生死自決︰安樂死的全球現況

目前全球立法允許安樂死的國家共有四個，分別是荷蘭、比利時、盧森堡與加拿大。本章詳細介紹安樂死立法歷史最為悠久的荷蘭。

一　陸續發生的安樂死事件—廿一世紀初立法之前的情況

立法之前發生的事件

荷蘭在二○○一年四月制定了《應要求終結生命與輔助自殺（審查程序）法》，成為全球第一個立法允許安樂死的國家。然而荷蘭的司法並未因此邁入新境界，因為早在一九七○年代便發生多起關於安樂死的訴訟案件。

以下介紹幾起促使安樂死合法化的事件與訴訟。

首先是名為波斯特瑪（Geertruida Postma）的女醫師自行為七十八歲的母親施打鴉片，執行安樂死。利瓦頓（Leeuwarden）地方法院針對該起事件在一九七三年判處該名女醫師有期徒刑一週，緩刑一年。法院在判決書中提到，符合以下三項條件者得免除醫師的刑責（《荷蘭醫事刑法的發展》）。

（一）病人罹患醫學上認定為不治之症的疾病。
（二）病人身體或心理承受難以忍受或劇烈的痛苦。
（三）病人事前以書面或口頭方式明確表示希望終結生命以擺脫痛苦。

這項判決對之後的爭議帶來巨大的影響。

下一起沙博事件與其判決結果至今依舊意義重大。該起事件是名為包德威．沙博（Boudewijn Chabot）的精神科醫師在一九九一年協助一名五十歲女性自殺。該名女性由於丈夫酗酒與家暴而離婚，之後的二到三年之間又接連失去兩名兒子，陷入深刻的絕望而自殺未遂。她自殺願望強烈，因而住在精神科醫院。然而精神科醫師的治療並未生效，於是透過荷蘭自願安樂死協會（Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde, NVVE）認識了沙博。

沙博醫師最後做出結論：精神科可施以的所有治療對該名女性皆無法生效，於是決定協助病人自殺。一九九一年九月廿八日，他親手交給病人致死藥物。待病人服藥死亡後，沙博打電話聯絡法醫告知此事（《荷蘭的安樂死》）。

地方法院與高等法院原本判決沙博無罪，最高法院卻在一九九四年六月廿一日判決有罪免刑。有罪的理由是沙博向包含四名精神科醫師在內的六名專家諮詢關於該名病人的輔助自殺時，所有專家都不曾直接與病人面談診斷。最高法院認定，除了主治醫師之外，至少還需要另一名沒有任何利害關係的醫師直接診斷，方才視為「緊急避難」，具備阻卻違法事由（最高法院判決的節錄翻譯出自《安樂死、尊嚴死、末期醫療》）。

逐漸傾向「容許」精神上的痛苦
該起事件判處有罪免刑，意義非常重大。這代表最高法院認定，不僅是肉體上承受痛苦，連精神上飽受痛苦且並非處於疾病末期階段的病人經由醫生終結生命，亦屬「緊急避難」行為，具備阻卻違法事由（《荷蘭醫事刑法發展》）。

此後，荷蘭陸續發生多起安樂死事件，累積了許多符合一定條件便允許當事人要求終止生命的重要判決案例，於是在一九九三年修正《遺體處理法》。執行安樂死的醫師必須根據該法第十條規定的申報手續，向法醫提出規定的文件。精油法醫驗屍和審查後即向檢察單位提出文件，最終由檢察單位審查該起安樂死是否合法。

提出的文件為以下五份，內容為回答所有文件中的五十個問題（《安樂死、尊嚴死、末期醫療》節錄翻譯）。

（一）病人的病歷、病況、治療現況和預測等。
（二）病人要求安樂死為深思熟慮之結果，且具持續性。
（三）病人明確要求終止生命。
（四）諮詢其他醫師的意見並獲得該名醫師的建議。
（五）實際終結生命的行為。

在修正《遺體處理法》並引進申報文件的手續之後，提出申報的安樂死案件日益增加，催生出得以基於數據公開討論的情況。安樂死與輔助自殺的申報件數約為實際預估件數的四成，幾乎沒有未經當事人要求便終結生命的案例。為了修正問題點而開始準備制定新法，最終完成了現行的《安樂死法》（《荷蘭醫事刑法的發展》）。

除此之外，伴隨《遺體處理法》修法而執行申報手續後，發生了以下的事件：
八十六歲的前參議員布朗格斯馬（Edward Brongersma）對主治醫師表示，自己雖然身體健康，卻失去了享受人生和生存的慾望。主張自己生活品質（Quality of Life, QOL）低落，缺乏存在的意義，因此要求輔助自殺。他求死的理由是「我苦於活著」。主治醫師諮詢過兩名同事後，最後決定協助他自殺，於
一九九八年四月廿二日處方致死藥物。

檢察官以主治醫師決定輔助自殺時並未充分盡到法律的注意義務為由，將醫師起訴，求處緩刑三個月的有期徒刑。然而在二○○一年十月，哈倫（Haarlem）地方法院判決無罪，該判決代表老化的痛苦足以成為輔助自殺的理由（︿縱然缺乏肉體的痛苦亦能輔助自殺﹀）。

二○○一年成立《安樂死法》

二○○一年，荷蘭的安樂死法—《應要求終結生命與輔助自殺之際的檢查、刑法及遺體處理相關法令修正（官方簡稱為《應要求終結生命與輔助自殺（審查程序）法》，以下簡稱《安樂死法》）》成立。這項新法用於承認長期以來所蓄積的既成事實。

《安樂死法》明訂，因應病人要求而終止病人生命的醫師倘若符合六大「要件」（表1-1）便能免除刑事責任。其中最為重要的是（一）、（二）、（四）。

為了避免安樂死成為主治醫師專斷獨行的結果，制定要件（五）：必須向另一位毫無利害關係師諮詢，且該名醫師與主治醫師的見解相同。

對象基本上為十八歲以上的病人。唯十六到十八歲的未成年患者，認定其自我評估適當，且與雙親之一、雙方或監護人一同決定者，醫師可遵循其願意終止生命的決定。換句話說，未成年患者雖然需要與父母商量，但無須父母同意亦可

終止生命的「要件」
（一） 醫師確定病人要求終止生命或輔助自殺是深思熟慮後的自願
結果。
（二）醫師確定病人的疼痛永恆持續且難以忍受。
（三）醫師提供病人關於症狀與日後病況的資訊。
（四） 醫師與病人確定沒有其他合理的解決方法可改善病人的症
狀。
（五） 醫師至少諮詢過另一位毫無利害關係的醫師，該醫師診斷過
該病人且根據上述（一）到（四）所規定之要件提出書面意見。
（六）醫師必須謹慎終止病人之生命或輔助自殺。

接受安樂死。十二歲以上未滿十六歲的未成年患者則需要雙親之一、雙方或監護人同意安樂死，醫師方可因應其要求。醫師在符合上述條件的情況下執行安樂死或輔助自殺後，向地方政府的法醫（公務員）提出規定之文件。法醫勘驗遺體，確認是否有他殺等嫌疑。確定無他殺之嫌者，以土葬或火葬處理。

由區域安樂死審查委員會判斷案件是否符合規定法醫連同勘驗報告與醫師提出之文件（包括自願安樂死宣誓書），提送區域安樂死審查委員會（Regional EuthanasiaReview Committee, RTE）。委員會審查安樂死或醫助自殺是否合法執行，判斷符合《安樂死法》所規定的「要件」與否。

區域安樂死審查委員會的成員包括由法律專家擔任的委員長，以及三名以上的醫師、倫理學家。委員任期為六年，僅可連任一次。荷蘭全國分為五個地區，因此分別設置於五處。如同官方簡稱《應要求終結生命與輔助自殺（審查程序）法》所示，法令詳細規定委員會的審查程序。

審查後判定符合「要件」者，於六週之內通知執行醫師判定結果並結案。

荷蘭《刑法》第二九三條第一項規定，「根據他人明確真誠之要求而故意終止其生命者，處以十二年以下有期徒刑或第五等級之罰金（六萬七千歐元）」。《安樂死法》成立後，再增加第二項法條：
第一項所規定之行為由遵守《應要求終結生命與輔助自殺（審查程序）法》第二條規定之要件的醫師所執行，且根據《遺體處理法》第七條第二項向地方政府法醫申報者，得免除刑責。

由此可知，因應要求終止病人生命或輔助自殺依舊視為犯罪，唯根據新制定的《刑法》第二九三條第二項的特別抗辯得「免除刑責」。換句話說，之所以免除醫師刑責的基準在於醫師須遵守法律規定的要件。因此，依照病人要求而終止其生命依舊構成犯罪的條件，並未因為《安樂死法》通過而合法，唯有遵守「要件」執行方可免除刑責（《荷蘭醫事刑法發展》）。

一旦區域安樂死審查委員會判定案件不符合「要件」時，其判定結果與所有文件將一併提送高等檢察署檢察總長會議與區域衛生督察官（《安樂死法》第九條第二項）。檢察官收到文件後獨自進行司法調查，可能依《刑法》起訴該名醫師。區域衛生督察官（隸屬衛生、福利及體育部，為醫療衛生的相關督導機關。總部位於烏特勒支）可能會將該案件提報懲戒委員會（參考《安樂死法》）。

目前全球立法允許安樂死的國家共有四個，分別是荷蘭、比利時、盧森堡與加拿大。本章詳細介紹安樂死立法歷史最為悠久的荷蘭。

一　陸續發生的安樂死事件—廿一世紀初立法之前的情況

立法之前發生的事件

荷蘭在二○○一年四月制定了《應要求終結生命與輔助自殺（審查程序）法》，成為全球第一個立法允許安樂死的國家。然而荷蘭的司法並未因此邁入新境界，因為早在一九七○年代便發生多起關於安樂死的訴訟案件。

以下介紹幾起促使安樂死合法化的事件與訴訟。

首先是名為波斯特瑪（Geertruida Postma）的女醫師自行為七十八歲的...

日本邁向超高齡化社會，今後將會成為死亡人數暴增的「多死社會」。原本死亡在眾人眼中是禁忌，現在卻風行起準備人生最終階段和後事的「終活」。「臨終」、「送終」、成年監護、繼承、葬儀和墳墓等關於死亡的話題紛紛出籠。

安樂死與尊嚴死也成為眾人討論的話題。臨終與末期醫療是所有人總有一天要面對的人生階段。如何迎接死亡是人們無法忽視的課題。本書嘗試從安樂死的角度分析這個問題。

第一個問題在於術語。關於安樂死，一般普遍的認知分為「積極的安樂死」與「消極的安樂死」。前者是對病人施以致死藥物等手段；後者是中止治療，任病人死亡。

這種區分方式已經普及於日本社會，筆者卻對這些術語是否符合現況抱持疑問。然而，這些術語長期以來為世界各國所用，也出現於日本法院的判決書中，因此無法完全忽視。但筆者認為本書毫無使用這些術語的必要。在閱讀本書之前，請記住以下三種分類：

（一）狹義的安樂死：具體而言是指醫師對病人施打致死藥物，終止生命的行為。
（二）醫助自殺（輔助自殺）：醫師處方致死藥物，由病人自行服用，終止生命等行為（用「等」是因為方式不見得為服用），而非由醫師直接施打致死藥物。

荷蘭等地視（一）和（二）為廣義的「安樂死」。

（三）中止維生治療：亦稱為「消極的安樂死」。基本上是臨床的方針，意指中止或不施以各類維持生命的治療。

接下來向各位讀者簡單介紹本書：
序章以日本的安樂死事件與判決結果作為引言，從為了苦於疾病的父母而動手的子女，到因應家屬要求而執行致死處置的醫師，究竟為何引發事件又接受了何種制裁？由於安寧緩和醫療的進步，此類安樂死其實已逐漸成為過去，不會再發生。

第一章介紹二○○二年全球第一個立法允許廣義安樂死的國家—荷蘭，目前當地每年有超過六千人接受安樂死。荷蘭究竟是如何立法，又是經歷何種過程決定允許安樂死呢？本章同時提及擴大執行對象所發生的問題。由於荷蘭立法允許安樂死的歷史最為悠久，因此筆者試圖加以仔細分析。

第二章介紹比利時、盧森堡與加拿大的情況。比利時立法允許安樂死的時期與荷蘭相同，每年有超過二千人接受安樂死。本章主旨在於介紹號稱對安樂死「最寬容」的比利時與荷蘭兩者間的差異。

第一章和第二章介紹的國家與地區均可見到嘗試嚴格執法的痕跡。儘管如此，面對擴大解釋法規等問題，依舊可能會發生「滑坡現象」（由於將安樂死制定為公共政策，以致身心障礙者等弱勢族群成為家人與社會的負擔，提高了弱勢族群在違反當事人意願的情況下淪為被害者的可能性）的危機。

「安樂死先驅」荷蘭所面臨的最大問題是關於失智症患者的安樂死。面對曾經表達安樂死意願或是連安樂死的意思都忘記的病人，是否執行安樂死成為一大難題。二○一六年便曾因為類似事件曝光而在荷蘭社會掀起波瀾。筆者希望能藉由這些事件深入思考安樂死的意義。

第三章是介紹不允許醫生執行安樂死，但容許醫師在規定的條件下處方致死藥物以協助病人自殺的國家與地區。目前安樂死逐漸普及至美國各州，本章主要介紹第一個立法允許醫助自殺的地區—奧勒岡州的情況，同時論及未制定安樂死相關法規即允許輔助自殺的瑞士。由於開放外國人接受輔助自殺，瑞士甚至出現「自殺旅遊」的現象。本章將針對此現象加以研究。

第四章將目光轉向決定治療方針的醫療現場，思考包含中止維生治療的末期醫療。日本把中止維生設備的死亡稱為「尊嚴死」，以有別於「安樂死」。然而在其他國家，「尊嚴死」亦包含安樂死與輔助自殺。由此可知「尊嚴死」不同於「安樂死」的說法為日本獨有的定義。

目前日本正準備推動所謂的《尊嚴死法案》，也就是給予預立醫囑（AdvanceDirective）法律定位，藉由建立預立醫囑的制度，解決病人在不便表達意願時所產生的問題。藉由介紹可彌補預立醫囑的創新實踐，思考日本是否需要制定《尊嚴死法》，以及倘若需要末期醫療的相關法律，又冀望是何種形式？

第五章則是分析從古代希臘羅馬到近世、近代的安樂死與自殺思想，以及現代日本的安樂死自決論等思想史的變遷。廿一世紀強調死亡自決權。然而分析思想史可得知，討論安樂死時往往涉及自主決定的死亡權利、體貼苦於疾病的患者而終結其生命，以及因造成社會負擔而強制受死這三種面向，三者彼此纏繞糾葛。清楚區分自願與非自願安樂死並非易事，從思想史中便可一窺端倪。

終章節由其他觀點切入，重新探討現代人追求安樂死的心情，首先由分析自主（自主決定、自立與依賴的關係著手。現代醫療重視知情同意（病人接受醫師說明與徹底了解之後，依照病人本身的意願同意治療方針等），尊重「病人自主＝自主決定」成為重要原則。然而，人類並非呱呱墜地便能獨自自主，僅是人生中有過「獨立自主的階段」，最後又回到仰賴他人為生的狀態而離開人生。醫療倫理僅以「自主獨立的人類」為基本模式的作法已經面臨極限，必須討論出新的理想型態。

現代執行安樂死的前提是：病人必須承受絕症所帶來的痛苦與煩惱。絕症的反義是世界衛生組織（WHO）所定義的「完全健康狀態」。透過重新思考何謂健康，嘗試重新掌握安樂死與醫療使命。

筆者期盼本書能成為日本社會進入超高齡化時代之際，促使眾人從多樣化的觀點重新思考理想的末期醫療的契機。

日本邁向超高齡化社會，今後將會成為死亡人數暴增的「多死社會」。原本死亡在眾人眼中是禁忌，現在卻風行起準備人生最終階段和後事的「終活」。「臨終」、「送終」、成年監護、繼承、葬儀和墳墓等關於死亡的話題紛紛出籠。

安樂死與尊嚴死也成為眾人討論的話題。臨終與末期醫療是所有人總有一天要面對的人生階段。如何迎接死亡是人們無法忽視的課題。本書嘗試從安樂死的角度分析這個問題。

第一個問題在於術語。關於安樂死，一般普遍的認知分為「積極的安樂死」與「消極的安樂死」。前者是對病人施以致死藥物等手段；後者是中止治療...

序言

序章
肉體感受痛苦的時代—第二次世界大戰之後發生於日本的事件與判決

第一章
立法允許安樂死與執行—全球首度允許安樂死的國家「荷蘭」的嘗試

1 陸續發生的安樂死事件—廿一世紀初立法之前的情況
2 「死亡醫療化」的情況—每年多達六千人接受安樂死，占所有死亡人數的百分之四點四
3 傾向擴大解釋精神痛苦—精神疾病與失智症

第二章
允許安樂死的國家與地區—醫師與當事人執行的情況

1 對安樂死「最寬容的國家」比利時—兒童也可以選擇安樂死
2 盧森堡—為了引進安樂死而不顧國家元首反對，修正憲法
3 加拿大同意由醫師以外的人執行安樂死

第三章
允許輔助自殺的國家與地區—何謂醫助自殺？

1 奧勒岡州的《尊嚴死法》—普及至美國各州的經過
2 瑞士委託民間團體執行—放棄立法與「自殺旅遊」

第四章
何謂末期醫療—誰來決定中止治療？

1 日本的「尊嚴死」不同於其他國家—「尊嚴死」與「安樂死」的差異
2 從預立醫囑到預立醫療自主計畫
3 日本需要立法嗎？

第五章
安樂死與自殺的思想史—人類對於自殺的想法

1 脫離基督教教義—古代到近世
2 達爾文到納粹—優生學崛起、國家介入
3 自決權時代來臨—自殺是基本人權嗎？

終章
何謂健康？何謂人類？—現代社會需要新定義

1 「獨立自主」的模式極限—面臨歧路的生物倫理學
2 「完全健康狀態」告終—面臨必須變更醫療目的的現況

後記

主要參考文獻

序言

序章
肉體感受痛苦的時代—第二次世界大戰之後發生於日本的事件與判決

第一章
立法允許安樂死與執行—全球首度允許安樂死的國家「荷蘭」的嘗試

1 陸續發生的安樂死事件—廿一世紀初立法之前的情況
2 「死亡醫療化」的情況—每年多達六千人接受安樂死，占所有死亡人數的百分之四點四
3 傾向擴大解釋精神痛苦—精神疾病與失智症

第二章
允許安樂死的國家與地區—醫師與當事人執行的情況

1 對安樂死「最寬容的國家」比利時—兒童也可以選擇安樂死
2 盧森堡—為了引進安樂死而不顧國家元首反對，修正憲法
3 加拿大...