《過度診斷》前言
文／H．吉爾伯特．威爾奇（H. Gilbert Welch）
我們的診斷狂熱
我生平第一輛車是一九六五年出廠的福特費爾蘭（Fairlane）旅行車，車身雖大但結構單純，有些維修工作我甚至能自己完成。引擎蓋底下空間很大、電子零件很少，油溫表和油壓表是唯二的引擎感知器。
至於我那輛一九九九年出廠的富豪（Volvo）可就截然不同了：引擎蓋下塞滿電子零件、沒有多餘空間，還有許多小型警示燈偵測車子各式各樣的功能，因此這些警示燈全都得連接至內部電腦，才能判斷何處故障。
從小到大，我見證了汽車的成長，不但較以往更加安全、舒適和可靠，工程設計也更為優異，只是不曉得這些進步跟那些警示燈有多大的關係。
引擎警示燈變得愈來愈精密。這些警示燈假如亮起，代表車輛可能出了問題，因此能遠在車輛性能受影響前測得異常，等於進行早期診斷。
你的引擎警示燈也許幫過大忙，提醒你去做重要的事（像是加油），進而避免日後產生更大的問題。
說不定你的經驗正好相反。
引擎警示燈也可能帶來問題，有時根本是虛驚一場（每次我開車壓過減速丘，就會有個警示燈亮起，提醒我冷卻系統出了問題）。通常，這類警示燈是真的發現異常才會亮起，但多半都不是特別要緊的問題（最好玩的是能偵測其他感知器是否失靈的警示燈）。最近，我的修車技師私底下告訴我，許多亮起的警示燈應該可以不予理會。
也許你決定要忽視這些警示燈，或早已把車子拿去維修，而技師只是恢復原廠設定，叫你再觀察燈是否又莫名亮起。
或者你倒楣到花錢把車送修，結果卻證明毫無必要，或花了好多次冤枉錢；又或者你真的衰上加衰，車子反而愈修愈爛。
若是如此，那你對過度診斷的問題已有些體悟了。
我不曉得這些警示燈的整體效用為何，可能利大於弊、也可能弊大於利。但可以肯定的是，這對汽車維修業絕對有所影響，即前往維修廠成了家常便飯的事。
我也知道，若我們這些醫生檢查得夠仔細，很可能會發現你的身體某處亮起紅燈。
►定期檢查
我自己的身體很可能就亮了一些紅燈。身為五十多歲的男性，我成年後就沒再到醫院做定期健康檢查了。這並不是在自吹自擂，也不是要其他人效法。但由於我有幸受老天眷顧，一直以來都身強體壯，因此也很難說我少做哪些必要的檢查。當然，身為一名醫生，我每天都會看到很多同行，其中不少都是我的朋友（至少他們在得知本書前沒跟我絕交），假如我是他們門診或自己門診裡的患者，不難想像會得到以下的診斷結果：
◆我的血壓會三不五時偏高，上班期間量血壓尤其如此（血壓計容易取得）。
診斷：臨界性高血壓◆我的身高195 公分、體重93 公斤，身體質量指數（BMI）是25。（「正常」BMI 值範圍是20 到24.9 之間。）
診斷：過重
◆有時在飲食過後，我的胸口會感到灼熱難耐（蘋果汁和蘋果西打帶來的不適感尤其嚴重）。
診斷：胃食道逆流
◆我經常會半夜醒來上廁所。
診斷：良性攝護腺肥大症
◆我早上起床往往關節僵硬，都要好一陣子才能放鬆。
診斷：退化性關節炎
◆我的雙手容易發冷，而且是真的冰冷，滑雪或雪地健行時造成的問題可大了，但辦公室裡也會發生（問我的患者就知道了）。喝咖啡會讓症狀惡化，喝酒則能有助減輕症狀。
診斷：雷諾氏症
◆我必須把待辦事項列成清單才記得住，還時常忘記人名，學生的名字忘得特別快。我也得記下所有的個人識別碼（PIN）與密碼（假如有人需要，去我電腦裡查就好）。
診斷：早期認知障礙
◆我家的馬克杯都固定擺在一個架子上，玻璃杯則固定擺在另一個架子上。內人不明白這個邏輯，每次由她把洗碗機的杯碗拿出來放，我必定得把所有東西重新歸位（小女從不幫忙清空洗碗機，但那是另一回事了）。我上班穿的襪子、跑步穿的襪子、冬天穿的襪子都有各自的收納空間，而且必須成雙成對排好才會收起來（這類例子不勝枚舉，多到你不會想知道）。
診斷：強迫症
好啦，我承認自己有點天馬行空了。我認為不會有人對我做出精神疾病相關的診斷（至少我直系親屬以外的不會如此），但只要看診時仔細詢問，再測量簡單的數值（例如身高、體重和血壓），確實可能做出前幾項診斷。
如果醫生指示要進行其他檢驗，就可能做出更多診斷。即使是血液常規檢查（完整血球數值、電解質組合與肝功能指數）都包含二十多項獨立的數值，我很可能至少有一項數值異常。
另外還有造影檢查。許多人會在X 光檢查報告發現「異常」。倘若我接受胸部X 光檢查，照出肺部有個結節，我並不會感到訝異；若我去做腹部電腦斷層檢查，結果發現腎臟有顆囊腫，我也不會覺得意外。
再進一步的檢查，說不定會發現更多毛病。結腸內視鏡檢查後，可能會發現我腸內有息肉，畢竟同年齡層約三分之一有此問題。攝護腺切片檢查結果則可能發現少許癌細胞，許多男性即使攝護腺特異抗原（Prostate-specific antigen，PSA）篩檢結果正常也會罹患此癌。而我的基因體八成也有各式各樣的基因變異。
平心而論，多數醫生都不會要求造影檢查，說不定連血液常規檢查都予以省略，但仍可能做出上述其中幾項診斷。
假如我被診斷出這些症狀，健康會有所改善嗎？我不覺得。我會不會拿到處方箋？很有可能。這樣的醫療服務好不好呢？我會說不好。但先別管我了，本書關注的對象是數百萬名美國人，他們享有不少人口中全球一流的醫療服務。當然，還有數百萬名美國人由於缺乏醫療險，因此受到的保障嚴重不足。這固然是現實的問題，但不是本書的主軸。而且正因為這群人的醫療資源有限，反而不大容易受到書中所列問題影響。本書探討的是醫學過度發達，以及我們愈來愈輕易做出診斷的傾向。
美國人向來都訓練有素，懂得重視自身的健康。我們身體潛伏著各式各樣的隱疾。傳統觀念都認為，我們與其渾然不覺地過日子，不如對這些隱疾有所覺知，進而採取相應對策，而且愈早發現愈好。因此即使我們自認健康，依然熱衷於種種能檢測出異常的先進醫療技術，也因此我們喜歡找出危險因子、樂見疾病防治宣導、接受癌症篩檢與基因檢測。美國人就是愛給醫生診斷，尤其是早期診斷。
毫不意外的是，現今我們得到的診斷數量已超越過去。實際上，我們正處於診斷泛濫的時代。傳統觀念也指出這個趨勢是件好事：及早發現問題才能拯救生命，這樣就有機會「早期發現，早期治療」。我們甚至相信，找出身體的毛病完全有利無弊。
但實情是早期診斷宛如一把雙面刃，確實有可能幫助部分患者，但絕對有一項潛在的危險，那就是過度診斷，也就是說，檢測到的異常絲毫不會影響健康。
►長壽卻不健康？
想想看，跟我同輩的人都屬於嬰兒潮世代，即出生於第二次世界大戰後生育率的高峰期，日後陸續引領了一九六○年代多項重大社會運動，包括黑人民權運動、女權運動和反越戰示威，也催生了那個時代的反主流文化：性、毒品和搖滾樂。他們長大成人後，自己便成了主流文化，不但取得政治權力，也累積了巨大財富。
如今，許多電視廣告打造出退休生活的全新願景，讓他們可以持續追求夢想，譬如阿默普萊斯金融公司（Ameriprise）的廣告中，已故男星丹尼斯．霍柏（Dennis Hopper）說：「我真不覺得你會甘願玩推盤之類的無聊遊戲，懂嗎？」（背景那震天價響的音樂，是經典搖滾金曲〈給我一些愛〉〔Gimme Some Lovin’〕撼動人心的樂句）高中時期的美好回憶再度浮現，我很愛那首歌。
然而，我後來在《華盛頓郵報》（Washington Post）讀到一篇文章指出，嬰兒潮世代的確得做好準備，退休生活可能跟想像的截然不同（來源：Rob Stein, “Baby Boomers Appear to Be Less Healthy than Parents,” Washington Post, April 20, 2007.）這是因為他們的健康拉起警報。多項大型全美調查顯示，二戰前出生且屆齡退休的民眾之中，57% 自認身強體壯，但嬰兒潮世代只有50% 如此認為；二戰前出生的民眾之中，56%表示在退休時已有慢性疾病，但同年齡的嬰兒潮世代，慢性疾病的比例達到63%。難道嬰兒潮世代的身體比自己的父母還差嗎？
幾週後我出席了一場醫學會議，其中一位與會者報告美國衛生及公共服務部（U.S. Department of Health and Human Services，HHS）針對《二○一○健康國民白皮書》（Healthy People 2010）的期中評鑑結果。這項計畫是由聯邦政府推動，目的在延長壽命、促進生活品質。壽命的長短是以平均餘命來衡量，即目前美國人的平均壽命；生活品質則是以健康平均餘命來衡量，即美國人處於健康狀態（沒有罹患心臟病、中風、癌症、糖尿病、高血壓和關節炎等疾病）的平均壽命。該講者亮出彙整一九九九年至二○○二年資料的表格，顯示平均餘命從76.8 歲增至77.2 歲，多了六個月，但健康平均餘命居然從48.7 歲減至47.5 歲，少了超過一年。
由此看來，該計畫的目標只達成一半：壽命本身確實正在延長（民眾活得更久），但健康壽命卻隨之減少（民眾無病無痛的日子減少）。難道我們活得長壽卻犧牲健康了嗎？ 這實在讓人難以置信，但還有另一項可能：我們活得更久也更健康，只是愈來愈容易讓人告知自己生病了。
有些人可能認為，多診斷（與多治療）是提升平均壽命必須付出的代價；這項看法的前提是，唯有早期診斷和治療可以保障延年益壽。但由於其他因素更為重要（譬如不抽菸、充分營養、重症醫療等），因此很可能無論診斷的多寡，平均壽命依然會增加。況且對許多人來說，壽命長短不是唯一目標，當前更需要研究的問題是：當前醫療體系是否帶來更多的疾病與失能？
►關於本書
家母自認了解這本書的內容。年近九十歲的她嚴重失智。幾個月前，她拿起我寫的第一本書，大聲讀出書名：「我應該接受癌症篩檢嗎？（英文書名是 Should I Be Tested for Cancer?）」隨後語氣堅決地回答：「當然不要！」（小叮嚀：她的回答堪稱本書內容的極度精簡版。）
當時，她問我下一本書的內容為何。我便試著解釋給她聽，她建議書名取為「我應該接受疾病篩檢嗎？」雖然這個書名不大響亮，但至少讓你有個概念。本書探討的是，美國醫學界是否把太多人貼上「生病」的標籤。
如前所述，傳統看法是愈多的診斷（尤其是愈早確診）就有愈好的醫療照護，背後邏輯約略等於：愈多的診斷代表愈多的治療，而愈多的治療愈能促進健康。對某些人來說也許確實如此，但從另一面來看，診斷數量的上升可能讓健康的人更加沒安全感；而且說來諷刺，還可能危害健康。而且過多的診斷會導致過多的治療，即治療那些不太礙事或毫無影響的症狀。
當然，過多的治療真的可能造成傷害；基於過多診斷而進行的治療，說不定比疾病本身更可怕。
更確切來說，本書探討的是過度診斷，聽起來只是「過多的診斷」，但其實有更精確的定義：所謂的過度診斷，係指診斷出的病況並不會引發任何症狀或導致死亡。
因此，我在前幾頁中自行診斷出一些病況中，有些並不屬於過度診斷，因為我的確有胸口灼熱、雙手冰冷等等症狀（不過也可能是過多的診斷，畢竟症狀都算輕微）。但血壓與體重偏高之類的診斷不牽涉任何症狀，可能就有過度診斷的疑慮；而我在接受後續檢查後得到的所有診斷，同樣可能是過度診斷。換句話說，唯有醫生在患者毫無相關的症狀時做出診斷，才可能出現過度診斷的情形。
儘管醫生在評估不相關病況的過程中，也可能意外做出過度診斷，但造成過度診斷的主因，通常是組織篩檢或定期檢查時，醫生設法進行早期診斷。因此，過度診斷是對於早期診斷熱衷的結果。
問題在於，除非當事人自願放棄治療、毫無症狀地度過餘生，最後出於其他原因死亡，否則我們醫生無從得知患者是否遭到過度診斷。但可以確定的是，若我們針對健康民眾的診斷愈來愈多，就更可能做出過度診斷。
過度診斷在醫學界是相對近期的問題。過去，民眾身體健康時不會看醫生，通常等到症狀出現才會看病。此外，醫生也不鼓勵健康的民眾看病，結果就是以前醫生做出的診斷比現在少。
但這樣的思維模式已有轉變。早期診斷成為目標，民眾即使健康也要看病，醫生設法及早找出疾病。愈來愈多人在疾病初期就檢查出來。於是，我們做出更多診斷，包括診斷根本沒有症狀的人，有些人必定會出現症狀，有些人則沒有任何症狀，這就是被過度診斷的一群人。因此，過度診斷的問題直接源於受到診斷人數的增加，包括確定有症狀的患者，以及無症狀僅有異常的民眾。而隨著「異常」的定義愈來愈廣泛，這個問題也就愈來愈嚴重。
本書目的是列出各項資料，指出過度診斷如何發生、何以可能導致危害並且深究問題的根源。我希望幫助你運用批判能力，思考過早遭人判定成患者是否妥當。
容我說明為何你應該關注過度診斷的問題。因為醫生無從得知哪些人是過度診斷，所以遭受過度診斷的患者往往會接受治療。但對於這些患者沒有任何好處，畢竟本來就沒東西可醫（既不會出現症狀又不會死於病況），因此根本不需要治療。過度診斷只會適得其反。真相簡單明瞭：幾乎所有治療都可能造成危害。
►非關本書
本書不會告訴你生病時該怎麼辦，也不是寫給少數亟需醫療的重症患者，而是寫給目前（或曾經）健康無虞的多數民眾，與只罹患單一疾病、恐被診斷出其他疾病的人。本書也無意為粗心的診斷結果道歉。對於飽受病痛所苦的人，診斷確實無比重要，而且必須做得精準到位。無論在本書中讀到任何看法，請勿解讀成生病時不給醫生診斷較好。
最後，本書並非在譴責整個美國醫學界，也無意鼓吹民眾尋求另類療法。我自己是西方傳統醫學訓練出身，也認為醫生對社會有莫大的貢獻。假如你生病了，請乖乖看醫生。
►最後說明：名字與語言
進入正文之前，我覺得有必要針對書中名字與用詞稍加說明。本書有許多故事，可能是關於我的患者、朋友或一路上遇到的人。這些故事內容全都屬實，但名字都有所改變。我沒更動臨床紀錄相關的資訊（例如性別、年齡、症狀和經歷），但修改了可能足以認出個人的資訊（例如對方來自紐約或紐澤西，小女八成會說：「最好這很重要啦！」）。
再來就是「疾病」（disease）一詞。這個詞彙有各式各樣的意思，但字源其實十分精確：字首「dis」意為「沒有」，字根「ease」（舒適）更不必解釋。「disease」有個同義詞是「discomfort」（不適）。雖然該詞彙還有其他完全合理的定義，本書凡是提到「疾病」，都是指患者主觀感受的病況，即會產生症狀的疾患或失調。
「異常」（abnormality）一詞則有不同的用意。我會用這個詞彙來形容醫療專業人員判定的結果，但患者本身卻無主觀感受。有些再熟悉不過的異常（像是高血壓和高膽固醇）有時會稱為病況，好跟疾病區隔。
我在書中偶爾會用「醫療照護人員」（health-care provider）這個籠統的詞彙，但為了簡潔起見，我往往會直接使用「醫生」一詞。這不是要排除其他照護人員，反而是正視醫師助理與專科護理師日益重要的角色，在一般醫療（primary care，另譯為基層醫療或初級照護）時尤其如此（此階段會做出許多診斷）。
最後，快速交代一下代名詞的使用。最常見的就是「他」（he）和「她」（she）。當然，患者可能是男性或女性，醫生也是如此（不過達特茅斯醫學院在學學生中，女性多於男性）。我沒找到一個滿意的方式，處理英文缺乏中性單數代名詞的問題。單純用「他」或「她」久了顯得彆扭，改用「they」（他／她們）又會惹得家母不開心。所以只要情況允許（部分疾病只限單一性別），我會把兩個代名詞交替使用。
然後是書中的「我們」（we），「我們」通常指的是「我們醫生」或「我們醫療照護人員」（我的「通常」意思是「大約九成的情況」，但我懶得去計算正確的機率）。我使用「我們」是要傳達醫生的專業觀點，包括我們在醫學院所學、住院醫生的訓練、行醫累積的經驗。簡單來說，我會設法讓你對我們的看法有所概念，這並不是說我們的看法必定一致，而是我們確實有共同的經歷，你應該對此有些理解。
有時「我們」指的是「一般民眾」，你我都是社會的一分子，隨時可能成為患者。我們所有人都會面臨相關抉擇，思考該如何跟醫療體系打交道。每當我有意傳達這項觀點時，就會把「我們」改成「一般民眾」。
「我」則代表我自己、作者，但其實也是另一個「我們」，因為本書其實是三位作者合著：麗莎．舒華茲（Lisa M. Schwartz）醫師、史蒂芬．沃洛辛（Steven Woloshin）醫師，以及我自己；但為了避免跟其他的「我們」混淆，才必須用「我」來巧妙替換。
在此也要特別說明，我們的聲音包含了二項觀點：我們三位作者都是跨足學術界的醫生，兼顧看診、教學與研究；但我們畢竟也是人，因此可能成為患者。身為一般人，我們十分憂心醫學的大肆擴張，從而讓許多人就此成為患者。正是上述醫學與個人二項觀點的融合，成為撰寫本書的動機。
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