛福部或與科技部共同編列經費，作為醫院邁向自動化與數位化的獎勵或計畫補助。例如可以用計畫補助一半或三分之二的方式，讓醫院管理者提高意願投入醫院的智慧化與自動化。藉此還可以培植國內醫療相關的機械自動化產業以及醫療資通訊業，或是促進醫療相關物聯網的發展。同時也才能真正有效降低或至少不再增加醫院在老年人口日增的狀況下，對醫療人力的需求。

第4章 新思維新作法，翻轉台灣健康醫療

我從交通最方便、歷史最悠久、醫療科技執全國牛耳的台大醫院，到交通非常不便、連醫院設置標準的最低醫師要求也快達不到的竹東分院服務了兩年，這段經驗讓我能以全新的眼光來審視台灣的健康醫療制度，也有機會重新思考許多過去以為不可能解決，甚至是從來沒想過的問題，並試圖找到處理的方案。

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醫學專業之外的高度視野
張善政
第一次見到王明鉅醫師，是我初任科技政務委員不久，到台大醫院進行年度體檢時。當時王醫師擔任台大醫院副院長，知道我負責協調科技政策，便於體檢結束後主動帶我去參觀台大醫院對住院病人提供的進階視訊服務，讓病人即使住院，也可以掌握外界的脈動，或與家人聯絡。另外也參觀了針對心臟與血管疾病的整合性心血管醫療中心，將所有心臟相關設施集中在一處，使心臟內外科醫師能在整合性的環境中進行醫療，免於病人在醫院裡各科奔波。在急救時，這樣設計可以搶救千鈞一髮的危急病患。這是跳脫一個專業醫師，從病人角度進行診斷服務的一大步，而王醫師在其中扮演關鍵性的角色。我想，原來醫師在專業外，也可以有這樣的視野。
事隔兩年，我擔任行政院副院長，王醫師已調任台大醫院竹東分院院長，又來政院找我，介紹他想普及低劑量電腦斷層肺部掃瞄的想法。當時我正大力推動大數據應用，而普遍收集民眾肺部掃瞄資料，不啻是大數據極佳的專業應用。雖然有醫師朋友提醒說低劑量肺部掃瞄誤診率高，但是這是推動大數據應用必經的過程，必須想出好方法過濾，不能因此不推動普及的肺部掃瞄。而在我意料之外，王醫師來找我不是要經費支持，他早已透過對企業界的勸募募得一些款項，可以開始推動了。王醫師要的，是我的理解與期許。
果然沒多久後，台大竹東醫院的東健康中心在二○一五年六月開幕，主打肺癌早期篩檢。後來，也因為這樣普及化的篩檢，造福許多病人透過及早治療而挽回健康，省去痛苦的晚期治療，當然也省下不少癌症晚期治療的醫療資源。
今年二月接任行政院院長後，好多立委不約而同來找，都希望政府對空氣汙染，尤其是PM2.5經常紫爆問題能有對策。然而冰凍三尺，既有的工業不能隔夕斬斷，二行程機車與柴油車等活動汙染源也不能隔夕要求更換，必須採取漸進式的改進作法。但是民眾的健康不能等，怎麼辦？於是王醫師的低劑量肺部掃瞄服務在我心中浮現。政府或許應該投一些預算，對空氣汙染嚴重地區的居民，給予一些進階的健康檢查，讓民眾健康稍有保障。於是我回應立委，我會將這想法持續精進，看有沒有成熟付諸實施的一日。
王明鉅醫師，謝謝您！您讓我接觸到一位有悲天憫人、以照護健康優於治病格局的醫師。台灣的健保雖然聞名於世，但是的確還有不少改進空間，需要您這樣跳脫傳統、有心翻轉醫療的胸襟情懷。如果有更多的王明鉅，台灣的醫療一定可以繼健保之後，再創國際新局。
（本文作者為行政院院長）


〈專文推薦〉
台灣醫療體系的唐吉訶德
何飛鵬
第一次遇到王明鉅醫師是在台大醫院的心血管中心， 他向我們介紹了心血管中心的成立過程及運營模式，當時我就覺得他不只是個醫師，還是個有想法的創新經營者，讓心血管中心呈現了先進的服務模式！
第二次見到王醫師，是在幾年之後。他已調任台大竹東分院，他述說了竹東分院的艱難處境，同時他也提出了極為大膽的創新作為。他決定在竹東分院建置一座專業的高階健檢中心，而所有的經費約需三億多，他也已經運用自己的力量，說服了一位企業家支持，當時正在努力實踐中，預定一年之後鄭重開幕。
他同時也分享了他對台灣醫療體系的看法，他認為台灣的健保是世界最好的制度，但執行上有許多問題，必須徹底變革，要從長期的預防維護國民健康著手，要做到「健康不生病，生只生小病，小病不變大，大病不致命」，才是正確的作法。
他的想法與作為，對我而言都有些不可思議，我甚至懷疑他真的能成功改造竹東分院嗎？我只是將信將疑地持續觀察。
之後竹東分院完成大改造，並建置了「台大東健康中心」，同時推動「萬人肺癌篩檢計畫」，引起了全社會的關注。
這讓我對王醫師有了全新的理解，我見到了一個特立獨行，知其不可而為之的人。
他是一個熱血的人，不信社會公理喚不回，不管面對什麼艱難的處境，他都會設法去改變，就像唐吉訶德一般，永遠做社會上大多數人認為不可能的事。
他是一個創新的管理者，他有能力在現況的限制下，提出創新的想法，而且有能力突破困難，將這些想法執行成功的人。
他也是一個宏觀，能策略思考的人。他身在醫療體系中，能洞見整個系統埋藏在底層的結構性問題，而且是會大聲疾呼去尋求改變的人。
這樣一個特立獨行的人，容易衝撞到社會主流的體系，往往還能激發出更大的能量。在他順利讓台大竹東分院完成大改造之後，就被調離了院長職位，可惜未能讓他繼續在竹東做所有他想做的事。
這是一本記錄王醫師改造台大竹東分院的過程，以及陳述王醫師對於台灣醫療體系該如何變革的書，充滿了他對台灣這一塊土地的熱愛。他真誠地想改變，期待台灣的醫療體系能繼續守護台灣人民，做得更好，走得更遠。值得台灣讀者仔細閱讀，並反思台灣醫療的變革，下決心去尋求改變。
（本文作者為城邦媒體集團首席執行長）


〈專文推薦〉
翻轉醫療‧翻轉了醫療價值
林火燈
能為明鉅兄的大作寫序，是我的榮幸，能為《翻轉醫療》這本書寫序，更是榮幸。
我對明鉅兄能有深刻的認識，是因為台大柯承恩老師的EMBA班同學的定期聚會，在我繁忙的公務行程中，我總是把這個聚會列為第一優先，在這個聚會裡，大家輪流作東，作東的人要找個題目主講，和大家分享，因此，幾年下來，我對明鉅兄在一些事情上的看法，非常深刻。
明鉅兄長期在醫界工作，對台灣醫界生態的了解，不足為奇，但是他對台灣醫療制度，特別是健保制度，只重病後醫療的給付，而少觸及疾病的防患，他的見識、他的憂慮、他的執著和想法，令人無法忘懷。
但我們每次分享不同的題目，明鉅兄也都有深入的見地，也不吝分享，不管是法制的沉疴、政治生態、M型社會的形成，甚至對我的這一行――資本市場，也有很精闢的看法。
明鉅兄在竹東醫院的七百多個日子裡，依然熱心參與這個聚會，席間我們多少也能了解他的雄心壯志、他的創舉、他的發現，當然也有他的挫折和無奈，但我們對他都深具信心，也寄以厚望，期望藉由他的努力，可以「翻轉台灣的醫療」。
但是，讀了這本書，才知道有多麼令人感動，才知道一個月一次聚會所分享的，其實不及他每天身歷其境、身體力行的感受於萬一。這本書，讓我們看到了台灣長期醫療制度的城鄉差距。看到了台灣長期自以為傲的人人健保體系，和實質平均健康水準差異的駭然，翻轉醫療是何其刻不容緩。
這本書，也讓我看到明鉅兄從坐而言，到起而行的執行力，要短期改變二十年的積病，要突破鄉下地區先天的不足，要不受公務體系，特別是採購行政的束縛，我們都在職場上待了數十年，知道何其困難。最近我們交易所的形象影片，用的主題就是 We make things happen，但看完這本書，才知道什麼叫做「讓事情發生」。
此外，我不知道有多少醫療體系的行政首長，能同時具備醫療、醫療行政的專業，又有商業頭腦，有多少醫院首長需要考慮什麼叫做BOT、什麼是商業模式（Business Models）、什麼是差異化。因為明鉅兄具備這些長才，他才能在竹東醫院兩年的時間，化腐朽為神奇，我不確定這和他在EMBA受的薰陶有沒有關係，但至少我認為多少就在他的DNA裡面吧！
還是一句話，能為明鉅兄的大作寫序，是我的榮幸，能為《翻轉醫療》寫序，更是我的榮幸。
（本文作者為台灣證交所總經理）


〈專文推薦〉
上醫治未病，下醫治已病
――知者不惑，仁者不憂，勇者不懼
林丕容
明鉅與我台大同學，今年恰是畢業三十周年。
大學時代，明鉅同學，號稱大炮，勤奮好學，聰敏積極，仗義善言。不只是書卷獎的常客，更是臨床實際應用的實踐者。他從來不只是會唸書而已，還更重視應用。更重要的是，能堅持不懈，持續努力，這種毅力，非常人所及。

天龍國內，出類拔萃

智者不惑！廣學的他，成為台大最年輕的麻醉科教授之一。進入醫院管理層，更必須多涉及其他各專科知識及人員，了解更多病患攸關的事務，深入醫院管理繁瑣複雜的軟硬體流程及工程。百忙中，還進修拿到台大管理學院碩士，把實務經驗與管理理論相結合。並因此認識更多領域的人脈，為未來的「台大東健康中心」的成立與模式創新，奠定基礎。在人才濟濟的台大醫院，號稱「天龍國」，明鉅多方歷練，建功無數，出類拔萃，榮任最年輕的副院長，令同學們引以為傲。

偏鄉地區，石頭開花

仁者不憂！由台北天龍國到竹東偏鄕，依然是不憂不愁，正面能量超強，把「沒錢、沒人、沒資源、沒授權制度」的台大竹東分院，由各種負面的團隊情緒，院內外環境，及種種人事物的挑戰中，充分發揮領導能力，鼓勵團隊，建立士氣，其中的管理實務，都幾可成管理範例。其中最重要的是，改變文化，建立信任及制度。更在仔細觀察比較偏鄕地區醫院的優劣勢、竹東環境與機會，創新「台大東健康中心」模式，並帶領及激勵團隊完成此一幾乎不可能的任務！其中酸甜苦辣，讀之令人感動不已。

無畏寒冬，走出春天

勇者無懼！無數優秀的醫療人員，在健保制度下，競折腰而已。或不明其因果，或懼其權威，大多不能或不敢提出，真正可能的改變之路。明鉅結合其天龍國醫學中心及偏鄉地區醫院之豐富經驗，「慎思、明辨、篤行」，根據各種客觀數據分析，管理分析，提出「讓人健康不生病，小病不變大，生只生小病」的新觀念，並由竹東實驗中證實其可行性。這種勇於面對問題及挑戰，並「不怕被人討厭的精神」，正是改變及翻轉變革時代，最需要的「勇者」。

創新思維，翻轉醫療

健保的實施，嘉惠無數的民眾。然而我們不只要健保制度，更需要健康。由文中分析愈來愈顯現出嚴重問題的健保制度，由設計開始、現況及方向，包括未來人口老化與少子化趨勢，也都提出獨到的見解與務實的解決方案。為免於醫療的崩壞，改善健保的問題，變革相關的制度。本書所提之各種問題與應對之道，都是各種層級及種類的醫療機構及社區醫療實務經驗之彙整，具體實踐的可行性極高，深值各種醫療機構人員參考。依照「視健康與醫療為一體」之新思維，我們期待健保與醫療制度的改變。更重要的是，其實每個人都可以具體實踐，照顧自己的健康，減免醫療的需求及重症的發生。是以明鉅的志業「讓更多人擁有健康」，終將持續更好！
（本文作者為大學眼科集團總裁兼總院長、博客來數位科技有限公司董事長）

〈導讀推薦〉
醫學專業之外的高度視野
張善政
第一次見到王明鉅醫師，是我初任科技政務委員不久，到台大醫院進行年度體檢時。當時王醫師擔任台大醫院副院長，知道我負責協調科技政策，便於體檢結束後主動帶我去參觀台大醫院對住院病人提供的進階視訊服務，讓病人即使住院，也可以掌握外界的脈動，或與家人聯絡。另外也參觀了針對心臟與血管疾病的整合性心血管醫療中心，將所有心臟相關設施集中在一處，使心臟內外科醫師能在整合性的環境中進行醫療，免於病人在醫院裡各科奔波。在急救時，這樣設計可以搶救千鈞一髮的危急病患。這是跳脫...

前言

我自二○○八年的十月起擔任台大醫院副院長一職。在擔任副院長之前，我擔任了三年的醫務祕書，也是個在手術室裡處理手術麻醉工作的麻醉科醫師。由於自己也曾經被醫療糾紛所苦，所以我從二○○二年開始就在醫院院長室處理醫療糾紛。因為處理醫療糾紛，總得知道事件的脈絡與前因後果，透過好幾百件醫療糾紛的處理經驗，讓我更了解醫院裡各個醫療專科的工作流程，醫師以及病人家屬雙方的想法與心態，對於日後擔任醫院的管理工作，有很大的幫助。

就任副院長一職不到三個月，台大醫院就發生了醫院手術室百年來的首次火災。我們努力讓手術室在火災全毀之後不到半年就重新開始運作。接下來的一年我們痛定思痛，接受了對於提升醫院環境安全與病人安全非常嚴格的JCI國際醫院評鑑。其實這一次的國際醫院評鑑，唯一不及格的評鑑要求，就落在我這個副院長所督導的環境安全組裡面。我們被評鑑委員找到的不合格的點是，我們在二○○八年底才落成的全新兒童醫療大樓裡的天花板上方，幾乎所有本來不相連而被連接在一起的各條電線，都沒有依照國內本身施工規範的要求，使用一個接線盒來加以連接，而是把兩條電線就直接互相纏繞在一起外面加上膠帶保護而已。這是幾乎所有人都習以為常司空見慣的作法，但不經過JCI國際醫院評鑑，我們自己也不會知道即使是全新大樓的施工品質也是有問題的。為了改正這個潛藏著可能電線走火發生火災的風險，我們花了整整三個月的時間，把全院每一塊天花板都掀開來檢查，把這些沒按照施工規範連接的電線全部重新用接線盒處理。

接下來四年的日子裡，我們設立了全國首屈一指的智慧醫院――台大醫院心血管中心，更新整修了幾乎所有的門診空間與醫護宿舍大樓，打造了全新的檢驗流程與資訊系統。更開全國公立醫院風氣之先，率先大幅改善非公職同仁的福利待遇。

本來想著要在最後一年的任期中，再來推動攸關已經使用了一百年的古蹟門診空間的妥善保存，也因應未來擴增需求的新建門診大樓案。沒料到院長更迭，我也自副院長卸任，從台北奉派到台大醫院竹東分院擔任院長。

我得老實承認，雖然到竹東醫院赴任前，其實只到過竹東幾次，停留的時間也很短暫。儘管上任前也作過一番小小的準備，但直到我在二○一三年八月二日就任之後，才真正知道竹東與竹東醫院，和我過去二十五年居住與工作的台北與台大醫院，有多麼大的差別。竹東醫院二十年來從來沒有賺過錢，許多該作的維修與該改善的地方，都因為沒錢而沒辦法作。更大的壓力來自三年後的二○一六年七月，過去二十年一直都有來自衛生署的補助就將停止。到了那時竹東分院的巨大財務缺口，將完全呈現。

這一切的巨大落差，讓我這個在台大醫院當了五年副院長，從來沒擔心過財務虧損的人完全想不出如何應付，甚至也有那麼幾天我真的萬念俱灰，認為當時的狀況就是這個小鎮醫院不可能改變的宿命。的確，過去二十年八任院長都改變不了的事，我又如何能改變呢？

讓我灰心的不只是醫院沒有錢，還包括沒有人。我到任之後迎接我的，是一份又一份的離職申請單，是幾個月後就會少到連醫院都可能開不成的醫療人力，是一位最資深的採購同仁（到職剛滿一年）告訴我說，他只辦過一種標案――公開招標最低標，沒作過任何其他類型的採購案。

還好我有一位好同仁與好朋友――每天陪著我上班下班的駕駛劉少明先生。他是竹東人，他在車上告訴我他在二○一二年初進入台大竹東分院，當時竹東鄉親對於署立竹東醫院能成為台大醫院的分院是如何期盼……。他也許自己也不曉得，是他啟發了我，讓我很快地燃起鬥志，重新思考著如何能讓這個不該倒也不能倒的醫院，能努力找到自己正確的定位，走上永續經營的康莊大道。

那的確是個我從來不曉得的艱苦環境，但在那麼艱苦的狀況下，我卻開始發現一個又一個的人才與好夥伴。

前一天才被精神科的病人打了耳光，連眼鏡都打壞了卻仍然泰然自若，展現高EQ的劉護理師。
為偏鄉兒童牙齒健康已奉獻了十年心力，甚至自己還累得中風的何醫師。
在竹東創院至今已經服務了二十年，仍然全心熱誠的李副主任。
帶領同仁團隊士氣最高，所有任務都使命必達的吳護理長。
一個人撐起全院所有品管業務的陳護理師。
盡了一切努力撐住醫師最重要的助手士氣的專師組長。
不是客家人卻能教客家話的那位同仁心目中的好主任。
我力排眾議錄取進來，為竹東帶來更多美感的天才小寶畫家。
我在面試時最低估，但表現出讓人刮目相看的工作與協調能力的油頭小生。
和主管之間有問題，被我連哄帶騙留下來的ABC三位同仁。
以及願意從總院一起來竹東努力的醫師與護理師、藥師、醫檢師，以及那位忍受通車之苦協助我辦好未來的台大東健康中心採購案的羅小姐。
我最要感謝在我一到任，就接下了負責讓所有被北風吹得穿著無比厚重的旅人，終於願意脫下大衣的太陽醫師。

在竹東我看到了有位醫師向我描述的，「他看過的台大醫療體系中最強的資訊工程師」。
我也看到了我實在沒資格聘請他的，那位「我看過的全台大醫療體系中最強的工務工程師」。

感謝竹東分院的這些夥伴們。因為有你們，我們才能在竹東推動著企圖改變台灣民眾健康的偉大夢想。
感謝捐了總價超過千萬元的三部小巴士，來改善民眾就醫便利的三位董事長。
感謝捐款給我們推動院務作好社區健康的所有企業家、同學與好朋友們。

感謝從二○一四年十一月起，整整半年幾乎是以竹東分院為家的宇仲、邦如、明諺、中和，玲萍，忠民，還有用半買半送的價格，提供材料共襄盛舉的所有企業與朋友們。沒有你們大家一起組成的竹東益和團，台大醫院竹東分院不可能在短短的五個月中蛻變成今天這麼美麗的面貌；更不可能在短短的五個月中就完成建置啟用，開始讓人更健康的偉大志業。

感謝為了東健康所推動的「萬人肺癌篩檢」而慷慨捐款的企業家們。這一定會是您們最值得的投資，因為有您們，台大東健康才能救了一個一個竹東分院同仁、親友、志工與大新竹地區的父老鄉親們。

東健康中心成立之後，我最重要的工作，當然是要讓東健康中心能非常熱烈地發展起來，所以我要更努力地來為東健康中心宣傳作行銷。讓整個桃竹苗地區的民眾都知道有台大竹東分院，有東健康中心的最優的儀器與最好的服務。

台大東健康中心只是我讓竹東分院能夠站起來的第一根柱子，只靠東健康中心，恐怕仍然不容易作到完全的自給自己。所以我已經盤算好了，我要為竹東分院繼續再打下第二根柱子，就是發展未來高齡社會非常需要的老人照護與安養事業。由於竹東分院附設的護理之家，總是有超過十個人以上在等候床位。因此這也是我準備在未來的院長任期擴大經營，讓竹東分院因為可以讓老人家更健康快樂，而獲得更多收入。

我在二○一五年七月底接到不再續任台大竹東分院院長的通知。戰士就此解甲歸田。我在接到這個消息的時候，心裡非常訝異，也非常傷心難過。我那時對竹東的同仁說著我心裡的感受是，我兩年前初到竹東分院時，就像看到一個爹爹不疼姥姥不愛，營養不良衣衫襤褸又蓬頭垢面的小孩。我幫這個小孩張羅吃的，幫他洗澡，又到處去向善心人士爭取來許多營養品給他補身體，再幫他穿上好看的衣服，終於讓他可以重新上學。本來希望能陪著他看著他好好上學，順利長大成人，沒想到突然只能放手交給別人養了。

我即將要卸任的消息迅速傳開，聽到消息的每一個朋友、每一個捐款給我們的企業家，都問我為什麼？我也無法回答這個問題，或許總是有些我不明白的策略與考量吧。。

我與竹東同仁們在一起所打過的這美好一仗，實在給了我太多從未感受過的巨大衝擊。兩年的院長生涯讓我真正理解了在台北工作二十五年，對於台灣的健康醫療始終困惑，卻一直找不到解答的許多問題。我從台大總院到竹東服務，有了一個真正的機會，不但從象牙塔的頂端看問題，也有機會到塔的最底層，看到在塔尖根本看不到的問題。

我回到台北台大總院之後，常常回想著我在竹東院長這兩年學到的許多事。在這兩年中，我更深刻地理解已實施二十年的全民健康保險，在制度上的重大錯誤。我終於了解，我在台大總院的副院長任內，沒辦法解決的急診部人滿為患的問題，沒辦法解決的等候住院病床的病人愈來愈多的問題，其實是因為問題的解答根本不在台北，而在像竹東分院的偏鄉與社區醫院。問題的解答，正是因為竹東這樣的基層醫院，沒有辦法好好去做它最有能力作，也最應該做的事――讓人「健康不生病，生只生小病，小病不變大」。才會造成生病的人沒有減少，而且在生病之後，拚命往目前的醫療體系中最大又最好的大醫院或醫學中心來集中，讓大醫院人滿為患的問題愈來愈嚴重。

我沒辦法再去拉拔竹東這個小孩長大，只能遠遠地給予祝福，我回想起兩年多前，從台大醫院副院長調任竹東分院時，雖然心中茫然，但我也相信人生的這種安排總有它的道理。雖然誠實地說，我在就任典禮上根本不了解竹東與竹東分院，對於如何經營這家偏鄉分院更沒有概念，但我知道我會盡最大努力。我在就職典禮上說，我會夙夜匪懈戮力從公，努力把自己的工作與任務做到最好。

現在雖然卸下行政工作而調回台北台大總院服務，但我在竹東院長任內，無論是對於醫院的經營管理，或是對台灣健康醫療制度的理解與省思，都讓我獲得了寶貴的成長與學習。在離職前我對竹東的同仁說，到竹東兩年的經驗，讓我過去只在「天龍國」一樣的象牙塔中的褊狹經驗變得更完整。透過我在竹東分院針對「健康不生病」、「生只生小病」、「小病不變大」的三次實驗，我相信我已經找到了二十年來醫界不斷抗議，卻又始終無法改善的全民健保問題的解決之道。

回到台大總院之後，看到比兩年前我離任時更惡化的急診排隊人潮，我更確信我所理解的「竹東經驗與思維」，要透過改變制度與塑造新的健康醫療模式才能真正造福人群。回到總院工作的這幾個月，我開始重新思考與整理這些竹東經驗。經過許多朋友的鼓勵，我開始提筆把我所想到的改革之道用文字更清楚地呈現，讓我的想法能被更多人理解與接受。

面對未來，我們要徹底翻轉現在的健康醫療思維、制度與架構。我們要翻轉「重醫療處理，輕健康照護」的舊觀念，要全力投入讓人「健康不生病，生只生小病，小病不變大」的健康與照護工作。而執行的策略要以不同的健保支付標準，來引導不同層級的醫院走向不同的定位，扮演不同的角色與執行不同的功能。

我們也要翻轉只想減少醫療成本的舊思維，改變成努力來減少醫療支出的新思維，要用全新的視角來看到健康醫療制度上的錯誤。有了新的思維，才會有新的作法，才會產生新的不同價值與力量。

台灣數十萬的醫療人員，這二十年來工作變得愈來愈血汗，我在台大總院時曾經協助同仁完成幾篇碩士論文都清楚發現，在醫院工作同仁的最大心聲都是「我們太累了」。

大家的確辛苦了，過去二十年，我們在全民健保的錯誤框架中努力，拚命要提升品質降低成本，實在太辛苦。更糟的是健保當局無論是不了解或是根本漠視，錯誤的健保制度與模式，才是造成醫療人員成為血汗行業的原因。不是辛苦工作的大家錯了，是我們所處的環境與思維框架錯了。我們要立即開始改革的行動。否則的話，等到十五年過去，當台灣六十五歲以上的人口已經增加為現在的一倍之後，一切就都來不及了。

也因為我從台北到竹東，又從竹東回到台北之後，這一趟從每天急診四百、門診一萬，加上兩千床以上住院的病人，到每天只有門診三百、住院六十人的人生轉折之旅，讓我能從上往下又從下往上，把台灣健康醫療的問題看得更清楚。看到問題之後，也逐漸找到了解決問題的方法。

我衷心地想把我這一段旅程，以及我對台灣的健康醫療問題，從制度到教育，從評鑑到財務，將我本身的思考與提出的解決方案，分享給所有關注台灣健保醫療發展以及關心自身與家人健康的讀者。

這本書就是我對這些問題思考之後所提出的解答。我想告訴大家，「健康不生病，生只生小病，小病不變大」，才是我們最該努力的目標。做好了這些工作，達到了讓更多人有健康的目標，台灣的醫療才會更卓越，我們才會有更多的能量發展更尖端的醫療與生物醫學科技，也才可能和世界其他國家競爭。

還記得我卸任前，竹東的天才小導演為我拍了一部十五分鐘的短片作為紀念，在短片裡描繪了我在竹東分院的一天。這本書是我和大家分享我的竹東時代，與所有夥伴們共同的記憶。

謹以此書獻給竹東同仁，獻給所有現在仍然在鄉鎮的社區醫院中努力奉獻的所有醫療人員們。台灣因為有您，才會如此美好！

前言

我自二○○八年的十月起擔任台大醫院副院長一職。在擔任副院長之前，我擔任了三年的醫務祕書，也是個在手術室裡處理手術麻醉工作的麻醉科醫師。由於自己也曾經被醫療糾紛所苦，所以我從二○○二年開始就在醫院院長室處理醫療糾紛。因為處理醫療糾紛，總得知道事件的脈絡與前因後果，透過好幾百件醫療糾紛的處理經驗，讓我更了解醫院裡各個醫療專科的工作流程，醫師以及病人家屬雙方的想法與心態，對於日後擔任醫院的管理工作，有很大的幫助。

就任副院長一職不到三個月，台大醫院就發生了醫院手術室百年來的首次火災。我們努力...

推薦序
作者序
第一章 我在台大竹東分院的七百三十個日子
1.1不可能的任務，從「天龍國」到偏鄉小鎮
1.2有錢、有人、有資源、有授權，有什麼真本事？
1.3八十分鐘的會面，七十分鐘的批評
1.4「讓事情發生」的遊戲規則
1.5東健康中心倒數100天
1.6「我愛竹東，人人授權」計畫
1.7逆轉辭職，帶人帶心
1.8揮手道別的時刻

第二章 台灣的全民健保與醫療制度到底出了什麼問題？
2.1竹東分院如何重新定位？
鄉鎮醫院常見現象vs.醫學中心的問題
找到問題的根源
大醫院獲利方程式vs.小醫院虧損原因
外科醫生真心話
竹東分院教我的事
重拾使命，找到定位與方向

2.2從報表看健康醫療四大問題
賺錢與虧錢醫院，超級比一比
財報訴說的故事
健康醫療問題一：血汗醫護
健康醫療問題二：健保給付低廉
健康醫療問題三：城鄉差距大
健康醫療問題四：醫療糾紛

2.3醫療崩壞的原因――錯誤的健保制度
健保制度錯誤一：錯誤的商業模式
健保制度錯誤二：破壞醫療分級
健保制度錯誤三：保險變成福利
健保制度錯誤四：缺乏節流措施與誘因
橘逾淮而為枳，制度設計的根本性錯誤
註定無法永續經營的模式

2.4台灣高齡化社會與健康醫療的危機
健保財務的真相
健康醫療危機一：少子趨勢，供應少
健康醫療危機二：人口老化，需求增
健康醫療危機三：醫療科技無止境
未來台灣的醫療會變成什麼樣子？

第三章 三個實驗教我的事
3.1不只要健保，我們更要健康

3.2竹東分院的三個實驗
讓人健康不生病
小病不變大
生只生小病

第四章 新思維新作法，翻轉台灣健康醫療
1.翻轉思維與組織架構：視健康與醫療為一體
2.翻轉減少成本：減少醫療耗用與支出，減輕醫護負荷
3.翻轉「輕健康照護、重醫療處置」的健保給付：不同層級角色功能，
不同支付標準，重建醫療分級
4.翻轉人力保護：人力分級，因應高齡少子化社會，需求大增供給減少危機
5.翻轉吃到飽：調整部分負擔，健保財務穩健永續
6.翻轉政策：鼓勵醫院自動化、數位化，減少人力需求
7.翻轉醫糾：讓醫療人員免於醫糾之苦，政府力挺七大科醫糾處理
8.翻轉資源分配：以健康代替醫療
9.翻轉健保：總額給付制度足夠，別再實施DRG，收回藥價利潤
10.翻轉評鑑：簡化過程，從醫糾事件與病患滿意度，來監督醫院的經營管理

推薦序
作者序
第一章 我在台大竹東分院的七百三十個日子
1.1不可能的任務，從「天龍國」到偏鄉小鎮
1.2有錢、有人、有資源、有授權，有什麼真本事？
1.3八十分鐘的會面，七十分鐘的批評
1.4「讓事情發生」的遊戲規則
1.5東健康中心倒數100天
1.6「我愛竹東，人人授權」計畫
1.7逆轉辭職，帶人帶心
1.8揮手道別的時刻

第二章 台灣的全民健保與醫療制度到底出了什麼問題？
2.1竹東分院如何重新定位？
鄉鎮醫院常見現象vs.醫學中心的問題
找到問題的根源
大醫院獲利方程式vs.小醫院虧損原因
外科醫生真心話
竹東分院教我...