我的悲傷不是病：憂鬱症的起源、確立與誤解...

名人推薦：「在這個崇尚正向思考的年代，悲傷顯得不合時宜、沉重費力；然而悲傷或許有其個人性的意義，這必須經過一段探討的歷程――例如諮商或心理治療――才有機會浮現。在憂鬱症的診斷和治療當中，社會與醫療體系都應當努力為患者保留這個機會。」――許欣偉，聯合醫院松德院區精神科主治醫師

「儘管2014年出版的DSM V修正了本書提及的憂鬱症診斷缺失，但作者對憂鬱情緒，乃至於正常哀傷反應被病理化的種種憂慮，出版十年後讀來，多數觀點既不過時、亦無違和之感。」――吳佳璇，精神科醫師∕作家

「憂鬱是我們這個世代的精神衛生問題。在...

第一章 認識憂鬱
直到最近幾年，我們才覺得憂鬱症是廣泛的現象，但現在我們所聯想到憂鬱症狀，在醫療史有記載之初就已經紀錄下來了，包括強烈的悲傷以及伴隨悲傷而來的種種情緒與身體症狀。如果想要搞懂為何近期憂鬱症診斷激增，讀者一定要先瞭解，在兩大類的情況下，我們會出現相同的症狀。這兩類情況不久之前還有顯著的差別，直到最近界線才變模糊，一種是正常的悲傷，又稱作「情有可原」的悲傷，與失去或其他痛苦的經驗有關，這些經驗都是會造成痛苦情緒的明顯原因。若有人出現這種正常反應，我們就該幫助對方、給予支持，告訴他，一定可以從失落經驗中走出來。也就是避免把悲傷跟生病混為一談。
另外一種狀況，傳統上叫鬱結（melancholia），又稱作「沒來由」的憂鬱，這個疾病跟正常悲傷不一樣，區隔就在於，就患者所處的狀況看來，他們沒有什麼原因就出現了症狀。這種情況很少見，但常常持續很久，一再復發。這些過度反應與實際情況不成比例，它們應該源自於某種內在的缺陷或是失能，需要專業協助才能改善。這些病理狀況包含的症狀如悲傷、失眠、避世、食欲不振、日常活動提不起勁等等，也會讓人聯想到強烈的正常悲傷。
把正常的悲傷與憂鬱症分辨清楚，這樣做不但合情合理、正當性十足，現實上也相當重要，不僅符合醫療與傳統精神醫學慣用的正常與疾病區分法，更具相當重要的臨床與科學價值，但是當代精神醫學如今多半忽視了這層區隔。
我們認為，憂鬱症大爆發主要的根源並非實際得病率攀升，多半還是因為，正常悲傷與憂鬱症這兩種各異的觀念被合在一起，許多正常悲傷的情況被列成精神疾病。儘管目前疾病大流行也有許多社會成因，但主要還是因為憂鬱症的疾病定義有變，才造成這種現象，把不是疾病的悲傷也分類成疾病。

憂鬱症的錯誤定義催生了「憂鬱的年代」

大家都明白，奧登「焦慮的年代」的成因是社會因素，但是近年憂鬱症人口激增，並沒有明顯環境肇因。最常聽到的猜想包括，現代人的生活不再以社會關係為重心，人情因而疏離，或是媒體不斷讓我們看到奢豪的富庶與非凡的美貌，一般人覺得相形見絀。不過，這些猜想只能說明普通的悲傷反應（程度近似奧登所謂的普通焦慮反應），無法解釋為何精神疾病患者會大規模成長。沒有什麼環境病原體會透過生理、心理或社會管道造成大腦功能失常，連相關的理論都付之闕如。當然，藥物能有效治療憂鬱症，效果不俗，前往治療的人越來越多，醫生也相信自己能改善病情。大概因為這樣，醫生才想要把從前處在模糊地帶的病例診斷為憂鬱症，這樣他們就可以提供有效的治療，但這並不足以解釋，為何貌似得了憂鬱症並接受治療的人數會有這麼大幅的成長。治療效果變好不一定會導致疾病盛行率的實質增長。有些流行病學研究越過患者，直接訪談沒有接受治療的族群成員，但治療改善這點就無法解釋這些研究的結果。憂鬱症大爆發讓人百思不得其解。到底是什麼事情造就了這場疾病大流行？
我們認為，新的憂鬱症定義一定有問題，才造成濫診的根源，再加上社會其他的趨勢發展，一起大幅放寬了疾病的範疇。若想要好好瞭解這種現象的前因後果，有用的做法就是，把當下的精神醫學擺回歷史的脈絡檢視，並且想一想，就過往的標準來說，現今憂鬱症的診斷定義是不是很奇怪。此外，美國精神醫學會編輯的各版DSM中高深莫測的現代精神醫學分類，我們也要去挑戰。
DSM常有「精神醫學的聖經」美譽，提供了所有精神疾病的診斷定義。但是定義這麼簡單又有限，怎麼會在精神醫學的領域有實質的影響力呢？為何還能進一步影響媒體為其作嫁，廣為宣傳定義的效果及發現，甚至左右主體社會思維，事事仰仗其專業？在一九六○年代與七○年代，批評聲浪紛起，同一個人遇到不同的精神科醫師，不僅診斷方法不同，診斷結果也不同（人稱「靠不住」的診斷）。為了因應這個問題，一九八○年起，工作小組開始在DSM中列舉症狀清單，為每一項疾病建立了清楚明白的定義。不同機構的心理健康專家，從醫院到私人診所，在臨床診斷時都會使用這套官方定義。除了心理健康臨床領域，這些定義還被用於族群間的流行病學研究、治療成果研究、抗憂鬱劑藥物行銷、學校的防治計畫、一般醫療單位的篩檢、法庭程序等各個領域。整體來說，DSM的定義已經成為權威仲裁者，告訴整個社會哪些狀況是精神疾病、哪些不是。這些定義看來抽象、不著邊際，看來是於技術性問題，實際上卻嚴重影響到患者本身，也影響到我們理解跟處理痛苦的方法。以症狀為本的定義是整體精神衛生研究與治療產業的基石，正因為如此，這些定義的可靠程度十分要緊。精神醫學研究與治療就像是一個上下顛倒的金字塔，以DSM的疾病定義當作賴以平衡的小支點，以此判斷誰有病。我們使用疾病定義不可靠，混淆了正常與病態的特性，就算有最好的病史紀錄、診斷面談、研究取樣、實驗設計、資料統計分析，也無法得出有意義的結果。阿基米德有句家喻戶曉的狂言：「給我一個夠長的槓桿跟支點，我就能搬動地球。」以現代精神醫學領域來說，疾病定義就能搬動了治療跟研究的星球，只要採用空泛的定義，臨床人員就可以隨心所欲，自行解讀疾病的嚴重程度。此言不虛，特別是處理憂鬱症這種疾病，其症狀如悲傷、失眠、疲憊等也廣見於無病的人身上。因此，最近精神醫學界的討論焦點便是，以症狀為診斷基礎雖然可以提升信度，但是否因此犧牲了效度，也就是說，診斷究竟能不能正確呈現疾病的特性。

DSM的重鬱症定義

精神醫學的官方憂鬱症定義列在最新的一版（第四版修訂本）DSM中，目前用來當作臨床診斷與研究依據。DSM的重鬱症（Major Depressive Disorder，簡稱MDD）類別囊括了多個類型的憂鬱症，定義長長一落，包括幾項符合指標與例外情況。至於DSM團隊如何處理憂鬱症，完整分析與批評留到第五章再談。為初步討論之便，我們先會檢視定義裡最重要的特點，包括症狀、時間長度要求，並排除喪親之痛。
根據DSM的要求，MDD的診斷要符合下列狀況，九項症狀裡要出現五項，症狀時間達兩週之久（這五項指標中至少要有情緒低落、無精打采或悶悶不樂三者之一）：（一）情緒低落；（二）無精打采或是悶悶不樂；（三）變胖、變瘦或食欲有變化；（四）失眠或嗜睡（睡眠過度）；（五）精神運動性激動或遲滯（遲緩）；（六）疲勞或沒有活力；（七）覺得自己沒有價值或是有過度、莫名的罪惡感；（八）思考、專心能力變差或優柔寡斷；（九）反覆出現死亡想法、自殺念頭或嘗試自殺。
這些症狀標準組成了MDD的核心定義，但是在定義中還有一句更重要的說明：「這些症狀並不適用於喪親，也就是失去親愛之人，這些症狀會持續兩個月以上，或是表現出明顯功能損傷、病態地執著於無價值感、自殺念頭、精神病症狀或精神運動性遲滯。」換句話說，按照DSM對於親愛之人過世之正常傷痛期定義，如果這是症狀的起因，持續時間不超過兩個月，也沒有出現特別嚴重的症狀，例如精神病或自殺念頭，那麼就排除罹患憂鬱症。定義裡面，只有這條有限的「喪親之痛排除條款」明白指出，有些正常的強烈悲傷也會符合症狀標準。
DSM的憂鬱症定義在許多方面都合情合理，各方可能會爭論當中症狀是否適合，每一項都有廣大的共識支持，認定是憂鬱症的指標，DSM出版以前的精神醫學界也是這樣認為。有人會對診斷所需的實際症狀數目有意見，有些人會認為條件要寬鬆一點、症狀數目少一點，還有些人主張，症狀規定要更嚴格以確立疾病，也有人堅持不應該涇渭分明，而是依嚴重性畫出連續光譜。有人認為持續兩週的時間不夠。有時候，患者憂鬱症發病後兩週內病況很明顯，就算典型的憂鬱症持續時間應該要更長，臨床醫師也不應該就因此不做診斷。把近期喪親之人排除在外也很合理。MDD診斷準則相當清楚，跟其他疾病的典型精神症狀比較起來，大多數案例都不會難以評估。MDD之所以會受世人普遍採用，主因就是合理性、清晰度與使用的成效。
那麼這套定義的問題又出在哪裡呢？除了幾項例外不算，這套定義的精髓在於，只要當事人出現特定一組症狀，就足以被診斷為疾病。但像是情緒低落、對日常活動提不起勁、失眠、胃口不振、無法專注等等症狀，在沒有生病的情況下，也會因為各式各樣的負面事件自然而然出現，並持續兩個禮拜以上，例如情人出軌、升職期待落空、重大考試沒通過而嚴重阻礙職涯發展、發現自己或摯愛得了重病或是丟臉的行為被揭發而背負恥辱等等。即使是嚴重經驗所造成的強烈反應，都還屬於正常的人性範圍。DSM將喪親之痛排除的原因顯而易見，依此類推，當然也應該排除其他負面事件所引起的反應才對。但是診斷準則並沒有排除喪親之痛以外的其他反應，因為它是以症狀為基礎，任何悲傷反應若包含足夠的特定症狀，又持續了至少兩個禮拜以上，就會跟真正的精神疾病混為一談，被錯植為疾病。為了要列舉憂鬱症的症狀類型，當代精神醫學就沒有考慮症狀發生的因果脈絡，不小心就把正常的強烈痛苦當成了疾病。

第一章 認識憂鬱
直到最近幾年，我們才覺得憂鬱症是廣泛的現象，但現在我們所聯想到憂鬱症狀，在醫療史有記載之初就已經紀錄下來了，包括強烈的悲傷以及伴隨悲傷而來的種種情緒與身體症狀。如果想要搞懂為何近期憂鬱症診斷激增，讀者一定要先瞭解，在兩大類的情況下，我們會出現相同的症狀。這兩類情況不久之前還有顯著的差別，直到最近界線才變模糊，一種是正常的悲傷，又稱作「情有可原」的悲傷，與失去或其他痛苦的經驗有關，這些經驗都是會造成痛苦情緒的明顯原因。若有人出現這種正常反應，我們就該幫助對方、給予支持，告訴他，一...

推薦導讀 在憂鬱症裡尋找悲傷的權利 許欣偉
前言
序
第一章 認識憂鬱
第二章 解析正常的悲傷
第三章 有原因的悲傷與無緣故的悲傷
第四章 二十世紀人類憂鬱史
第五章 第四版DSM中的憂鬱
第六章 將為社會大眾病理化
第七章 嚴密監視每個人的悲傷感受
第八章 DSM與生物學研究對憂鬱症的看法
第九章 抗憂鬱藥物治療的興起
第十章 為何社會科學無法成功區分正常悲傷與憂鬱症
第十一章 結論

注釋
參考書目

推薦導讀 在憂鬱症裡尋找悲傷的權利 許欣偉
前言
序
第一章 認識憂鬱
第二章 解析正常的悲傷
第三章 有原因的悲傷與無緣故的悲傷
第四章 二十世紀人類憂鬱史
第五章 第四版DSM中的憂鬱
第六章 將為社會大眾病理化
第七章 嚴密監視每個人的悲傷感受
第八章 DSM與生物學研究對憂鬱症的看法
第九章 抗憂鬱藥物治療的興起
第十章 為何社會科學無法成功區分正常悲傷與憂鬱症
第十一章 結論

注釋
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