白袍裡的反思

名人推薦：【強力推薦】
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林其和 (成大醫學院院長)
張苙雲 (台灣醫療改革基金會創會董事長)
劉秀枝 (國立陽明大學兼任教授)
賴其萬 (台灣醫學院評鑑委員會主任委員)
謝博生 (台大醫學院前院長)

本書有助於關心醫學教育的學者探究年輕醫師對人、對事的看法，也令他們以正向的態度負起照顧社會大眾的責任，同時協助社會大眾、病人、家屬體會身披白袍的年輕人的內心感受。
─台灣醫學院評鑑委員會主任委員 賴其萬

藉由醫師與病人互動的故事，讓民眾對醫師的行為及想法獲得更深入的了解；不但...

【無聲的眼淚】
─盧佳文 醫師

糖尿病患因為血管病變以致下肢壞死，或因微生物感染無法用藥物控制，在沒有其他更好的辦法時，醫師為了保全病人的性命，會建議病人截肢。截肢時通常會幫病人半身麻醉，半身麻醉的好處是比較安全，病人只有下半身沒有感覺，人是清醒的。麻醉不用太深入，病人有任何不舒服也可以隨時反映。

「每天都是AK、BK、AK、BK⋯⋯開得都煩了，有些腳還真是難鋸！」開刀前總醫師會跑來敲敲病人的腿，評估要鋸到哪裡。如果病人腿部感染的位置在往上蔓延，也就是我們說的紅熱腫痛的區域在擴展，那麼總醫師就會喊一聲AK，這代表「膝上截肢」（above knee），要鋸到膝蓋以上；若是狀況還好，總醫師就會喊一聲BK，這代表「膝下截肢」（below knee），只要鋸到膝蓋以下。這兩種術式乍聽之下好像差不多，但是對病人和醫師可差多了。對病人來說，可以保留膝蓋是無敵重要的，如果膝關節還在，做個義肢，病人也許還可以行走；如果鋸到膝關節以上，就沒辦法做義肢、也沒辦法行走了。那對醫師會有什麼差別呢？開刀的時間和難易度有差。若要保留膝蓋，開刀的時間往往長很多，而且考慮到以後病人功能性的問題，神經、血管、肌肉、骨骼都要經過計算，不是只要鋸下來這麼簡單。

手術的範圍雖然只有小腿，不過無菌的工作可不能馬虎，通常會用消毒過的布單一層層將病人蓋住，只露出要手術的部位。鋪單往往是我們這些實習醫師的工作，這個伯伯很幸運的是BK，開了好幾個AK後，覺得這個伯伯相對幸運。蓋布單到伯伯臉上的時候，我問他怕不怕，他安靜的搖了搖頭，我說如果覺得呼吸不到空氣要說喔！因為很多病人臉被布蓋住都會因為害怕而有吸不到氣的感覺，伯伯對我溫和的笑了笑。感覺上他是個憨厚的好人，真可惜沒有好好控制糖尿病。

手術過程真的很順利，這種事情我們感受就深了。因為手術過程中，我們要負責抬病人的腳，也就是要被鋸掉的部分。長時間抬一條腿是很累的一件事，所以手術快不快我們感受最準。這個伯伯的腿很快就鋸下來了，傷口的縫合也很順利，才一個多小時就結束了。

我翻開布單，親切的笑了笑說：「伯伯，手術結束了，過程很順利喔！」布單下，伯伯無聲地流了滿臉的眼淚，很安靜也很哀傷。我趕快把布單拿去回收，幾乎是狼狽的逃離。是啊！過程很順利，但從此伯伯就少了一條腿。我應該說什麼安慰的話嗎？像是「不要傷心了！」「還可以做義肢啊！」「以後要好好控制血糖喔！」只是不管哪一句，都顯得很笨拙、很無謂，結果我擠不出一個字。

我茫然走出刀房，想要去找赤木學長。赤木學長是一個很高大的住院醫師，長得像漫畫《灌籃高手》裡的中鋒赤木，所以我們都這麼喊他。赤木學長是我在骨科遇過最好的學長，對學弟妹好、對病人也好，我想找他聊聊。

結果一走出刀房，就聽到赤木學長很大聲在為另一個病人和總醫師吵架。

「我親口答應他兒子會幫他爸爸開BK的！」赤木學長說。
「那是你答應病人的，我沒有答應！剛剛敲小腿明明就紅到膝蓋周圍了，這種紅腫的程度不鋸掉膝蓋，很可能要再開一次！」總醫師也生氣了。
「那和我昨天的評估差不多，應該給他一個機會。這是我的病人！」赤木學長更大聲了。
「我是總醫師，這本來就是我決定的。你自己要亂答應家屬就自己去解釋！而且今天的BK太多了，刀房太擠了。」總醫師不耐煩地說，準備去看下一個病人。
「怎麼可以為了控床（註1），犧牲病人？」 赤木學長咆哮著。

場面很火爆，我有點不知所措。其實總醫師的考量並沒有不合理，但是赤木學長是一個很熱血的人，只要有希望，他一定會保留病人的膝蓋。「就是住院時間長一些或是冒再開一次刀的風險而已，保留功能對病人有多重要啊！」赤木學長總是這樣說。

總醫師很生氣地離開去忙接下來的事，我走到赤木學長旁邊坐下來，思索著該說什麼。

「我親口答應他兒子的，我說會救他爸爸的膝蓋！我親口答應的⋯⋯我親口答應的⋯⋯」赤木學長嗚咽地說。看到高大的赤木學長哭了起來，我覺得好難過。我靜靜的坐著，說不出話。

同一天看到兩個人在我面前哭，我卻說不出一句話。


++醫師的反思++

※小寶　醫師

在臨床上總會遇到許多很無奈、無力、挫折、難過、心疼的事，一開始我總覺得，因為我年紀還輕、什麼都不懂，還沒經歷過大風大浪，所以面對這些事情才會不知道該如何是好，無法處理。但，如果以現在的我，再面對過去那些回憶，我也無法保證，能比當時的我成長多少⋯⋯。

我想如果是現在的我遇到上述情況，大概也只會默默的走開吧。我原本以為「成長」會讓我變得更厲害、更聰明，但我卻發現「成長」只是讓我變得「習慣」，習慣人就是會生老病死，習慣因為我很忙，所以我不能一直在病床旁陪病人聊天，所以當病人緊張的跟我訴說他全部的症狀時，我心裡想著我還有多少事沒處理⋯⋯。

我不想要變冷血，但，我也不想要因沉溺在病人的情緒中無法自拔！我想，說不定故事中的總醫師沒有我們想像的這麼冷血；也許，她真的覺得感染已到膝上，AK是對病人最好的作法；也許故事中的赤木學長雖然很為病人著想，但太感情用事，BK後也許感染沒控制，又得開一次刀。

所以，誰才是你心中的好醫師呢？

※王樹聲　醫師
看完第一段故事，腦中浮現的第一個念頭是：常常接觸醫療事務的我們，把每天一直在進行的醫療行為視為太理所當然了。對於在開刀手術中負責抬腿的我們而言，這可能是每天需經手好幾次的其中一次而已；但對於病人而言，他所需面對的是終生身體有所缺陷，還有因為失去下肢而造成種種生活上的不便以及心理上的失落和沮喪。我把自己設想為那位病人，光想到要面對失去下肢後要如何行走、上廁所等問題，我就希望這只是一場可以醒來的夢。

這個故事讓我提醒自己，在日後進行諸多的醫療事務時，要盡量利用可能的時間，把自己設想成那位要接受醫療處置的病人，以期能事先預期病人可能的心理變化，讓自己有心理準備，甚至進而設想好回應的方式與態度。

如果我想不出好的回應方式，起碼我已經有了心理準備，可以避免突如其來的不知所措。

而對於後半段赤木學長和總醫師學姊對於病人處置的不同想法，這倒是讓我想到了我們在每天的醫療生涯中，隨時必須根據我們所收集到的各種資訊，做出各種醫療決策；而在收集資訊和做出決策的過程中，溝通往往扮演很重要的角色。總醫師學姊和赤木學長都是根據各自收到的資訊（總醫師考慮病人的狀況和當天的刀數，赤木學長則基於自己對病人家屬的承諾和病人的狀況）做出自認為最合理的決策，但卻沒有達成共識。我覺得當中的落差一方面是各自對於病人病情的解讀不同，另一方面則是自己所著重及擔心的項目不同，如果赤木學長可以在開刀前就和總醫師學姊進行溝通，或許就可以避免後來的爭吵。至於該如何進行有效的溝通，這又是另一件需要磨練的事了。


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【無效醫療的省思】
─周怡君　醫師

C先生是我們病房裡的一位病人，四十三歲，約在二○○二年出現右耳耳鳴及中耳積水的症狀，一直到二○○五年才診斷出是鼻咽癌，當時已經是癌症第四期。從二○○五年至二○○九年經歷過數次的化療，但是疾病仍是持續惡化，一直到二○一一年九月初，腫瘤逐漸侵犯到顱底骨以及腦部，並且不幸引發腦部的感染；九月底也因為呼吸衰竭做氣管切開術，接上人工呼吸器，抗生素則是從九月初一路打到現在，由於長時間住院，換了很多個不同的病房與科別，最後轉到我們病房。病人的意識已經慢慢的呈現昏迷狀態，感染科醫師甚至建議要持續使用抗生素控制感染，另外病人身上也插滿了管線，有中央靜脈導管，以及用來注射藥物及引流腦脊髓液的歐麥雅儲存器（Ommaya reservoir）等等。

病人和他妻子感情很好，小孩年紀也都還小，妻子心裡還是抱著希望，認為使用抗生素可以幫病人度過難關，病人也許有醒來的一天，讓他們回復到像過去一樣的生活。就算病人最後仍不敵病魔，也必須在使用抗生素的情況下離開。

剛接手照顧這位病人時，我讀完厚厚一本記錄他漫長病史的病歷紀錄，一開始單純覺得這樣使用抗生素實在沒有太大的意義；但是有一次在病房看到他讀小學的兒子放學之後坐在爸爸旁邊寫功課，忽然覺得，也許我認為這樣的生命沒有意義，但是也許對於他的小孩或是妻子來說，他這樣躺在病床上就好像他沒有離開，還陪著他們一樣，這樣想，就覺得他這樣的存在對家人其實是有意義的。換個角度想，如果今天躺在床上是我愛的人，那我有沒有勇氣就這樣放下呢？也許我放不下。

面對末期病人我們常遭遇這樣的課題，雖然現在的時代民眾已逐漸可以接受安寧緩和的理念，大家一起齊心讓病人走得安詳沒有痛苦，但是在過程之中仍可以感受到，有時選擇不接受侵入性醫療似乎比選擇接受還難，往往要花好幾倍的力量不斷的溝通。在這過程中，似乎沒有對或是不對的選擇，只能不斷的同理。經過這樣的省思，期許自己在照顧他的日子裡，可以用更同理的心來照顧這個家庭，而不是以想要說服他什麼的心態來面對。


++醫師的反思++
※林智偉　醫師
末期病人的照護，總是會遇到兩難的抉擇，因為不只要「治療病人」，還要同時「照護家屬」，所以經常會遇到意見分歧的窘境。不希望給病人無效的醫療以減少病人痛苦的負擔，可是什麼是無效的醫療呢？這個問題常常困擾著醫師。或許我們心裡知道病人的預後很差，離開只是早晚的事，有些家屬經濟困難或是長期照顧病人身心早已十分疲憊，可能他們會認同醫師不加干擾的醫療作為；但有時病人「活著」這件事，對家屬來說就是莫大的能量來源，那麼照顧這樣的末期病人，我們是否該遊走在積極治療與緩和治療的邊界？我心中還是沒有確定的答案，但是我會遵循著與家屬積極的溝通與協商的原則，朝著病人、家屬與醫師三贏的方向走。


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【一個矛盾的時刻】
─池岸軒　醫師

這是一個至今我仍然百思不得其解的故事，發生在我當第一年住院醫師第一個月在腫瘤科病房的時候。

一位大約七十幾歲的老太太，因為得了泌尿道的腫瘤，所以住進腫瘤科病房，我擔任她的住院醫師時，她已經住在病房裡一段時間了。老太太雖然身體不好，但是人很好；她經常失眠、發燒、尿不出來、需要輸血，但意識很清楚，每次探望她的時候，她總會親切地問：「您吃飯了沒？」平常也不會有過多的要求，不會嫌醫護人員照顧不周，不會嫌我抽血的技術不好，她總是默默地承受她的病痛。雖然老太太人很溫和，她的病情卻不容易馴服，經常起伏不定，讓我花了不少時間在安排檢查、照會其他專科醫師會診、解釋病情及實行侵入性醫療措施等。

某個忙碌的中午，老太太正在輸血，護理師叫我去看，說老太太看起來很不舒服。我來到床邊，請老太太坐起來，她的臉色看起來很差、顯得很虛弱，反應也不太好。我猜想，或許是因為她對輸血有一點過敏，所以不舒服，因此我請護理師為她打一支抗組織胺。護理師跟我確認了口頭醫囑，就準備好抗組織胺，從靜脈留置針中打進去。突然間，老太太就在我面前往後倒下去⋯⋯！

接下來的事情大家都不會陌生：總醫師接到消息後，從護理站衝過來做人工心肺復甦術（CPR），家屬則被請了出去，附近病房的醫護人員聞訊，蜂湧而至過來幫忙。老太太瘦弱的身軀經過幾十次的胸部按壓後，插管時從喉嚨不停地冒出鮮血，一陣忙亂中，我不禁自責為什麼要替她打抗組織胺？是不是打錯了藥，所以害老太太變成這樣？在強烈的自責下，我忍不住在急救的空檔跑到病房外面哭，護理長過來安慰我，但是哭的同時我卻突然有一種很輕鬆的感覺：解脫了，一切都解脫了，對老太太、對她的家人、對我而言，一切都解脫了。

急救一段時間以後，老太太確定回天乏術，家屬也放棄了繼續急救，並且感謝醫療團隊的努力。當運送老太太遺體的推床在走廊上朝我迎面而來的時候，那種很輕鬆的解脫感覺再次不受控制地從心中升起，我不禁覺得疑惑，我不是應該為了病人往生而覺得很難過嗎？那種油然升起的解脫感究竟是從哪裡來的呢？今天，以我的醫學知識我可以很確定，老太太的往生跟我給的抗組織胺沒有關係，但是面對末期疾病的病人，醫生究竟應該為了病人的解脫而感到高興，還是應該為醫學的不夠進步而感到難過呢？


++醫師的反思++
※吳秉倫　醫師

經過討論後，我很驚訝地發現行醫久了，就好像「夜路走多了會遇到鬼」一樣的感覺；有些事情的確不是在醫療科技掌握之內的。平心而論，姑且不談家屬看待這件事情的觀感（雖然我猜測一定不會有正面的回應），我好奇主治醫師怎麼去評論這件事情？從池醫師的分享中，我能夠感受到池醫師當下對所做處置的對錯產生很大的困惑：是不是因為打針打死人？

我看到了護理長給予住院醫師的安慰，但是忙著急救的總醫師呢？事後知道大致事情緣由的主治醫師呢？他們給了正在學習的醫師什麼樣的回應？在住院醫師訓練的過程中，每一個人都會遇到病情走到末期的病人，若是在培養的過程中，沒有人教導你，沒有人回應你的恐懼與擔心，我認為這就是防衛性醫療（註2）產生的根源。因為多做多錯，醫師幫病人著想，卻是「種善因得惡果」？若是這樣，不如少一事？所以我覺得池醫師當下產生了錯縱複雜的感覺，是合理的反應。反之，若覺得這件事情做錯了，但是卻一點愧疚都沒有，這才是腐敗的開始。

在我們的學習過程中，在我們成為一位醫師的養成教育裡，似乎沒有人能夠告訴我們，如果犯了錯誤要怎麼處理？若這種情形發生時，資深的人員總是「沒有回應」或者抱持著「好險不是我造成的」的心態，那麼我對於現代醫界防衛性醫療充斥、醫師往輕鬆的科別鑽的現象將不會感到意外。


※盧佳文　醫師
這個故事讓我回想起許多照顧安寧病人的片段。來到安寧病房的癌末病患，往往已經歷一般人所不能體會與承受的苦痛，不管是在身體上或心靈上。當他們踏入安寧病房時，在某種程度上，累了、倦了、不想再戰了，也因此常會一股腦兒將心中許多的重擔與醫療團隊分享。我一方面感謝他們的信任，一方面卻常常覺得有太多太多的情緒來到面前，讓人難以負荷。剛認識一個阿姨，也許過兩天就往生了；剛為一個阿公完成心願，也許隔天上班他的病床已經空了⋯⋯。

我一直以為自己會非常捨不得，但意外地，我竟常常會有一陣輕鬆的解脫感。新的病人進來了，同樣的床位一直在換人，也許上上禮拜我才在這裡陪一位病人哭泣，但很快地同一張病床已經換了四、五位病人了。當初的感動已經被忙碌的臨床工作模糊掉、疲累化了嗎？我甚至在想，我可能是一個冷漠的人，所有的情緒都是短暫而不真實的，情緒在我來說只是一種情境的營造，就像看電影一樣，當時這個想法讓我覺得自己很陌生。看到池醫師的小故事、看到池醫師質疑自己的情感，我才知道，大家都有一樣的感覺。

我很感謝岸軒的分享，也確信岸軒是一個好醫師。就是因為擔心自己做的不對，才會不斷回顧臨床的種種，才能保有一顆為病人設想的初衷，才能記住自己的無知與渺小。其實這種自我檢討和思辯是苦澀的、矛盾的，要一邊否定自己、責怪自己，又要一邊肯定自己、幫自己打氣。


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【醫病關係的界線在哪裡】
─盧佳文　醫師
陳阿姨是我在精神科病房遇到的一位病人，典型的身體化疾患患者（註1）。陳阿姨有非常嚴重的失眠，伴隨頭暈和精神不濟，所以擔心自己得了嚴重的疾病；一直覺得自己有排便不良的情形，每天都要早晚喝瀉藥，早晚排便一次，才覺得肚子比較不脹可以好好吃東西；再來就是最常見的全身痠痛的問題：頭痛、脖子痛、背痛、腳痛、牙痛⋯⋯。在做過合理的身體與儀器檢查之後，也找不出任何生理上的異常；這樣的精神問題病人需要的就是一再的專業解釋、心理支持與陪伴。

出院那一天，陳阿姨和她老公希望留下我的手機以便以後找我，我當下相當為難，這樣的病人很缺乏安全感，給了手機萬一陳阿姨一直打來怎麼辦？可是，他們非常誠意的請求與信任讓我不忍心拒絕，所以我還是將電話號碼抄給他們，並告訴他們如何到家庭醫學科門診找我。

之後，每當她在精神科回診被醫師改藥，或是症狀又加劇了，我就會接到陳阿姨的電話，訴說她的症狀與焦慮。漸漸地，有好一陣子沒接到電話，我著實鬆了一口氣。直到半年後某一天，陳阿姨一連打了三、四通，左問右問要怎麼在門診區找到我。「大概是失眠問題吧！」我心裡這麼想著。但是當時因病房工作繁重而非常疲累的我，心中不禁後悔起給病人電話號碼這個決定。

等到我看診那一天，陳阿姨和她先生在診間外等了我好一陣子，遞給我一大份點心，告訴我很感謝我的照顧，她覺得自己進步多了很開心，還關心我太瘦了等等，可以感受到她和丈夫的用心和真摯的感謝。

看著他們離開的身影，我當下覺得很不好意思，其實在從病房趕到門診的路上，我已經在心底抱怨了一大堆，覺得自己做事沒有原則，甚至覺得病人很煩⋯⋯等等。

醫病關係的界線在哪裡？老實說，我現在仍舊困在類似的問題裡。

【無聲的眼淚】
─盧佳文 醫師

糖尿病患因為血管病變以致下肢壞死，或因微生物感染無法用藥物控制，在沒有其他更好的辦法時，醫師為了保全病人的性命，會建議病人截肢。截肢時通常會幫病人半身麻醉，半身麻醉的好處是比較安全，病人只有下半身沒有感覺，人是清醒的。麻醉不用太深入，病人有任何不舒服也可以隨時反映。

「每天都是AK、BK、AK、BK⋯⋯開得都煩了，有些腳還真是難鋸！」開刀前總醫師會跑來敲敲病人的腿，評估要鋸到哪裡。如果病人腿部感染的位置在往上蔓延，也就是我們說的紅熱腫痛的區域在擴展，那麼總醫師就會喊一聲...

〔專文推薦〕恢復了做為人的喜悅 ◎吳英璋
〔專文推薦〕病人和醫師，交會在美好的意念間 ◎張苙雲
〔專文推薦〕分享、傾聽，拓寬臨床醫師的視野 ◎賴其萬
〔專文推薦〕重建醫病互信與人性化醫療環境◎謝博生
〔總策畫序〕醫療始終來自於人性 ◎梁繼權
〔前　　言〕反思與反思小組

Part 1 醫師的真情告白
無聲的眼淚
住院醫師生涯最難忘的一件事
稱讚
醫師這條路

Part 2 醫師的困難考題
阿桃阿姨的營養液
無效醫療的省思
迴避
兒科急診的幾分鐘
最好的選擇

Part 3 同理心不簡單
理解
「乖寶寶章」攻略首部曲
飛不到你的天
九月的內科病房
慢性病患家庭動力學─愛的力量

Part 4 白色巨塔的夢魘
一個矛盾的時刻
偶有風雨也有晴

Part 5 白衣藥丸
陪伴
憂鬱的婆婆
焦慮的林阿姨
有時成功治癒、經常緩解痛苦、總要給予寬慰

Part 6 病人與醫師
醫病關係的界線在哪裡
音樂班的女孩
生命中的貴人
惘
診間如戰場
惜福

Part 7 病人與醫師間的第三者
狼來了
我要投書

Part 8 病人的選擇
給他們一個希望
提供病人另一個選擇
病房中經常上演的戲碼
回家

〔後 記〕對醫學人文教育的思考
〔附 錄〕反思小組成員介紹及心得分享

〔專文推薦〕恢復了做為人的喜悅 ◎吳英璋
〔專文推薦〕病人和醫師，交會在美好的意念間 ◎張苙雲
〔專文推薦〕分享、傾聽，拓寬臨床醫師的視野 ◎賴其萬
〔專文推薦〕重建醫病互信與人性化醫療環境◎謝博生
〔總策畫序〕醫療始終來自於人性 ◎梁繼權
〔前　　言〕反思與反思小組

Part 1 醫師的真情告白
無聲的眼淚
住院醫師生涯最難忘的一件事
稱讚
醫師這條路

Part 2 醫師的困難考題
阿桃阿姨的營養液
無效醫療的省思
迴避
兒科急診的幾分鐘
最好的選擇

Part 3 同理心不簡單
理解
「乖寶寶章」攻略首部曲
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