第三章
高齡心理諮商服務的多元化模式

面對社會大眾對老人心理諮商服務的疑問或迷失：「老人需要心理諮商服務嗎？」、「心理諮商服務對高齡者有效嗎？」，需要更多相關諮商服務技巧的轉化。最重要的是引導大眾深入了解年長者的認知和心理特質，並從認知層次轉化為個人心智的改變與實踐。然而，不同領域、不同的學術專業背景，「輔導」、「心理諮商」、「心理協助」、「心理治療」等幾個名詞經常被混為一談，也讓人混淆不清。
上述四個名詞都是一種助人的歷程，的確有許多重疊的範疇，但四者對當事人的服務深度則有所差異。

壹、輔導
無論「輔導」或「心理諮商」都譯自英文「counseling」。「counseling」是指由受過專業訓練者，應用精神健康、心理學或人類發展的理論和原則等，透過認知、情感、行為或系統性的介入方式，協助當事人，並強調個人價值、個人成長、事業發展以及心理疾病。學者認為：輔導是一種教育的歷程，在輔導歷程中由受過專業訓練的輔導人員運用其專業知能，協助當事人了解自己、認識世界，引導當事人根據自身條件，例如能力、興趣、經驗、需求等，建立有益個人與社會的生活目標。並使其在教育、職業及人際關係各方面的發展上，能充分展現其性向，從而獲得最佳的生活適應。輔導也是一種助人的方法，由輔導人員依據誠信原則，協助個體探索自我與剖析環境，有效解決面臨的問題，並積極管理自我，建構美好人生的歷程（吳武典，1990；周甘逢、徐西森、龔欣怡、連廷嘉、黃明娟，2003）。
　　
輔導的目的在於當事人還沒有罹患精神疾病之前，協助當事人促進心理健康，預防心理疾病，是屬於預防層級的專業協助。輔導的意義主要是藉著「引導」來協助學員或當事人；輔導是要協助學員或當事人了解自己的知識、技能、個性、興趣，以及自己目前的處境及問題，協助其找出適當的解決方法。因此，輔導的目的可以簡單的歸納為三點：1 協助當事人自我探索，增進自我了解；2 協助當事人自我成長與適性發展；3 促進當事人的社會與環境適應。輔導過程中主要在協助當事人增加對自我的了解、自我悅納、生活適應、解決問題、維繫人際關係、進行生涯規劃、增進心理健康並發展個人的潛能（吳武典，1990；周甘逢、徐西森、龔欣怡、連廷嘉、黃明娟，2003）。

貳、心理諮商
心理諮商是指受過專業訓練的諮商人員，針對當事人個別化、情緒性的問題給予協助或建議，以尋找補救方法。心理諮商是有目的性的談話過程。諮商者透過對話，幫助求助者探索自身以去除成長的阻力、增進成長助力，也增進其解決問題能力、面對問題的能力。諮商的內涵包括「個人」與「關係」的專業協助。諮商的任務在於提供機會給當事人進行探索、發現，同時協助當事人澄清該如何使自己的生活更令人滿意、更為豐富（徐西森，2011；鍾瑞麗譯，2012）。
　　
臺北市政府衛生局社區心理衛生中心，其社區心理諮商服務的Ｑ＆Ａ，說明心理諮商的功能：「當我們覺得心理有困擾，希望有專業的心理師可以幫我們一些忙的時候，心理師會藉由晤談或其他問題處理技巧，引導我們釐清問題、處理問題與增進面對問題的能力。」鼓勵民眾只要有下列情形之一都可以透過心理諮商尋求協助：1 想讓自己活得更健康、更好、更有活力；2 有人際、心理、家庭、工作、生涯等問題，想找人談談，抒解心中的壓力與不滿；3 有憂鬱、失眠、苦惱、焦慮等困擾；4 有輕度精神官能症，穩定用藥中，需有別於藥物之心理支持，經醫師開具診斷及照會醫囑者；5. 周遭的家人、親友、重要他人有前述困擾，或行為偏差的狀況，但不知道如何協助或因應（臺北市社區心理衛生中心，2014）。
　　
整體而言，諮商和輔導的確有許多重疊之處，相對於強調預防特質的輔導工作，諮商可以說是比較個別化的專業助人工作，協助問題比較嚴重的個人。諮商具有補救性、問題性和情緒性的特點，也就是說，尋求諮商協助者通常已經發生問題，需要給予補救性的協助。而且，尋求諮商的人的問題會比較偏重在處理情緒和行為方面的問題或困擾（吳武典，1990）。

參、心理協助
至於最近開始受到重視的「社區諮商」，則是透過一個綜合性的服務架構與助人策略，可有效提升個人的發展及所有群體與社區的幸福感。社區諮商模式包括直接個人、間接個人、直接社區和間接社區等四個不同的服務面向，並且整合了脈絡、發展、生態、女性主義、多元文化、後現代主義等相關理論內涵，發展出具有前瞻、預防、多面向、環境覺察、賦權等特質的專業服務領域（何金針譯，2011）。社區諮商偏向「心理協助」，是一種社區型的心理協助模式。
　　
以目前全國人口高齡化程度最高的日本為例，從 1946 年（昭和 21 年）起就開始的「民生委員‧兒童委員」制度，是一種典型的社區心理協助模式。隨著日本全國各社區人口快速高齡化，再度被重視和討論。2010 年 7月份東京足立區一位被發現已經死亡了三十二年，確仍然支領老人年金的案例，再度引起日本政府對各社區民生委員的重視。並呼籲社會工作人員和民生委員加強對社區年長者的生活心理協助。
　　
我國由過去的國民健康局和目前的國民健康署領軍，各縣市正積極展開「高齡友善城市推動計劃」，以及 2013 年起推動「高齡友善健康照護機構認證」（呂雪彗，2015），包括建築型式與戶外開放性空間、交通運輸、住宅、社會參與、尊重與社會包容、文化參與及就業、通訊及資訊流通、社會支持及健康服務，無論社會參與、社會支持、健康服務等，都和年長者的心理健康有關，因此，日本「民生委員‧兒童委員」制度非常值得我們借鏡。事實上，筆者和研究同伴們在 2012 年承辦雲林縣高齡友善城市導入計畫時，曾經到雲林縣不同鄉鎮辦理六場「高齡友善城市 World Café 深度匯談」。每一場會談都由當地 65 歲以上的長者參與深度會談，在訪談和表達過程中發現，鄉村地區的年長者非常關心和年紀相仿，但是因為行動不便，無法走出家門的老年朋友，一再表達希望政府和有關單位能夠透過訪視或談話，給這些年長者一些關懷。這些都是未來社區老人心理協助應該努力的方向。
　　
日本已推動多年的「生活相談員」也是一種社區心理協助模式，目前已證實，透過志工或社會工作服務人員的談話，可以有效引導社區年長者走出心理的傷痛與陰霾（日本家族問題相談聯盟，2013）。「日本家族問題相談聯盟」是日本知名的 NPO 法人組織，主要服務內容為婚姻、家族、熟齡族群婚姻等各類心理諮商，也負責規劃、培訓生活相談員。為順應日本社區老化、健康促進等議題，日本家族問題相談聯盟長期辦理生活相談員的培訓，可免費提供老人面對面的諮商服務，或透過電話相談引導年長者走出傷痛、排除心理障礙，因此越來越多老人福祉機構服務或相關文獻，稱「民生委員‧兒童委員」為「生活相談員」或「老人相談員」。目前日本老人福祉和長期照顧機構都非常重視「老人相談員」對機構入住者的心理健康協助。

延伸閱讀──老人相談員
一、老人相談員的角色
日本的「生活相談員」是社會工作的一環，具體的工作包含：（1）入住機構時的面談：例如說明入住方法與機構中的生活型態、說明入住費用與相關諮詢等。
（2）一般生活上的諮詢：例如購買用品時的諮詢、維護與修理照護用具、照護相關諮詢、與其他入住者間的溝通協助等等。生活相談員的角色是幫助入住者自立並快樂生活，不僅僅是聆聽抱怨，也必須站在入住者的立場，以同理心理解被服務者的困難，並適切地決定給予哪些協助。至於專門在高齡照顧機構內服務的生活相談員，通常稱為「老人相談員」。
二、老人相談員的資格
目前日本老人照護服務機構大致分為三類：介護老人福祉機構，例如特別養護老人之家（care home）；短期入住生活介護（short-stay）和通勤介護（dayservice）。三類機構所要求的老人相談員資格都由法律嚴格規定。主要有以下三種任用資格：
1. 社會福祉士
2. 社會福祉主事任用資格
3. 精神保健福祉士
資料來源：http://www e-miyashita com/shigoto/sg3 html

肆、心理治療
相對於輔導、心理協助和心理諮商，心理治療是由經過受過心理治療專業訓練並通過考核的人員，來提供當事人必要的服務。心理治療的服務提供者主要是心理師，以及接受心理治療訓練的精神科醫師。例如根據諮商心理學、臨床心理學和精神病學等理論，改善受助者的心理健康或減輕精神疾病徵狀。一般心理治療工作者普遍認為，心理治療應該包括下列的特點（柯永和，1993；徐西森，2011；鍾瑞麗譯，2012）：
1. 心理治療不同於一般人所說的「談話治療」；心理治療不單只是個人人生智慧的引導或智慧。
2. 心理治療必須建立在一種治療者和被治療者之間非常獨特的人際關係與互動基礎上；利用對話、溝通、深度自我探索，以及行為改變等的技巧，協助患者或當事人減輕痛苦經驗、處理心理問題、幫助個人成長，甚至治療當事人的精神疾病。
3. 心理治療是建基於心理治療理論及相關實證研究的治療系統，這些理論和研究主要包括：諮商心理學、臨床心理學和精神病理學等。

正如導論所述，本書係從高齡者心理諮商服務的積極性和預防性角度出發，引導目前從事老人福祉機構的照顧服務人員、居家照顧者、高齡者社會工作服務人員，認識高齡者對心理諮商的需求，學習諮商的基本理念和技巧，並將這些理念和技巧融入高齡者的照顧服務歷程中，減少高齡者心理障礙，提升其生活品質。因此所介紹的諮商服務技巧和案例，偏向上述所說的「心理協助」與「心理諮商」，而協助精神疾病當事人則偏向心理治療，本書沒有規劃太多的篇幅說明。

導論（代序）
高齡者心理諮商服務──議題與實務

壹、前言
當朋友或家人面對 Nance Guilmartin 所描述的這些傷痛或難堪，我們能幫什麼忙？應該幫忙嗎？怎樣幫忙才有效？要幫到什麼樣的程度？當朋友痛哭無語時，我們該如何按捺內心的不安與疑問，傾心聆聽並安撫他的苦痛與焦慮？而當自己遭遇困難、瀕臨絕境時，又該如何表達自己的情緒或適時求援？我們具備坦然接受別人幫忙的能力嗎？如果當事人是高齡者，這些困難會有所不同嗎？我們是否有能力幫助這些需要幫助的高齡者？
　　
這本書的撰寫前前後後大約有三年的時間，我一直非常享受一邊閱讀、一邊書寫並與人分享的喜悅感。在書寫的過程中，我也持續向「高齡者」族群靠近，過程中我不斷問自己幾個問題：「如果我在心理上遭受一些困擾，我會不會主動尋求別人的幫助？」、「我會向誰傾訴？我會向誰求救？有誰可以幫助我？」我發現每一次的答案都很豐富，因為我了解如何取得資源，我知道什麼時候該發出求救訊號；然而，現實生活中的高齡者並沒有這麼幸運。多數的高齡者變得既不會表達自己的情緒和需求，也不懂得調整自己的腳步來適應老年生活。總是靜默地把自己隱藏起來，靜默得連家人都不知道如何和他們溝通；靜默得連自己都分不清楚是身體不舒服？還是心情不好？也許高齡者只是為了避免被晚輩嫌自己囉嗦、嘮叨，卻轉化為過度的退卻。
　　
下面一個日常的對話可以讀出一般高齡者如何和中年子女互動，也可以看出高齡者的心理困擾（Psychological distress）是多麼稀疏平常。

一日在臺北東區捷運上一群中年男子的對話──
「我看我爸爸大概也有憂鬱症了，每次跟他講話的時候，有一
搭、沒一搭，有時候還睜大眼睛看著我，好像沒有聽到我在講
話似的！」
「我老爸也是啊！幾乎每天下班回家都看到他坐在電視機前面
發呆，我真怕他哪天躺在大門口睡覺呢！」

貳、全書編寫理念
隨著高齡人口比例增加、人類壽命延長，高齡者必須面對不同世代的物質環境、學習適應新的人際關係、新的角色、新的生活模式。然而，隨著年歲增長，高齡者對外在環境的學習速度、調適能力卻逐漸下降。每一位長輩都必須努力調整自己的心態，才能順利適應新的環境與關係。因此「老人心理治療」和「老人心理諮商」都是高齡社會的必要服務，也是時勢所趨。目前國際間以高齡者為諮商服務對象的工作通常包括「老人心理治療」（psychotherapy with older adults）；和「老人心理諮商」（counselling the aging）。儘管兩者的服務人員都必須受過專業訓練，提供的諮商服務類型也
十分雷同，服務的類型主要是：家人關係的改變、退休後的角色改變、疾病情緒的處理、老年憂鬱症、失去親人的傷痛、生命臨終的恐懼感等。但是，兩者的服務對象不同，服務提供者的專業要求也不盡相同。
　　
根據筆者多年帶領高齡學習團體的經驗，高齡者自尊心強，卻普遍缺乏自信，由於身體機能和人際互動上逐漸轉為弱勢，即使經濟環境良好，仍然可能缺乏適當的學習同伴、找不到適當的學習主題和參與團體，形成一種心理社會支持體系的匱乏情形。高齡者在人生下半場所遭遇的心理困擾，通常肇因於個人角色和人際關係的改變。因此「關係中的自我」（self-inrelationship）（也有學者稱為「關係中的自我概念」）已逐漸成為老人心理諮商服務的核心。如何透過諮商或和簡單的相談過程、團體活動的參與，了解高齡者面對新的人際關係時的自我概念，以及面對全新的社會角色，可能產生的心理困擾，可以說是高齡者心理諮商服務的關鍵。以目前快速高齡化的社會趨勢，老人心理諮商服務是非常必要的高齡服務。
　　
以人口高齡化的日本為例，在日本非常重視志工或社會工作服務人員透過談話、引導高齡者走出心裡的傷痛、走出陰霾，通常與社區內的「民生委員‧兒童委員」制度結合，專門提供社區內高齡者談話的機會，以抒解高齡者的心理壓力，稱為「生活相談員」或「老人相談員」（市報ひがしむらや，2013）。目前幾乎每一個老人照顧機構都會安排一名以上的老人相談員。日本也設置「日本家族問題相談聯盟」，可免費提供高齡者面對面的諮商服務，或透過電話相談引導高齡者走出傷痛、排除心理障礙（psychological disorder）（http://www nayami cn/kaiin2 htm，2013）。
　　
高齡者的確有各種心理困擾、障礙，甚至精神疾病（mental illness），然而，因為高齡族群特質的多樣化，高齡者可以尋求或擁有的心理協助有哪些？哪些人有資格提供高齡者適當的心理協助呢？這些高齡者心理諮商服務的協助者又應該具備哪些資格？這絕對是跨領域的問題，也是值得深入討論的問題。因此，有關高齡心理諮商服務的內容也應該有許多不同的面貌，方便不同工作背景的工作者選用，才能給高齡當事人適切的協助。在規劃上，本書偏向一般高齡者日常生活心理困擾和障礙的協助，主要內容包括：高齡學相關知識的介紹、各類典範的諮商輔導理念與技巧、高齡常見心理障礙的案例討論等，有關精神疾病或老人精神醫學部分僅作概念性的介紹。

參、高齡者心理諮商服務的四個領域
面對高度多元化的高齡者，不同文化背景、居住環境的高齡者可能有截然不同的心理協助需求。本書從「諮商服務工作者」的觀點出發，從問題解決策略的六個 W 出發：「Whom、Why、Where、Who、What、How」。首先要了解個案的身心特質與心理協助需求，了解個案的生活環境；接著則要評估助人者的角色、助人者的價值觀和典範、助人能力；一旦助人者的角色被清楚界定，才能決定心理諮商或輔導的策略。
　　
高齡者的諮商輔導包括幾個面向：1 對現存問題的治療性輔導，著重高齡者潛能的發展；2 預防性的輔導，可透過個人或團體討論，以技能的發展訓練、教育計畫與做決策為主；3 透過社區活動計畫，促進高齡者的身體、心理與社會的健康（高淑芳，2006）。為了讓讀者掌握高齡者諮商服務的全貌，筆者將高齡者的心理諮商服務分為個人直接服務、個人間接服務、社群直接服務和社群間接服務等四個領域。
　　
「個人直接服務」是指針對高齡當事人的個別式諮商服務，通常採取一對一的方式進行。「個人間接服務」則是以高齡當事人的重要他人為對象，例如子女、配偶或主要照顧者，通常也是採取一對一的服務方式。「社群直接服務」則是透過團體方式來協助高齡當事人，例如讀書會或社會團體工作的方式來進行。「社群間接服務」則是以目前逐漸受到重視的「社區諮商」為主，例如社區高齡問題的倡議、辦理社區高齡座談會等。諮商工作者為了在四個不同的高齡諮商服務領域中扮演適當的角色，必須熟悉基本的諮商理論技巧，並涵養各種諮商者應有的特質，至少包括自我信念、專業訓練、人格特質、團隊的支持等等。至於真正支持諮商工作者扮演助人者的角色、充分展現助人特質的基礎，則是諮商工作者的「利他心」。
　　
其中，「社群直接服務」更是未來高齡諮商服務的重點工作，很多研究都已證實社會參與、人際互動關係和社會支持對身心健康都有正面的效益（Reblin & Uchino, 2008; Clark-Polner& Clark, 2014; Hecht, 2014）。高齡者的情緒和心理狀態的照顧和維護是高齡健康照顧的重要預防策略，必須受到高度的重視（葉克寧、林克能、邱照華、李嘉馨、黃婉茹，2012）。高齡團體諮商的積極功能包括：提供預防及支持性環境、認識自我與他人、重新定義自我、發展人際覺察、認識自我與他人，透過互動達到認知及技巧學習、情緒體驗與深度覺察等。例如肢體的放鬆練習、正念減壓的練習、團體經驗的參與和體驗、從事藝術創作等，都是非常重要的情緒引導策略。
　　
由於臺灣人口結構與居住型態的改變，國內老人傾向在熟悉的社區中生活，因此社區中的老人健康與社會支持間有著不容忽視的關連性。正如目前高齡學強調「情緒脈絡」（emotional context）對高齡者身心健康的影響（Davide, Adelina & Maurizio, 2011; Van Uden, Ritzen & Pieters, 2014），高齡諮商工作也應該包括高齡友善社區的營造規劃、高齡者社區支持性網絡的建構，Lewis、Lewis、Danniels 和 D’Andre 等人對社區各種高齡議題的倡議、對社區弱勢族群的外展服務、社區諮詢（何金針譯，2007）等，都屬於高齡諮商工作的「社群間接服務」。

肆、全書章節導讀
為了協助諮商工作者熟悉基本的諮商理論技巧、涵養各種諮商者應有的特質，本書分為三個部分：第一部分以「高齡當事人認知與心理特質的認識」為主軸，主要在協助諮商服務工作者了解高齡者的生理和心理特質，掌握高齡者心理障礙的原因。第一章首先介紹高齡諮商服務工作的內涵；第二章介紹高齡者在認知、情緒調適和心理健康的特質；第三章介紹高齡心理諮商服務的多元化模式；第四章則介紹高齡者常見的心理困擾與疾病；第五章為高齡者心理健康狀態的評估。
　　
第二部分則是重要的諮商輔導理論，主要在協助諮商工作者建構理論和個人化，發揮自己的角色功能。第六至第九章介紹主要心理諮商典範的理念，包括：精神動力典範（Psychodynamic Approaches）、存在人文典範、認知行為典範以及多元系統典範。
　　
第三部分則是以諮商工作者的自我成長為核心，介紹多種適合用來協助高齡當事人的諮商技術，可作為高齡心理諮商服務或助人者課程的操作練習或討論案例。包括第十章首先介紹高齡心理諮商服務者應有的專業知能與技巧；第十一章介紹初階和進階諮商服務的基本技巧。第十二至十六章以高齡當事人的協助技巧為主，依序介紹現實治療法（reality therapy）、理性情緒治療法、焦點問題解決短期心理諮商、完形治療的諮商、神經語言程式學（Neuro-LinguisticProgrammimg，簡稱為 NLP）的引導等技巧；每一章的內容都是以高齡當事者為核心的諮商引導技巧。第十七章專門討論高齡者與年長子女關係的諮商服務；第十八章是針對高齡者當事人最需要的「自我覺察」（self-awareness）引導技巧詳細介紹；最後第十九章則彙整高齡心理諮商服務的未來發展趨勢。

伍、小結──自助助人、與您共勉
本書從高齡者心理諮商服務的積極性和預防性角度出發，引導目前從事老人福祉機構的照顧服務人員、居家照顧者、高齡者社會工作服務人員，認識高齡者對心理諮商的需求，學習諮商的基本理念和技巧，並將這些理念和技巧融入高齡者的照顧服務歷程中，減少高齡者心理障礙，提升其生活品質。本書是高齡者諮商服務工作者自修、自我成長必備的貼身書。期待無論是機構式或在宅式高齡照顧服務的照顧工作夥伴，都能夠透過本書清楚認識各種可能影響高齡者心理健康的因素，並透過小型的團體或社區讀書會，練習各類自助助人的諮商技巧。例如目前教育部自 104 年起推動「高齡自主團體終身學習活動試辦計畫」，就是在鼓勵臺灣各鄉鎮市社區高齡者組成自主學習團體或讀書會；如果能透過這些自主性團體提升高齡者自助助人的知能，對臺灣高齡者的整體心理健康素質將會有很大的幫助。

推薦序／黃富順
導論（代序）／高齡者心理諮商服務―議題與實務

Part 1
高齡當事人認知與心理特質的認識
第一章／高齡諮商服務工作的內涵
第二章／高齡者認知、情緒調適和心理健康的特質
第三章／高齡心理諮商服務的多元化模式
第四章／高齡者常見的心理困擾與疾病
第五章／高齡者心理健康狀態的評估
Part 2
諮商輔導理論
前　言／心理諮商與輔導技巧的典範轉移
第六章／精神動力典範
第七章／存在人文典範
第八章／認知行為典範
第九章／多元系統典範
Part 3
操作練習或討論案例
第十章／高齡心理諮商服務者應有的專業知能與技巧
第十一章／初階和進階諮商服務的基本技巧
第十二章／現實治療法
第十三章／理性情緒治療法技巧
第十四章／焦點問題解決短期心理諮商技巧
第十五章／完形治療的諮商技巧
第十六章／神經語言程式學的引導技巧
第十七章／高齡者與年長子女關係的諮商服務
第十八章／高齡者自我覺察的引導技巧
第十九章／高齡心理諮商服務的未來發展趨勢

Appendix
附錄
一／簡易精神狀態檢查量表（SPMSQ 量表）
二／AD8 極早期失智症篩檢量表內容
三／貝克憂鬱量表（BDI-Ⅱ）
四／台灣人憂鬱症量表
五／老人憂鬱量表
六／心理諮商輔導技巧的練習―重新框架
七／諮商工作者「情感回應技巧」的判斷與練習
八／當事人情感的確認與回應練習

References
參考文獻

高齡心理諮商實務

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