春
一年裡最艱困那幾天
一年當中，如果在春節期間輪到急診室值班，絕對是最可怕的日子。那段時間其他醫院診所都休息，所有的病人都會蜂擁到我們醫院來。
很多人不明白，為什麼我會跟小鎮醫院的急診扯上關係。幾年前，我對在大醫院裡當個小醫師感到厭倦，想要轉調到小鎮去當個小鎮醫師，當時院長開出的條件就是要去急診室輪值。
在大醫院當小醫師並不是一件愉快的事。首先你必須做研究、寫論文，而我不是天才型的醫師，寫出來的論文，對醫學進步也不會有什麼幫助；就算不寫，對整個世界也不會有什麼損失。再來，醫院裡的同事表面上互相合作，私底下暗中較勁，我對這種白色巨塔式的人際關係處理不來，所以想要搬到小鎮去，買兩分地種向日葵，開放自採，一朵十元，假如還有空閒的話，再去小鎮醫院做麻醉工作。
當時的小鎮醫院人力缺乏，雖然有各專科醫師，但是每個人都要下去輪急診，所以每個醫師都練就全科醫師的功夫。我就在那種因緣下，硬著頭皮去學習看急診。
小鎮屬於旅遊型的城鎮，假日時會湧進大量的遊客，值了一個晚上的急診班之後，會有一種壽命短好幾天的感覺。不管給你多少值班費，你都不會想去賺這筆錢的。我自忖不是怕累的醫師，但是上過急診班之後，真的有一種靈魂要離開肉身的感覺；有時候，你也不知道其他急診室的醫師，是怎麼度過這些夜晚。
於是，在往後的重要節日，諸如母親節、父親節等等，當急診室的人力缺乏時，我都拋棄自己的家人在小鎮的急診室度過。父親知道了，就打電話來阻止我，叫我不要為了錢去工作。他沒有辦法明白，很多時候並不是錢的問題而已。我如果是為了錢，挑輕鬆的日子去就好了，不必挑這種重要的節日。然後他又說，那不按時吃飯又睡那麼少，對身體不好。我就說假如要身體好，每天睡飽飽，那就去賣冰好了，不用當醫師。最後他投降了，要求我：「那你值完班，不要開車回來；徹夜未眠，開車太危險！」我就跟他說：「好。」
但是有時候火車時間就是配合不上我的時間，而且我喜歡開車，我喜歡開車看著風景從眼旁不斷往後逝去的那種感覺。我常常開著我的TOYOTA，然後幻想著自己是開著ＢＭＷ的硬頂敞篷，在台九線上奔馳。我跟父親說「好」，但是從來沒有做到。
有時候我也會感到害怕，怕有一天在台九線上出了車禍，被抬出來的是我。或許那也只是時間早晚的問題而已。假如我運氣不好，被人家發現得早，可能會像植物人一樣，終身臥床。再晚一點，我的同事會取走我的器官，移植在需要的人身上。若再更晚一點，就只能當大體老師了……。但是人生就應該這樣，用自己最喜歡的方式死亡，何嘗不是一件幸福的事？
幾年前院長曾經跟我說，他已經八年清明節沒有回去掃墓了，現在應該已經超過十年了，我相信他也十幾年沒有回家鄉過年。
很多人把小鎮當做度假中心，但是也有很多醫師一生都奉獻給這個原本不應該有醫院的小鎮。看到這些醫師，有時候自己都覺得慚愧。有時候你會希望可以幫助這些醫師或鎮民一點什麼。
我不是天才，這一生不會發現什麼抗癌基因，或是抗老化基因之類的，然後得到諾貝爾獎。這個世界或者說是這座小鎮，也不需要每位醫師都成為天才；這個小鎮只需要有心的醫師，有心甘於平淡，留在這裡的醫師。
我們不可能像醫學中心一樣，各科醫師都有，每個病人的問題都可以經由會診，請到各個專科的專家來解決。有時候我們只能幫他們搶到一點時間，讓他們有機會存活，直到他們能轉到後送醫院為止。
因為我只是麻醉科醫師，過年的時候，我只能在急診室旁邊幫忙，當個打雜的二線醫師，看看感冒、拉肚子、處理簡單的傷口，讓其他的醫師可以稍微休息，或是集中精力去照顧其他的重症患者。我們可能不是最好的醫院，但是我們都很努力讓這個小鎮變得更好，在年假的時候，讓鎮民依然可以有所依靠，能夠過著正常的生活。
有時候，你會覺得可以跟這些下鄉的醫師一起工作，度過一年中小鎮醫院最艱困的那幾天，是一件快樂而有成就感的事。當你看到這些醫師們像受盡折磨一樣徹夜未眠，在疲倦的時候努力保持清醒，你就會明白，在這個即將崩解的醫療世界中，仍然有很多醫師擁有不被擊倒的熱情。因為有他們，在黑暗裡，你仍然看得到希望……。
夏
代價
身為醫師，每當你知道一個病人背後的故事，都是要付出代價的。
來麻醉前評估門診的是一位年輕貌美的姑娘，她看起來容光煥發，不像是需要手術的病人。果然她說要開刀的是她的妹妹，但是妹妹不方便前來……。
一般沒親眼看到病人，無法評估病人生理狀況的情形下，是不能簽署麻醉同意書的，但是在鄉下地方，總有各式各樣的理由讓病人無法來到醫院，像是病人重病、臥床無法移動、租不到復康巴士，或是家裡沒有電梯、無法下樓等等。遇到這種狀況，有時候也只能睜一隻眼、閉一隻眼，盡量給病人方便。
我看了手術同意書上寫著要做腰椎腹腔引流，一般需要做這種手術，表示腦部可能受過傷或是開過刀，腦脊髓液過多導致水腦症，所以需要從脊椎放一條引流管到腹腔，引流過多的腦脊髓液，如此就可以降低腦壓。於是我問了幾個簡單的問題，問她的妹妹有沒有動過什麼手術？她說妹妹有腦部腫瘤，曾經開過刀，這也都在大概可以臆測的範圍，但是接下來她所說的，真是讓我瞠目結舌。
她說妹妹的肺癌轉移到腦部，腦部的腫瘤切除了，但是現在肺部卻又滿滿都是癌細胞了，正在接受化療。
我露出不可置信的表情，轉移到腦部，表示妹妹已經是癌症末期，這樣的治療跟手術根本就沒有意義。而且手術要自費十幾萬元，對一名即將死亡的病人，多一次手術只是多一次痛苦，花費那麼多錢也沒有辦法治癒疾病，我覺得實在是不值得，不禁脫口而出：「你妹妹為什麼還要開刀呢？」
可能是我太直接了，家屬也嚇了一大跳，她回道：「可是外科醫師說，手術可能會讓妹妹舒服一點……那……醫師的意思是都不要再治療了？」
家屬其實很明理，於是我們兩個就這樣聊起來，開始討論癌症末期到底要不要接受化療。我說：「對啊！假如是我，我應該不會再接受治療了。像這類癌症末期的病人，做化療延長壽命，豈不是多活一天就多受一天苦？更何況還要接受手術？
「醫師！你會不會太悲觀了……？」家屬這樣回我。
一般肺癌對化療藥物反應極差，大部分都沒效，有些病人甚至會提早死於化療藥物的副作用，就算有效，也只是多活幾個月的壽命而已，而且多活的那幾個月得不斷進出醫院，毫無生活品質，假如是我，我寧可不要那樣活著。
「可是我妹妹已經多活兩年了……。」
「那她運氣真的不錯，可能對化療藥物的反應很好吧！我很少遇到肺癌可以活那麼久的！表示你們真的把她照顧得很好……。」
我突然意識到，家屬對於未來的治療有很積極的期待，於是我開始順著她的話講，以避免引起不必要的衝突。我看她也沒幾歲的樣子，想來妹妹更是年輕，家屬不想放棄也是可以理解。我有時候也會懷疑，到底面對這樣的家屬是要說實話好？還是順著她的意好？是否說些她想聽的話，會容易一些？
她要離開診間的時候，我又說了一句：「假如妹妹活得很痛苦，就不要再治療了……。」
「不會！她不會活得很痛苦……。」
她真的不會活得很痛苦嗎？其實我很懷疑，雖然我沒有看到病人，但是假如她活得不是很辛苦的話，至少她要像個正常人，生活可以自理，那她就可以自己來醫院，但是她沒有來。這表示某種程度上，她的疾病已經使她失能，需要依賴他人照顧。而照顧她的人，或多或少都會犧牲自己的生活品質，甚至有時候為了照顧病人，必須辭去工作，成為全職的照顧者，失去自己的人生。當然我也知道，在愛的面前，家人一定願意自我犧牲，但是若換成我，我卻不願意以這樣的方式活著，而讓別人犧牲，若是必須拖累別人的人生，我寧可早一點死去。
而且已經兩年了，兩年應該已經到了醫療的極限，所以才會出現不適，需要手術，而手術真的可以讓病人舒服一點嗎？我有時候會懷疑不斷接受治療，到底是病人掙扎地想要活下去？還是家屬需要病人活著，捨不得這樣一個年輕的家人死去？所以一定要拚搏到最後一刻為止？
有時候我也會覺得自己怪怪的，為什麼我是反過來勸病人放棄治療？這樣豈不是希望病人早點死去？而我之所以成為醫師，不是應該要鼓勵他們，給他們生存跟對抗生命的勇氣？
我自己沒有足夠的勇氣，大概是因為我已經看過了太多的死亡，對人生戀無可戀，所以並不想掙扎地活到明天。我以為人生終有結束的時候，死亡並不可怕，更何況在我的心中，人永遠都不會死亡，那些早逝的生命，都會在我們的心裡以另一種生命的型態活著、懷念著，而肉身怎麼活著，才是令人覺得可怕的地方。一直無謂地延長生命，對我來說並沒有太多意義，重點是我們怎麼在有限的人生中，學習如何對所愛的人說再見。
而身為一名醫師之所以痛苦，就在於當這些病人告訴你他們的故事之後，你的人生就再也沒辦法回到從前。你沒有辦法假裝不知道，你只能看著他們死亡，或者是想像著接下來他們會如何死亡，而每一個、每一個死去或是即將死去的靈魂，他們所說的話會一直縈繞在你心中，就好像在你的心裡刻下一道道的傷痕，讓你無法忘懷。
知道病人背後的故事，並不是一件有趣的事，知道他們背後的故事，往往是要以悲傷付出代價。
秋
牽手
我之所以選擇作麻醉科醫師，是因為有著某種程度的社交障礙。我們並不喜歡跟病人說話，也不喜歡聽病人說話，只想在病人說話之前就讓他睡著。
因為這樣的個性，讓麻醉前訪視門診變成一件很惱人的工作。在這個門診裡，充滿各式各樣的病人。你必須詢問病人過去的病史，並向病人解釋麻醉的風險，假若可以獲得越詳細的病史，你得到的資料越多，麻醉的風險可能就會越低。這意味著過程中你必須說很多話，或是聽病人講很多故事；當你知道得越多，就好像經歷了他的人生，經歷了他的歡樂或者是悲傷，而我本身就是一個把自己人生搞得亂七八糟的人，實在也沒有力量可以去知曉病人背後的故事，或者去背負他人的人生。對於看門診這件事，我一直採取很負面的態度，假如可以不要知道，我都不想知道。
今天門診進來了一對老夫婦，他們看起來和善，而且舉止得體。我問婦人說她要開什麼刀？她說前幾天做大腸鏡檢查，醫師跟她說大腸裡面有腫瘤，而且腹腔裡已經到處都是了。她做了切片的檢查，但是切片的組織太小，沒辦法分辨是什麼腫瘤，所以明天要用腹腔鏡進去腹腔取一些大一點的組織切片，重新化驗。
她說最近肚子痛得厲害，她已經吃到了第四級的管制藥（一種弱嗎啡，用來控制中重度的疼痛），效果還是不好，而且開始頭昏想吐。她已經好幾天都沒有吃東西，精神越來越差，體力也益發虛弱。
我聽她講完，其實就知道大概已經是癌症末期，癌細胞在腹腔內轉移，到處亂竄，侵犯各個組織器官，切片的目的只是要病理報告確定診斷，分析是哪一種癌細胞，對化療藥物有沒有反應，假如對化療藥物有反應的話，或許還可以多活個三、五年。
我開始跟她解釋，隨著疾病的進展，她的疼痛可能會越來越嚴重，最後可能必須吃一點嗎啡，甚至有時候連嗎啡都難以控制，到那個時候，我們會傾向做神經破壞術*，在腹腔神經叢附近打一些純酒精。純酒精會讓神經脫水死亡，進而達到止痛的目的，但是缺點是，腹腔神經叢受到破壞之後，有些病人會開始拉肚子，但是這是不得已棄車保帥的方式，到那時，有痛過的病人都會寧願拉肚子，也不會選擇疼痛。而且現在的醫學證據顯示，越早做神經破壞術越好，因為到了末期，癌細胞侵犯神經，淋巴腫大，就算腹腔神經叢附近打入酒精，酒精無法擴散，沒辦法將神經完全破壞，反而沒有什麼功效。
接著我開始跟她解釋明天我們會怎麼讓她睡著，她睡著時，我們會怎麼在旁邊照顧她，手術結束她醒過來的時候，會開始感到傷口疼痛，而我們又會怎麼幫她做疼痛控制。
我有時候覺得「解釋」這件事，是一件很難拿捏的事。講少了，病人並不知道我們會在她身上做些什麼，她後來可能會怎麼樣，她必須冒什麼樣的風險，而這些風險她到底有沒有辦法承擔？萬一出事了，她會怪我手術前沒有跟她說清楚嗎？
講多了，她們對這些還沒有發生的事感到害怕，感到焦慮，那她們的心理有足夠的力量可以對抗這些嗎？
我大概已經講得太多了，讓婦人感覺到她已經經歷這些她還沒有經歷過的事，或者是她突然間意識到前面的路，並不是想像中那麼平順好走。她簽完麻醉同意書之後，轉頭，然後嘆了一口氣……。那一口氣在診間裡是如此微弱，卻又如此沉重，空氣就這樣為之凝結……。
老先生並沒有打破沉默，說出什麼話來安慰她，就只是在桌底下伸出他的手，緊緊握住婦人的手。
我假裝沒有看見這一幕，繼續說我想說的，埋頭寫我的資料，那一雙在桌底下緊緊握住的手，一直到離開診間之前，都沒有放開過。
我以為當人生到了最後，假若有一雙可以這樣緊緊握住的手，或許死亡也就沒有那麼可怕。
冬
恐懼
作一個選擇，會通向一個結果，作另一個選擇，會導致另一個結果。然而選了這個就無法選另一個，選了另一個就無法做這個。人生時常面對作重大抉擇的十字路口，不同的抉擇通向不同的未來，哪一個未來比較好我們並不知道，面對眼前這一片未知，我們時常感到不安。
患者正值四十多歲的壯年，卻因罹患下咽癌接受全喉切除手術。手術後為了將殘存的癌細胞消滅殆盡，病患接受了數次的放射線治療。放射線治療雖然會消滅癌細胞，卻也會對正常的細胞造成傷害。病患的頸部因此逐漸纖維化，呈現硬邦邦的腫塊，微血管也因照射放射線而壞死。末梢血液循環不良，最終導致病患形成一個口腔到表皮的廔管，病患的口水、食物殘渣會一直累積在這個空腔裡，造成持續性的發炎，永遠難以癒合。
幾經思考後，外科醫師決定做一個皮瓣轉移手術，將患者的胸大肌轉移至廔管開口處，將廔管封住，讓患者有恢復正常的外觀與進食的機會。手術進行的非常緩慢，只見外科醫師一針一線很細膩的縫合，任何一點小小的瑕疵都有可能導致移植的皮瓣死亡。手術非常順利，病患如期離開手術室，恢復狀態良好。
一切看似美好……然而人間美好的事物都不長久。患者皮瓣表面雖然完好，可是內部因電療過後血液循環不良，細胞逐漸壞死，細菌不斷滋生，啃噬殘存的細胞與鄰近的血管，一場風暴儼然成形。
病患來到手術室時的場景，慘烈到只有在電視影集《急診室的春天》才看得到。只見外科醫師的雙手直接壓迫在病患的頸部上，血水不斷從他的指縫中滲出，病患頸內動脈破了一個大洞，因大量失血呈現半昏迷狀態。
手術室忙碌得像戰場一般，我們快速地幫患者建立呼吸道，準備大量輸血裝置。面對這種大量失血的場景，我的老師告訴我，不要一味地幫病人升血壓。升血壓很容易，使用強心劑血壓就會變高，但是血壓一旦變高，出血量就會增加，患者需要輸更多的血來維持生命徵狀，手術後會因為大量輸血的併發症而死亡。所以在外科醫師控制出血點之前，血壓要低，血壓低，出血量才會少，可以減少患者輸血的機會。可是太低又會讓患者的器官灌流量不足，導致中風或是腎臟衰竭的風險，這中間的拿捏，就猶如在高空走鋼索一樣，考驗著每一位麻醉醫師的膽識與能力。
但是今天我完全沒有這種困擾，血壓低得像陽光完全照不到的深谷一樣，完全看不到任何希望，血管組織糜爛的程度，遠遠超過我們的想像。只見外科醫師不斷清除壞死的組織，嘗試縫合破裂的血管，只是怎麼補也補不起來。血液不斷瀰漫在整個手術的視野，外科接管的抽吸聲隆隆作響；那是一種病患瀕死的喪鐘，在手術室中聽起來格外刺耳，渾身不舒服……。
血，還是難以止住，我們面臨最終的選擇。為了保住病患的性命，現在最快、最直接的做法，就是將出血的頸內動脈綁起來。可是這是一個艱困的選擇。腦部的血液循環一般由頸內、頸外動脈還有椎動脈所供應。年紀大的老人，頸內動脈往往有某種程度的動脈粥狀硬化，造成血管狹窄，這時生理會自動由椎動脈、對側的頸內動脈，甚至是頸外動脈發展出良好的側枝循環，所以就算犧牲單側的頸內動脈，有可能也不會出現症狀。
可是年輕人的腦部往往沒有這種側枝循環，一個急性的頸內動脈結紮手術，極可能馬上就會讓患者的腦部出現大面積的缺血梗塞，患者手術後會呈現中風、半身偏癱、終身臥床……。但是現在若不趕快將出血的動脈綁掉，患者馬上就會因低血容性休克死亡。綁住頸內動脈、挽救病人的生命，冒著讓患者中風的危險，看起來是最終不得不忍痛犧牲、棄車保帥的做法……。
患者才四十歲出頭，這個手術有可能會導致他往後數十年半身偏癱，或是長期臥床，以一種世俗所謂沒有生活品質的方式過活。或許有家屬必須放棄工作，或許是請一個看護照顧陪伴，漫長而無止盡的復健、龐大的看護費，最終將拖垮整個家庭的經濟。
身為醫療人員，這種類似的案例我不知道看過多少。現今醫療最大的問題就是，救活了無數難以痊癒的病患，而這些患者在得不到國家社會的資源下，最終成為了其他家屬的負擔。褥瘡、清創、植皮、反覆肺炎、氣切等等，諸多問題與併發症加於一身，光想像就讓人不寒而慄……。
私底下，我曾經與其他的醫療人員討論過，面對這種問題，大多數的人都寧願選擇有尊嚴的死去。這是一種源自對「死不了」的恐懼……。
醫學倫理裡，有所謂的病人自主原則，病人有權作決定。只是他來到醫院的時候，已經進入半昏迷狀態，我們永遠也不知他的決定是什麼。病人不能自決時，我們依病人的最大利益作決定，這是利益原則，或是不傷害原則，意即任何的醫療行為若不能為病人帶來利益，也至少要做到不傷害。可是今天我們的決定可能會導致傷害……。邏輯上我們更不應該以往後的生活品質作為論述，每個生命都有同等的價值，都值得耗盡心力去搶救，這是一種倫理上的價值跟情感上的不捨，要我們眼睜睜地看著生命流逝，說什麼也做不到，我們不應該在這裡考慮殘障或是不殘障的問題。
時間一點一滴地過去，出血量不斷增加，這時候需要一個當機立斷的勇氣，這一線綁下去將決定患者的未來。我與外科醫師面面相覷，互看了對方一眼，這手中的縫線到底該不該綁下去……？
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