1-1 認識肝臟
中山醫學大學醫學系教授暨附設醫院內科部主任 林俊哲
肝臟的位置和構造
肝臟是體內最大的實質器官和消化腺，位於人體右上腹部，也就是右側橫隔膜下方，前面整個被右側的肋骨蓋住，而它的下緣不會超過肋骨下緣。大小因人而異，平均重量約1200～1500公克。肝臟沿鐮狀韌帶可分成右左兩葉，右葉較大而厚，左葉較小且薄。肝小葉是肝結構的基本單位，成人肝臟約有50～100萬個肝小葉。每一小葉周圍都有肝動脈、肝門靜脈之分枝及膽管，合稱肝三合，前兩者負責供應肝臟所需的氧氣及養分，後者則負責將肝臟代謝後的膽汁及廢物排出。
肝臟的功能
肝臟需要負責許多維持生理恆定的任務，包括：代謝解毒、儲存肝醣、合成蛋白質和生產生存所必需的生化物質。因此容易受到有害因子，包括：病毒、藥物與酒精、毒素及汙染物和其他疾病侵襲。肝臟具有強大的修復能力及代償功能，能有效率地維持人體生理的恆定，而且是個相對沉默的器官，初期的病變多因為肝臟的代償機制而未引起人體不適，所以很容易被忽略，當代償機制無法繼續支持時，才開始出現症狀，這時候肝臟的大部分區域已經發生損傷或疤痕（纖維化）。
肝功能指標
一旦肝臟出現發炎或受損狀態時，肝細胞就會釋放細胞內蛋白，例如轉胺酶ALT、AST等至血液中，所以臨床上，醫師常藉由檢驗病人血清中的ALT（GPT）及AST（GOT）值，當成評估肝臟是否處於發炎狀態的一項指標，意即「肝發炎指數」。而實際上的「肝功能檢查」則要測定血液中由肝臟製造或代謝的成分，來了解肝臟目前的功能。肝臟製造的最主要成分是白蛋白，而最重要的代謝廢物是膽紅素，所以即使「肝發炎指數」上升，也不代表肝病嚴重，只要肝臟修復代償機制正常運作，持續有效地製造出重要蛋白，清除有害代謝廢物，仍可維持正常恆定的「肝功能」。相反地，如果肝臟無法繼續正常的代償而出現「肝臟衰竭」，就算是現代的醫療技術仍無法進行有效的替代性「洗肝」療法，除非進行肝臟移植，否則人體將無法存活。
2-1 什麼是肝硬化？
成功大學附設醫院內科部主治醫師˙成功大學附設醫院健康與國際醫療中心主任˙
成功大學醫學院內科助理教授 鄭斌男
「醫生，我怎麼會肝硬化？是哪一部分的肝臟硬化？」
人們「聞硬色變」，瞬間人生從彩色變黑白。肝硬化顧名思義就是肝臟失去原本的彈性特徵，在台灣以B、C型肝炎病毒感染導致的慢性肝炎為主。肝硬化的產生是由於肝臟發炎持續進行，引發纖維組織不斷累積擴展，最後纖維組織包圍正常肝細胞形成結節與扭曲肝臟血管路徑。
羅馬不是一天造成的，肝硬化也不是短時間就可形成，通常需經過10～20年以上肝臟不斷發炎的過程。硬化的轉變不會只侷限於一部分肝臟，而是影響整個肝臟。也因為慢性肝炎過程很少有明顯症狀，如果不是特別注意身體的狀況，肝硬化就可能在不知不覺間發生。
肝硬化的致命風險
肝硬化除了肝臟外觀或組織學變化外，還伴隨有肝功能衰退的危險與產生門脈高壓。門脈高壓是門靜脈血流進入肝臟，因肝硬化造成阻力增加所導致，其相關併發症通常是肝硬化患者住院的主因，其中包括胃食道靜脈曲張出血、肝性腦病變（肝昏迷）、腹水、肝腎症候群等。然而，肝硬化不一定與肝功能衰退畫上等號，通常以是否產生代償失調為基準。
肝硬化代償失調泛指肝臟已經無法正常執行功能，臨床上是指出現門脈高壓併發症或出現黃疸等症狀。當肝功能代償失調，不只併發症發生機會增加還容易不斷發生，生存率自然也隨之降低。另外，肝功能代償失調也代表肝臟擔負的功能全面性衰退。其中重要功能之一是製造維持身體正常生理運作所需的物質減少，譬如：白蛋白製造不足，可能出現腹水與下肢水腫；免疫相關物質減少就容易感染細菌或其他病原菌，造成敗血症；凝血因子製造不足，導致出血不易停止；能量製造不足，轉而使用身體替代能源，外觀逐漸消瘦四肢剩下皮包骨等。
其他功能方面，如肝細胞無法把正常代謝物質排出，外觀可能呈現黃疸徵狀等；藥物或身體內生性物質代謝異常，會產生超乎預期的藥物作用；正常解毒功能減弱而引發免疫功能改變等，這些一連串的變化都會在肝功能衰退時逐漸發生。
肝硬化經治療有可能緩解變軟嗎？
「肝硬化後會再變軟嗎？」過去的觀察顯示，硬化的肝臟要變回正常好像不太可能。不過，以目前臨床治療慢性B型肝炎為例，文獻指出經多年治療後，有約七成的硬化患者肝臟緩解至非硬化狀態。其他慢性肝炎如C型肝炎、自體免疫肝炎、已戒斷酒精性肝炎等也有類似的報告。可見，經由正確治療並產生療效有可能使肝臟回春，讓黑白的人生再次轉變為彩色。
4-2 B型肝炎病毒導致肝硬化的藥物治療
林口長庚醫學中心內科助理教授級主治醫師˙肝臟研究中心主治醫師˙
長庚大學醫學系內科助理教授 許朝偉
台灣的肝硬化最主要的原因為慢性B型肝炎和慢性C型肝炎，約莫九成病人是因為這二種病毒感染所導致。
慢性B型肝炎感染是全世界極重要的公共健康議題，不只會導致肝硬化，甚至會惡化成肝癌。據統計全世界每年約有200,000人死於肝硬化，約有300,000人死於肝癌。在這麼可怕的病程變化下，我們是否有能力改善並減緩病程的惡化，甚至做進一步的治療呢？
經過20年來的努力，目前已經研發出兩種短效型及長效型干擾素，以及五種口服核苷酸類似物：干安能、干適能、貝樂克、喜必福及惠立妥。下面就一一地為大家介紹它們的使用與成效：
抗病毒藥物的使用進程
在1990年代以前，並沒有任何抗病毒藥物被研發出來，一直到1991年才有短效型干擾素（Interferon）問世，開啟了病毒性肝炎治療的新頁。它是一種具有免疫調節功能的皮下注射藥物，然而，效果不盡理想且副作用大，一週需皮下注射三次，頗為不便。而且不能用在失償性肝硬化或肝衰竭患者身上。10年後，經由劑型的改變製造出長效型干擾素（Pegylated-Interferon；Pegasys®），一週只需一次皮下注射，大大減少不便性，經由大型的臨床試驗證實，其療效優於短效型干擾素，並增加「e」抗原血清陰轉率。對於代償性良好的肝硬化病人的療效不亞於非肝硬化病人。曾經使用過干擾素治療的病人，經過長達10年追蹤，其肝硬化及肝癌的發生率減少，甚至表面抗原（HBsAg）消失的機會也大大提升。
4-4 非病毒性肝硬化的治療
台大醫學院內科部主治醫師˙台大醫學院臨床醫學研究所教授 劉俊人
針對不同病因肝硬化的治療策略：
①病毒性肝炎後肝硬化
反覆持續性的慢性肝炎後會發生肝硬化。在台灣，Ｂ型肝炎及Ｃ型肝炎是引起肝硬化的主要元凶，其中Ｂ型肝炎大約占70～80％，Ｃ型肝炎約占10％，少部分是酒精引起的，其他可能的原因還有藥物、自體免疫問題或新陳代謝異常等，但比較少見。在西方國家肝硬化的主要原因多半是酗酒引起，酒產量越多的國家，酒精性肝硬化的病人越多。但不管是哪種原因引起的，臨床上表現都差不多。
治療：病毒性肝炎後肝硬化可藉由有效抗病毒藥物加以預防，藥物的使用與成效已經在其他章節介紹。
②酒精性肝硬化
長期及大量飲酒導致肝硬化。西方國家酒精性肝硬化發病率高，近年我國酒的消耗量增加，酒精性脂肪肝及酒精性肝硬化的發生率也有增加。據統計，肝硬化的發生與飲酒量和時間長短成正比。每天飲用含酒精80克的酒即能引起血清轉胺酶升高，持續大量飲酒數週至數月後，多數可發生脂肪肝或酒精性肝炎。若持續大量飲酒達15年以上，75％可能發生肝硬化。長期大量飲酒，可使肝細胞發生變性、壞死和發炎，在門脈區有白血球及單核細胞浸潤和膽小管增生，纖維組織增生，最後形成小結節性肝硬化。
治療：戒酒，越早戒酒效果越佳。在酒精性脂肪肝階段就戒酒，脂肪肝有很高的機會改善。在酒精性肝炎才戒酒，有些病人的纖維化仍會繼續惡化。等到肝硬化階段才戒酒，肝功能有可能改善，但肝硬化則無法回復。發生嚴重酒精性肝炎時可考慮採用類固醇或是pentoxifylline。
6-2 失代償性肝硬化及併發症的營養指導
台大醫院營養室營養師 陳慧君
不同合併症的飲食要點
˙胃、食道靜脈曲張飲食
隨著肝門靜脈壓的增加，患者在食道或胃也可能發生靜脈曲張和血管破裂出血問題。目前文獻尚未能顯示軟質或濾渣的食物可預防胃、食道靜脈曲張出血。但可以肯定的是小量、充分被咀嚼且濕潤的食物較容易被病人接受。因此平常進食時，應避免一次吃過多食物，盡量採取少量多餐（1天6餐）的飲食模式，避免壓力升高引起出血。降低出血的飲食對策：
①食物質地：選擇易消化、軟質食物，避免粗糙、堅硬又乾燥的食品。
②食物挑選原則：以嫩肉、精緻全穀根莖類、煮熟的蔬菜（如去皮、去籽的成熟瓜類和蔬菜嫩葉）、粗纖維少且去皮、去籽水果（如木瓜、哈密瓜、西瓜、水梨、香蕉等）為主。豆腐、蛋和無刺魚質地軟，是好的蛋白質來源。
③食物的處理和烹調：少用油炸、油煎方式，並避免烤太焦的食物，可採用蒸、煮、滷的方式來軟化食物。肉類可絞碎或切小塊及薄片狀，烹煮時，拌點太白粉或蛋汁可避免肉類太老太乾。
④食物供應須知：應避免溫度過冷或過熱，及太酸、辛辣，或刺激性食品，如咖啡、酒、可樂、茶等。
⑤進食原則：要細嚼慢嚥。適量的纖維質可防止便秘發生。如果消化道仍容易出血時，可暫時用流質食物取代。出血後調養期間更需注意飲食的均衡，以確保從食物中獲得足夠的維生素B群、C和K。
出血後的調養與維生素Ｋ的補充
肝功能衰竭時，肝無法製造和供應足夠的凝血因子，導致身體容易出血。另一方面，即使肝臟仍保有製造能力，但體內缺乏維生素K時，也無法製造出凝血因子。膽汁的主要功能是協助脂肪吸收，其主要製造場所就在肝臟。當腸道無法適當的吸收脂肪和脂溶性維生素時，體內維生素K就有可能缺乏，而需要額外由其他管道補充。
糖尿病飲食
有一半的肝硬化病人可能同時有糖尿病問題。飲食方面需注意飲食的均衡性、食物攝取的時間、碳水化合物攝取量是否固定、纖維質是否攝取足夠（每天至少3份蔬菜及主食類中有三分之一以上需為非精緻的全穀根莖類）等。病人需要了解含醣食物來源及食物代換技巧。
改善餐後血糖的基本原則：
①選擇低升糖指數、高纖維的碳水化合物，包括蔬菜、水果、全穀類、豆類與堅果。
②選用瘦（低脂）肉，每餐最好都有蛋白質食物，會使血糖控制較平穩。
③每天吃大約一把（握拳狀能抓住的量）的堅果，可以和蔬菜、穀類、莓果或其他水果一起吃。記得減少烹調用油。
④避免高度加工的食品和飲料，特別是含糖、高果糖糖漿、白麵或反式脂肪的食物。
⑤將飲食量控制在適度的分量。
⑥維持正常體重且避免過重或肥胖。男生腰圍小於90公分，女生腰圍應小於80公分。
⑦每日至少有30分鐘以上，或每星期至少150分鐘以上的中等強度身體活動。
7-1肝硬化主要合併症的生活照護
台大醫院消化內科病房護理長 林純如
台大醫院消化內科病房護理師 張凱婷、蔡佩芳、陳莉芳
某天，65歲的阿財伯在醫院診間對醫師說：「醫生，你看我全身沒半點肉，但是最近肚子越來越大，肚子好脹、食欲也很差，而且你看，腳越來越腫，你也想想辦法！我一直吃藥，效果也不好！我到底是怎麼了？」
醫師聽完阿財伯的問題後，詳細的問診及檢查，才知道阿財伯本身是B型肝炎帶原者，但沒有定期追蹤，平時喜歡旅遊、結交朋友，自從50歲被裁員後，開始養成每天喝酒的壞習慣，十幾年下來，不知不覺進展成肝硬化，近幾年也漸漸出現肝硬化相關的併發症。曾經因為吐血、解血便住院2～3次，但阿財伯仍戒不了喝酒的壞習慣，併發症也就伴隨著揮之不去，反反覆覆的入院求治，更讓阿財伯及他的家人感到莫名的焦慮，也對阿財伯的病感到絕望。究竟肝硬化會有哪些常見合併症呢？當合併症出現時，生活的照護應該要注意什麼呢？以下將一一介紹。
腹水及下肢水腫
一般肝硬化的病人並不需要特別限制鹽分，但若發生下肢水腫或產生腹水的狀況，主要是因為鈉離子及水分滯留體內，此外，也與白蛋白過低有關，起因於肝臟無法合成適量的白蛋白，導致血中白蛋白濃度降低，使得膠體滲透壓降低，因而無法將水分保持在血管內而流入腹腔。另外，肝硬化或腫瘤壓迫血管，導致門靜脈血管阻力增高和血液回流受阻，影響了內臟器官的血液循環，如此也會造成腹水和下肢水腫的產生，因此飲食上需要採取限制鹽分攝取量，以避免加重水腫及腹水的情形。
日常生活照顧：
①盡可能臥床休息，並給予膨脹的腹部適當的支持，例如：病人坐臥時若腰部感到酸痛，可在腰際墊個小枕頭以支撐腰部；或可協助臥床病人翻身找到舒適的姿勢，首先一隻手置於病人肩膀，另一手則放在臀部上，輕輕將病人平直側翻並面對自己，背後可放置長枕，使病人輕靠枕頭，另外在雙腿間、膝蓋處放枕頭，使雙腿叉開，避免雙腿重疊壓迫，這樣能讓病人比較舒服。
②有下肢水腫的病人可抬高下肢，促進下肢血流回流和循環，以改善下肢水腫。
③依醫師指示服用利尿劑，於每日早餐前秤體重與量腹圍，並記錄下來，回診時可提供醫師做參考，以便調整利尿劑劑量，切勿自行調整藥物劑量。此外在服用利尿劑之前需要量血壓，臨床照護時一般監測若收縮壓<100mmHg宜暫停服用一次，於下一餐前再次測量血壓，觀測收縮壓數值以決定是否依醫囑服用利尿劑。
④注意有無自覺症狀，如體重異常增加、尿量明顯減少或腰部皮膚緊繃、腰圍異常增大和腹痛等不適症狀，應適時及早就醫。
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