導論
二十四號病患是二十二歲的土耳其男性。一九九七年初，土耳其古爾韓醫學院的奧茲塔醫生發現了這個病例。當時他正在為一項肥胖症研究招募受試者，這位二十二歲男子是其中最肥胖的。以無趣的臨床報告術語來描述，二十四號病患「明顯攝食亢進」──轉換成一般的語言，大致的意思是「食量為正常人的兩倍」。這位男性身高一百六十八公分，體重一百五十公斤，腰圍一百四十公分，臀圍一百五十公分。他在城市裡從一條街走到下一條街都得中途停下來休息。奇怪的是他的四位兄弟和一位姊妹體重都很正常，以美國的標準可以算是相當苗條。他的五位兄弟姊妹身體質量指數（評估肥胖程度的標準）都只有二十三，大約算中等身材。身高同樣為一百六十八公分的人，身體質量指數若是二十三，體重大約只有約六十五公斤，怎麼說都不算超重。但他們的這位兄弟身體質量指數高達五十五•八。
奧茲塔發現除了體重之外，二十四號病患還有許多異於常人的地方。他的青春期發育還未完成，一點鬍子也沒長，除了頭髮外幾乎完全沒有陰毛或其他體毛。他血液中的胰島素濃度高於正常範圍，男性荷爾蒙極低，陰莖及睪丸大小相當於未發育的小男孩，乳房形狀與女性較相似。
熟知肥胖症研究歷史的人，都會覺得二十四號病患的症狀非常熟悉。一九五○年，緬因州傑克森實驗室發現一種基因突變的老鼠，體重為正常老鼠的三倍。牠們體內囤積了大量脂肪，將身體撐得圓嘟嘟的，幾乎無法行走。研究人員將突變命名為「超胖」（obese），並且培育出有這種突變的新品系老鼠（通稱「超胖」鼠）。進一步研究之後，他們發現「超胖」鼠血液中的胰島素濃度特別高，性徵沒有發育而且不孕。
如果早五年發現二十四號病患，或許會有人注意到他和「超胖」鼠的相似之處，但頂多只會把他當成一個有趣的病例，認為他患有不明原因的肥胖症併發荷爾蒙失調。不過在一九九四年，紐約市洛克斐勒大學的研究員搜尋多年後找到了「超胖」突變的基因。這個基因的功能是引導合成名為瘦體素的荷爾蒙。瘦體素在脂肪細胞中生成，功能是告知腦部體內存有多少脂肪。「超胖」鼠無法製造瘦體素；對大腦來說，缺乏瘦體素就表示身體處於飢餓狀態。而事實上「超胖」鼠已經胖到動彈不得了。
有了這項資訊，奧茲塔和當時的同事法國科學家史卓伯格便有能力證明，二十四號病患的病因是與「超胖」鼠幾乎完全一致的基因突變，使他無法製造瘦體素。這位體重一百五十公斤的土耳其男子就是人類版的「超胖」鼠。
在許多方面，這個發現都傷害了人類尊嚴。人類最驕傲的就是有發達的大腦，讓我們擁有超越其他動物的能力。我們會推理、說話，還能預估行動的後果，先選擇最想要的結果再決定行動。二十四號病患也具備了人類特有的各種能力。
據奧茲塔表示，這位男性渴望減輕體重。肥胖讓他找不到工作，也得不到別人的尊重與關懷。他曾嚐試節食，但因為飢餓太強烈而失敗。
如果只有這個人是如此，也許他只是論文作者筆下又一個缺乏意志力的例子，和許多減肥失敗的肥胖人士沒什麼不同。我們可以自以為是地認為換成意志力更強、人格更堅忍、個性更鮮明的人，就能夠克服這種突變基因。但二十四號病患並不是特例。就在前幾年，研究人員才剛找到一些人具有相同或類似的基因突變，令人失望的是他們的狀況都如出一轍。
以一九九八年發表二十四號病例的論文為例，奧茲塔的研究團隊曾測試二十四號病患的十一位親屬是否帶有同樣的突變基因。其中九人沒有遺傳到突變基因。而包括二十四號病患在內的三個人與家人站在一起時，就像是相撲選手來到騎術學校一樣惹眼。二十四號病患有位三十四歲的姨媽，腰臀部位與他相比毫不遜色，還有一位年僅六歲的表弟體重五十二公斤，大部分體重正常的成年家人體格已經比不上他了。發表第一篇論文時，奧茲塔發現二十四號病患有位遠房表姊也帶有相同的突變基因：這位三十歲的女士身高一百五十二公分，體重一百三十二公斤。他還有另外七位親屬也相當肥胖，但童年時便已夭折，所以奧茲塔沒有機會檢驗他們的ＤＮＡ。不過我們可以認定他們都帶有突變，原因是到目前為止，奧茲塔看過的每一位沒有突變基因的家族成員，身材都算是中等或苗條。
在英格蘭，劍橋大學的研究人員發現一對來自巴基斯坦的年幼表姊弟，也帶有與二十四號病患相同的突變基因。他們所有的親人體重都很正常，但八歲的表姊體重已達八十六公斤，兩歲的表弟則重約二十九公斤。巴黎的一組法國學者也發現有三位姊妹帶著名為「糖尿」（diabetes）的類似突變，這種突變也是在傑克森實驗室的老鼠身上發現的。「超胖」突變會影響瘦體素的合成，而「糖尿」突變則是阻礙腦部偵測瘦體素，不過兩者都會讓腦部誤以為身體長期處於飢餓狀態。因此不論是在人類或老鼠，「糖尿」突變都會造成與「超胖」突變幾乎一模一樣的肥胖情形。這三位法國女孩都極度肥胖，性徵並未發育。其中十三歲的女孩身高一百五十二公分，體重一百五十九公斤。十九歲的大姊一百六十公分高，一百六十六公斤重。第三位女孩在十九歲時過世，當時她也是一百六十公分高，體重一百三十三公斤。
就如研究人員所料，這種突變每次都是出現在近親婚配的家族。例如二十四號病患的父母親就是表兄弟姊妹，而巴黎三姊妹的祖父母有人是表親。這種親上加親的近親婚配在某些第三世界國家很常見。近親婚配的影響，就與傑克森實驗室培育「超胖」突變鼠和「糖尿」突變鼠的近親交配育種法很相似。人類及老鼠都會不時出現基因突變，大部分突變都沒有影響甚至完全無害。許多影響力強大的突變都是隱性的──也就是說，除非從父母雙方得來的遺傳基因都有突變，否則後代不會受影響。若父母沒有血緣關係，雙親帶有相同突變的可能性便極低，兒女也不大可能遺傳到兩組同樣的突變基因。但如果父母是兄弟姊妹或表親，後代受基因突變之害的機率將大幅提高。
這些論文中最令人震驚的是，這種基因突變完全掌控了病患的狀況。未帶有突變基因的病患家屬沒有一個是胖子，而帶有突變的病患全都極為肥胖。他們也都是有感覺、有理性、會思考的人，追求苗條身材的決心和渴望決不亞於你我。實驗室中的老鼠不會在意外表，也不在乎體脂肪過多會讓行動不便、或者肥胖對健康有不良影響。但在突變基因強大的威力之下，這些病患就和老鼠一樣無助。
他們的不幸足可讓以苗條身材為傲的人汗顏，尤其是從未肥胖過的人。畢竟我們從未面臨如此的困境，因此無論我們對自己的意志力多有把握，多堅持只吃對身體有益的食物，我們只要坦誠地問問自己，便不得不承認在同樣的狀況下，我們恐怕也好不到哪裡去。
要完全瞭解狀況並不容易，但美國的肥胖人口的確每年都投資大量金錢和精力，只為了甩掉身上的贅肉。光是減重書籍就已經成了規模龐大的產業。在線上書店亞馬遜網站以「減肥」為關鍵字搜尋，會找出一千本書可供選購，以「肥胖」為關鍵字則會找出五百本書。根據美國醫學研究院的統計，美國人在一九九五年花費於減重服務及減肥食品的金錢，超過了三千三百萬美元。而國民生產毛額（也就是整個國家所有經濟產品的總值）超過三千三百萬美元的國家，在全世界不到三分之一。美國人每年為了減肥所耗費的金錢，足以買下智利、克羅埃西亞、敘利亞，或奈及利亞的所有物資和勞力。
但這些投資沒有回報。一九九九年十月，亞特蘭大疾病控制中心的醫生團隊將一九九一年初至九八年體重統計調查的結果整合起來。他們表示在這八年間，美國人肥胖的比例增加了五成；在一九九一年是百分之十二，一九九八年時已將近百分之十八。也就是說，從九八年到九一年，美國的肥胖人口增加了大約一千一百萬。（疾病控制中心的醫生採用的肥胖定義是身體質量指數超過三十，或是超過理想體重百分之三十以上。身高一百五十七公分的人體重至少要七十四公斤，身高一百七十五公分的人體重要九十二公斤才合乎肥胖的定義。）
其實，實際狀況可能比疾病控制中心的推估還糟糕許多。這類調查是透過電話請民眾提供身高、體重和其他健康方面的測量值。大家都知道肥胖的人經常低估自己的體重。除此之外，這種調查方式只能訪談到有電話的人，因此調查中社經階層較低的人口可能比例過低，但他們的肥胖比例顯然比較高。一九八八年到九四年的第三期國家健康營養檢驗調查比較可信，但恐怕已經過時。這項調查發現，美國成年人肥胖的比例是百分之二十二•五，和一九七○年代末的百分之十四• 五相比，是提高了不少。
從這些數字分析可知，若疾病控制中心的調查觀察到的趨勢正確無誤，現在美國的肥胖成年人應該有百分之三十左右。可以確定的是美國有四分之一到三分之一的人口肥胖，而且這個比例每年都穩定上升。其他地區的情況都沒有如此嚴重，但每個西方國家的肥胖人口都在穩定增加。
這樣的統計結果頗驚人。過重以及肥胖的人口緩慢增加，於是我們適應了這種狀況，看到這麼多人揹了十五公斤、二十五公斤，甚至四十五公斤的贅肉也覺得不足為奇。美國隨時都有三分之一的成年人在減重，我們也覺得理所當然。然而綜觀歷史，這一點也不正常。肥胖流行病正在肆虐。
個人或社會都為肥胖流行病付出了慘痛的代價。肥胖者罹患許多疾病的機率都比一般人高，例如糖尿病、高血壓，平均壽命也比較短。根據醫學研究院一九九五年的統計，單單美國耗費於肥胖及相關疾病的醫療支出就超過七百億美元，相當於挪威或捷克的國民生產毛額。每年有三十萬美國人的死因與肥胖有關。在其他層面，肥胖會帶來許多不便或不公平待遇，爬樓梯或長途行走很費力，還會遭受歧視或能力被貶低。
為了想辦法解決問題，醫界已經努力了六十幾年。在一九三○年代，醫界發現超重二十五公斤以上的人平均壽命較短，這場戰役就此展開。當時的醫生認定人會變胖，是因為不懂熱量和體重的關係或是不瞭解肥胖對健康的危害。標準處置就是教育病患營養學知識，提供飲食規劃，然後期望病患安分地修正飲食習慣。但這套辦法不管用，胖子還是愈來愈多；只不過與現在相比，當時的肥胖人口還是相當少。
一九五○年代是佛洛伊德心理分析大行其道的時期，大家都把飲食過量當成心理問題。心理分析專家叫病患躺在沙發上，對他們的夢抽絲剝繭，尋找是哪些潛意識驅力使他們暴飲暴食。這些病患或許解決了內心壓抑的親子衝突，但身材還是沒變。
一九七○年代的主流學說是肥胖的人比較容易受環境影響，例如眼前有開胃的食物食慾就會被激發。心理學家教導肥胖者遠離環境誘因，重新掌控飲食。這種行為療法的確有些效果，但大多數病患還是胖回來了。
醫生和心理學家忙著發展各種技巧來幫助肥胖者減重，而在另一方面，科學家和醫學研究人員花了好幾十年的時間，探索進食和體重的生理機制。其中有些人想要幫助肥胖者，有些人純粹是為了滿足求知慾。一九四○到五○年代，一系列老鼠實驗證明了饑餓和飽足感都是由腦部名為下視丘的小區域控制。五○、六○年代的研究人員發現老鼠有幾種基因突變會造成肥胖，於是便對這些老鼠詳加研究。從六○到七○年代的脂肪細胞研究，證實了胖子和瘦子的脂肪細胞差異甚多。在八○和九○年代，科學家讓志願受試者攝食不足或攝食過量，釐清了新陳代謝如何因應體重的增減。而過去十年的研究辨識出了瘦體素基因。在努力理解、控制體重的漫長奮鬥過程中，這或許是截至目前最重要的發現。
這本書說的就是這段歷程，這部歷時長達百年的醫學偵探小說，故事情節是醫學界如何慢慢拼湊線索，查出罪犯的身份和犯案手法。在二十世紀初，學者對肥胖的瞭解僅止於一些基本知識，例如體重與攝入、消耗的熱量差額有關。看到了胖子，他們會很有把握地說這個人攝取的食物一定超過了維持正常體重的需要量，至於「為何」會有這種現象就一無所知。後來醫生和科學家對決定體重的因素有了比較完整的理解。他們對食慾、新陳代謝和脂肪細胞的生長所知更多、更詳細，也釐清了環境、遺傳和個人行為等相互關聯的因子，檢視這些因子如何互相影響。就在前幾年，他們將研究提升到分子層次，辨識出體重調節系統的荷爾蒙或其他化學物質。
肥胖症的研究史具備了精采故事的所有要素。故事中充滿個性鮮明的角色、奇特的實驗、真知灼見和錯誤決策、重大發現和誤導的事件，偶爾甚至還有幽默有趣的插曲。雖然以肥胖症為主題的書籍雜誌成千上萬，但大多數的非專業讀者所知仍非常有限；而寫出這段故事，就是讓讀者有機會一窺究竟。讀者必須面對自由意志、個人責任等哲學議題，思考若有人吃到讓自己得穿五十六腰的褲子，是誰該為他負責。奇怪的是幾乎沒有人好好說過這個故事，至少在我涉獵的範圍內從未看過。
就醫學及科學研究的層面來說，追求對體重的瞭解和控制只得到片面的成功，不過現在我們已經瞭解了一些人類變胖的細節。雖然除了二十四號病患這樣的特殊例子以外，研究人員並不能明辨每個人肥胖的原因，但他們已經有系統地瞭解了遺傳和環境因素如何交互作用，使身體自認超重二十五公斤或五十公斤才是正常，體重少於此數就是在捱餓。除此之外，學術界正開始尋找使人變胖的基因。至於已經變胖的人，學者已經瞭解是什麼因素讓他們減重不易。科學家一個分子、一個分子地拼湊體重調節系統的原貌，發展出藥品直接作用於這個系統，這或許是故事中最令人激賞的情節。
例如在一九九九年九月，發現巴基斯坦表姊弟的劍橋大學學者表示，他們治療小表姊得到了令人振奮的成果。發現這個小女孩時她才八歲，此時已經十歲。一年之前小女孩的身高一百四十公分，體重九十四公斤，此時研究人員開始每天為她注射以基因工程製造的瘦體素。注射的劑量很少，只會將血中的瘦體素濃度提高到相同年齡、體重正常女孩的百分之十，但效果十分顯著，她的食慾大幅減退。之前她隨時都非常饑餓，狼吞虎嚥吃完飯還會再要其他食物，在正餐之間也想吃東西，如果遭到拒絕就會偷吃。治療後她進食的份量和速度都與正常體重的兄弟姊妹相同，而且正餐之間也不再吃東西了。過去她每個月胖一到二公斤，此時她每個月瘦一到二公斤。以瘦體素治療一年後她減重十六公斤；如果沒有接受治療，此時她可能會重上三十二公斤。
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