腸漏，發炎的關鍵

名人推薦：～＊醫界鄭重推薦（按照姓名筆畫排序）＊～
吳明賢教授∕臺大醫院胃腸肝膽科主任
邱泰源教授∕中華民國醫師公會全國聯合會理事長
黃國晉教授∕臺灣醫用營養醫學會理事長
蔡兆勳副教授∕臺大醫院家庭醫學部主任

Part I 腸漏如何影響你我的健康？

我們總以為，腸道的功能不外乎運送食物、消化食物、吸收營養，再把剩餘的食物殘渣形成糞便排出體外，日復一日重複著同樣的工作，再簡單不過。然而早在兩千四百多年前，西方醫學之父希波克拉底就說過「疾病起因於腸道」，腸道健康更是近幾年的熱門主題，研究告訴我們，腸道與身體各部位的運作息息相關。

整個腸道表面，每天都要面對我們吃下去的外來物，不管是食物也好、微生物也好、藥物也好，所有從外面環境進入口腔的物質，最後都會跟腸道面對面接觸，接受腸道的調控。因此可以說，腸道，正是我們身體內部組織與體外環境接觸的最大介面，是一道重要的屏障，腸道的功能健全與否，對我們每個人的整體健康影響極為重大，絕對不只是單純的運輸、消化吸收和排泄而已！

不管是為了讓自己遠離病痛、找回健康，或是想積極地預防疾病、讓自己更健康，我們都應該重新認識這個占據了肚子大部分空間的器官──腸道。

腸道是我們的第二大腦
「腸道是第二大腦？怎麼可能？大腦在頭骨裡，腸道在肚子裡，怎麼會相像？八竿子打不著吧？」

為什麼說腸道是我們的第二大腦呢？因為腸道有自己的腸道神經系統（Enteric nervous system, ENS），這些腸道神經細胞分布在整個腸道的管壁裡，腸道的神經系統含有將近上億個神經元細胞，數目相當於中樞神經脊髓的神經細胞數亮，功能與多樣性也跟中樞神經很相似。此外，腸道神經系統可以自行調控整個腸道的活動，包括蠕動、收縮、分泌、循環、免疫、發炎等生理功能，不受大腦的控制。換言之，腸道神經系統就像是一個獨立的大腦，可以獨立運作。

然而，身體的健康，有賴各部位器官與系統之間的協調運作，否則就會變成多頭馬車，各自為政了。腸道的神經系統看似獨立運作，不受大腦控制，但事實上，腸道的健康跟大腦的功能彼此互相影響、緊密關聯。腸道出問題，會影響大腦功能的表現；而大腦功能運作不正常，也會回過頭來影響腸道，這就是所謂「腸腦軸線」（Gut-brain axis），是近來非常熱門的研究議題。

腸道的神經系統，可以直接或間接地透過自律神經系統（包括交感神經及副交感神經）、內分泌細胞、免疫細胞、腸道菌的代謝產物、細胞激素等等來與大腦溝通，大腦也會給予相對應的回饋。腸道與大腦之間的網絡雖然錯綜複雜，卻和諧運作，影響著我們的飲食與能量代謝、腸道屏蔽功能（gut barrier function）、發炎反應、壓力調適、內分泌系統的平衡、心理情緒、行為表現、大腦的思考、認知、感覺、記憶等等。牽一髮動全身，中文常說的「直覺」，英文叫作「gut feeling」，若以「腸腦軸線」的角度來看腸與腦之間的緊密關聯性，還真有點道理呢！

腸子怎麼會漏？──何謂腸漏（Leaky gut）
腸道的黏膜，是由一層薄薄的黏膜細胞（enterocyte）構成，黏膜細胞會分泌黏液到黏膜表面，而黏膜細胞底下則是黏膜固有層（lamina propria），再往下則是黏膜下組織（submucosa）與肌肉層等。

黏膜細胞雖然只是一層薄薄的單細胞構成，卻扮演著非常重要的角色，有如身體裡一道重要的防火牆，細胞彼此之間靠著緊密連結（tight junction）連結在一起。這層黏膜細胞不但會分泌腸道黏液，同時也會接觸到腸道管腔中的所有物質，包括我們吃進去的食物、水分、微生物、毒物、藥物，不管是對人體健康有益或有害，都會跟這層薄薄的黏膜細胞直接接觸。因此，黏膜細胞一方面必須能夠吸收人體需要的營養素、水分、電解質；另一方面又得確保將毒物、有害微生物、過敏原、無法消化的食物大分子阻擋在外，以免進入人體，引發不當的免疫及發炎反應，危害健康。

我們可以這麼比喻，大多數人都有使用電腦的經驗，我們深怕電腦中毒，導致資料毀損，使得電腦當機無法運作，或者遲鈍緩慢、效率大減，所以幾乎都會安裝防毒軟體，啟動防火牆，以阻擋電腦病毒的入侵，但是當我們需要下載正常的資料檔案時，防火牆又會允許我們下載。腸道黏膜細胞這層薄薄的屏障，就像是身體裡的防火牆，一方面允許我們需要的營養素通過，一方面阻擋有害物質，要是防火牆的功能受到破壞，自然會影響健康。

腸道會透過免疫、神經、內分泌系統，與其他組織器官如胃、肝臟、膽囊、胰臟、中樞神經等相互溝通，如此複雜的生理機制二十四小時進行，並隨著外在環境（也就是腸道管腔裡的食物、微生物和毒物）而不斷調整，直接或間接地影響我們的健康。

正常健康的情況下，薄薄的黏膜細胞彼此間靠著緊密連結，緊緊結合在一起，形成一道防火牆，黏膜細胞負責吸收我們需要的營養，同時也阻擋有害物質的入侵。然而，一旦緊密連結這道關卡鬆脫了，防火牆屏障就會出現問題，導致功能異常，有如牆壁上原本緊緊堆疊的磚頭間產生了縫隙，髒東西壞東西就容易入侵。

緊密連結的破獲或功能異常，造成細胞間的縫隙變大，腸道通透性因而增加，這就是所謂的「腸漏症」。由於緊密連結鬆脫了，造成細胞間的縫隙，讓許多有害物質可以鑽進人體內，一路進到黏膜細胞底下的黏膜固有層。黏膜固有層內有免疫細胞，一旦跟這些外來的有害物質接觸，便會針對這些入侵者啟動一系列免疫反應。

可以想像，緊密連結這道開關扮演的角色非常重要也非常複雜，它不像水泥，只要把磚塊彼此黏緊就不動了；實際上，隨著外在環境的不斷變動，攝取的食物、藥物、微生物、毒素等的不同，緊密連結也必須隨時不斷作出適當的動態調節與反應，以應付各種狀況，什麼時候該吸收、什麼時候又該阻擋，都精過精密地調控。好比籃球場上的兩支隊伍，該如何防守？如何進攻？何時區域防守？何時全場緊迫盯人？都要隨時根據對手的戰術、當下比分、所剩時間、選手的狀況而做出不同的調整，並不是一招打天下。

事實上，腸道通透性增加的現象及其與疾病之間的關聯性，並不是新發現，也不是最近幾年才被提出來。在一九五○年代，甚至更早，就有學者提出。到了一九八○年代，英國的 Ingvar Bjarnason 醫師在權威醫學期刊《刺絡針》發表文章，描述喝酒患者的腸道通透性增加，導致有毒物質進入體內造成組織的傷害。在該篇文章裡，Bjarnason 醫師把腸道通透性增加的現象，稱為「腸漏」，並在文章標題使用了這個詞。換言之，「腸漏」一詞在三十多年前就已正式出現，之後也有許多研究探討腸道通透性對健康的影響。

但直到二十世紀末及二十一世紀初之際，義裔美籍學者 Alessio Fasano 醫師及其研究團隊才發現了調控緊密連結的分子「連蛋白」（Zonulin），並進一步說明「連蛋白」引起腸道通透性，增加造成腸漏的機制，該研究發表在醫學期刊《刺絡針》後，與腸漏相關的研究如雨後春筍般大量出現。

腸漏看得到！
二○一六年一月份，《時代》雜誌刊登了一篇名為「腸漏症是真實存在的嗎？」（Is Leaky Gut Syndrome a Real Thing？）的健康專文，文中提到Fasano 醫師團隊發現「連蛋白」的相關研究，以及後續許多團隊關於腸漏的研究，告訴我們腸道黏膜並非像過去以為的一成不變，而是動態地調控著物質的進出，當黏膜讓不該進到體內的物質漏了進來，就形成「腸漏症」，這樣的現象跟食物過敏、乳糜瀉、發炎性腸道症、腸燥症、第一型糖尿病等疾病都有相關。這些研究顛覆了我們傳統上對於腸道黏膜的認識，也讓我們對腸道功能與運作的認知產生巨大轉變（paradigm shift）。

到底腸漏是什麼樣的狀況？真的存在嗎？我們測得到？看得到嗎？

一般民眾對於腸漏常常產生上述疑問，因為一講到「漏」，我們容易直覺聯想到「破損」，腸子既然有漏，就表示腸子有破損，而腸子如果破損了，那不就會流血、破洞，甚至斷裂嗎？
確實，腸漏代表有破損或功能上的缺失，只不過它發生在細胞或細胞之間構造的微觀層次，細胞之間的間隙大小只有約10～15埃15（1埃=10-10米=0.1奈米），非常微小，並非肉眼能見，所以腸子不會有明顯的破洞、流血或斷裂，一般傳統大腸鏡檢查也看不出來。然而，如果將細胞放在電子顯微鏡下，以高倍放大來看，就會清楚看到細胞之間緊密連結的構造受到破壞。另一些特殊的檢測方式，也可以測試腸道通透性是否增加，吸收了原本不該吸收的分子，間接知曉是否有腸漏。

隨著科技的進步，內視鏡技術推陳出新，德國學者透過顯微內視鏡技術，觀察罹患中度及重度腸躁症患者體內的腸道黏膜細胞構造，再透過某些食物誘發黏膜細胞受損，把黏膜細胞從正常緊密相接，到因為食物誘發黏膜受損後產生腸漏的現象，清楚地記錄了下來，並看到注射到體內的試劑因為腸漏而滲到管腔中，產生了類似漏水的情形。這個研究發表在知名的醫學期刊《腸胃學》（Gastroenterology）中，直接說明了「腸漏」並不是一個想像出來的概念，而是真實存在的現象，看得到也測得到。

吃麵包會肚子痛？從麩質不耐症「乳糜瀉」看腸漏
為了更進一步清楚了解腸漏在疾病的致病過程中扮演的角色，我們可以用典型的自體免疫疾病──乳糜瀉（celiac disease）當做例子：

乳糜瀉是一種因為吃了含有「麩質」（gluten）的食物而引發的自體免疫疾病。麩質是一種蛋白質，存在於小麥、大麥、黑麥等作物中。用小麥製成的麵粉，是日常生活許多食物的原料，一旦我們吃下這類食物，麩質便會進入我們的腸道。

一般蛋白質進到腸道後，會先被人體內的消化酵素分解成蛋白質的組成單位──胺基酸（amino acid），然後再被腸道吸收進去。然而，麩質這種蛋白質因為構造的關係，不容易被體內酵素完全消化，不僅如此，麩質還會刺激腸道細胞，分泌出「連蛋白」。

腸道內的連蛋白一旦增加，就會與黏膜細胞互相結合，造成腸黏膜細胞彼此間的緊密連結鬆開，細胞與細胞之間的間隙變大，導致腸道通透性增加（increased intestinal permeability），形成腸漏，麩質便會從這個間隙，「漏」進體內。

漏入體內的麩質進入黏膜細胞底下後，與許多的免疫細胞接觸，就會引發一連串複雜的免疫及發炎反應，隨著程度的不同與時間的累積，逐漸影響健康。

這些免疫反應會產生許多細胞激素（cytokines），隨之引發更多的免疫細胞，產生更多的免疫反應、細胞激素、抗體，最後破壞腸道黏膜細胞，導致腸道黏膜細胞的凋零與死亡，讓腸道間的緊密連結變得更鬆散，腸漏現象也更嚴重，漏進更多有害物質，形成惡性循環，造成自體免疫疾病。

腸道一旦受到破壞，短期影響是引起腸道症狀，例如腹絞痛、腹瀉、腹脹、消化不良；長期影響則是造成營養吸收不良（例如礦物質鐵、維生素葉酸等），加上體內慢性發炎、免疫反應會影響全身，因而造成許多腸道以外的症狀，如貧血、關節炎、骨質流失、慢性疲勞、神經病變造成感覺異常、生長異常、皮膚疾病、癲癇、憂鬱等，更有研究發現，乳糜瀉與大腦功能相關，會對認知、情緒、心理、行為、睡眠造成影響，不只大人，小孩身上也可以看到這樣的現象。

乳糜瀉的例子告訴我們，雖然它是一個起因於腸道的疾病，但引起的自體免疫及發炎反應，不只造成了腸道症狀，還會影響全身各個器官，包括大腦，也說明了「腸腦軸線」的重要性，以及腸道健康對全身整體健康的重要性。

淺談致病三元素
「難道每個人吃到含麩質食物都會這樣嗎？」當然不是。

根據Fasano醫師的研究，約有百分之一的人有乳糜瀉，所以並非所有吃到含麩質食物的人都會造成乳糜瀉。要造成乳糜瀉這樣的自體免疫疾病有三大要素，也就是Fasano醫師提出的致病三元素理論（A Trio of Causes）──基因易感性、環境誘發因子、腸漏：
一、 基因易感性（gene susceptibility）：帶有製造HLA-DQ2或HLA-DQ8蛋白基因的人，一旦腸道遇到麩質，會比一般人更容易引發劇烈的免疫反應，因此特別容易有乳糜瀉。由於基因是遺傳而來，無法改變，也就是所謂的「體質」。
二、 環境誘發因子（environmental trigger）：必須要有誘發因子的存在，才能引起上述一系列免疫反應。在乳糜瀉的例子裡，誘發因子就是麩質。
三、 腸道通透性增加，即腸漏：腸道黏膜細胞受到破壞，緊密連結功能缺損，防火牆失去了原本抵擋外來有害物質入侵的功能，導致管腔中的外來物（如：麩質）漏進腸道組織，因此引發後續的免疫發炎反應。
三個條件同時存在，才會造成乳糜瀉。
致病三元素理論不僅可用來解釋乳糜瀉，其他許多自體免疫或是慢性發炎疾病，也跟這三元素相關，例如第一型糖尿病（type 1 diabetes）、多發性硬化症（multiple sclerosis）、類風溼性關節炎（rheumatoid arthritis）、發炎性腸道症等。

正因如此，三元素理論提供了我們處理這類疾病時可以著手的重點。

簡單來說，只要其中一個條件不成立，乳糜瀉就不會發生。所以如果不吃含有麩質的食物，就不會誘發這些反應（排除誘發因子）；或者，麩質雖然進入腸道，但腸道屏蔽是完整的，沒有腸漏（避免腸漏），麩質也就不會進入腸道組織，而會隨著排泄物排出體外；又或者，如果吃了麩質，麩質也真的漏進腸道組織裡，但對於沒有基因易感性的人來說，只會出現正常的免疫反應，不會那麼劇烈，也不至於造成乳糜瀉（沒有基因易感性）。

我們雖然無法改變基因，但可以盡量避免環境中的誘發因子（例如麩質）。確實，誘發因子很難避開，以飲食而言，許多人三餐都靠外食，或是偶爾外食，根本不知道（也很難知道）吃下肚的食物是否包含了可能誘發免疫反應的食物。那麼這時候，維持腸道屏蔽的健全與完整，避免腸漏產生，不讓有害物質進入體內造成傷害，就變得格外重要了！

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推薦序一

<落實預防保健，顧腸才能顧本>
文/中華民國醫師公會全國聯合會理事長 邱泰源教授

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臺灣的全民健保制度提供了便宜有效率的醫療環境，但如今臺灣社會面臨慢性疾病盛行、高齡少子化趨勢、不斷高漲的醫療費用等嚴峻挑戰，也是不爭的事實。

想要提升健康與生活品質、節省醫療成本，落實世界衛生組織所提倡的預防醫學，促進健康、預防保健將是必然趨勢，而全人整合式的健康照護模式（Holistic Health Care）更是關鍵。

相較於全民健保每年約六千億的經費，政府投入於預防保健的費用的確有待加強。民眾也應認識並且重視生活形態對健康所造成的影響，與專業醫護人員配合，提升自主健康管理的能力，如此方能有效對抗慢性疾病、促進健康、避免不必要的醫療花費，達到健保永續、政府―醫護―民眾三贏的局面。

作者吳佳鴻醫師在臺大醫學系就讀時，就是一位關心病人的好學生，在我擔任臺大醫院家醫部主任期間，接受了完整扎實的家庭醫學訓練，深刻了解預防醫學、全人照護的重要性，此次他融合功能醫學、預防醫學和營養醫學的觀念，以實證醫學為基礎，引用大量近期醫學文獻，教導民眾腸道健康的重要性、腸道在發炎疾病中所扮演的重要角色，並提出改善生活形態的具體建議，這在現今慢性疾病盛行之際，對民眾來說是一本相當實用的衛教書籍，相信定能協助更多民眾重拾健康。

期待全民一同努力，你我皆能免於慢性疾病之苦，邁向身心靈之完全健康。在此誠摯推薦給大家！


推薦序二
<以全人醫療為基石，遠離慢性病>
文/臺大醫院家庭醫學部主任　蔡兆勳副教授

拜讀吳佳鴻醫師的大作《腸漏，發炎的關鍵》，深深佩服他以扎實的家庭醫學全人醫療為基礎，繼而以文獻實證探討腸道健康與慢性疾病的關係。隨著醫學知識的累積，腸道不僅具有傳統消化吸收的功能，也是重要的神經、內分泌、免疫系統，跟代謝性症候群、自體免疫疾病和腸躁症息息相關。本書特別闡述預防勝於治療，透過飲食生活習慣的調整是維護腸道健康、遠離慢性病的重要關鍵。是一本值得擁有的衛生保健重要書籍。

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慢性病的關鍵：發炎
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腸漏與代謝症候群
－「代謝症候群？不會怎麼樣吧？」
－肥胖浪潮來臨
－「脂肪肝不痛不癢，有那麼嚴重嗎？」
腸漏與自體免疫疾病
腸漏與糖尿病
腸漏與腸躁症
腸漏與食物過敏

Part Ⅱ避免NG行為，腸子才不會一直漏
修復腸漏的5R計畫
NG行為一：吃下不該吃的食物
－食品添加物
－高糖、高精緻化的西式飲食
－健康食物可能是「食物敏感反應」的元凶
NG行為二：不當使用藥物
－制酸劑
－非類固醇類消炎止痛藥
－抗生素
NG行為三：酒精
NG行為四：接觸環境中的有害因子
－塵螨
－空氣汙染
NG行為五：承受過度壓力
NG行為六：過度激烈的運動

Part Ⅲ關鍵步驟，修復腸漏
什麼是健康？
－多數人都是「亞健康」
－醫療人員不是健康的關鍵
－藥只能治標，改造生活形態才能治本
原則一：吃對
－吃對營養，遠勝於計較熱量
－少糖、少精製、少加工、少速食
－多天然、多原型
－50%以上的蔬菜類食物
－吃好油
－注意過敏或敏感性食物
－認識幫助修復腸漏的營養素
－營養補充品非萬能
－「食育」遠勝德智體群美
原則二：適當動
原則三：睡好
原則四：紓壓
原則五：戒菸、戒酒
－戒菸
－戒酒
原則六：規律作息
健康是一輩子的事業，CEO就是你自己

附錄無精製糖、無麩質食譜
參考資料及文獻

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