開膛史

名人推薦：把專業理性的醫學，注入感性文學的溫潤，且時時表露道德倫理的思量及靈性聖潔的情操，本書可謂集天、人、物、我通識教育之大成。
──馬偕醫護管理專科學校校長　陳漢湘

這本書的內容豐富，對學習醫學的年輕人有很大的幫助，也給非醫界的朋友了解醫師的養成過程艱辛，此書若能廣為流傳，定能消除目前緊張的醫病關係，至屬所盼。
──博仁綜合醫院院長　王建哲

醫者處在醫學進展突飛猛進，但醫療大環境日益複雜的今天，作者仍能妙筆生花，於行醫之餘盡情揮灑醫療點點滴滴的故事，做深入淺出的描述，並彙集成冊，非常值得...

形外科之父
接受心臟外科手術後的病患，有些會因為發生併發症，接受其他外科醫師的診治。
例如有人因為腸子阻塞不通，甚至是腸胃出血，需要消化系統的醫師開腸剖肚；也有人移除不了呼吸器，到最後得拜託胸腔外科或耳鼻喉科醫師，為他們實施「氣管切開」的置管手術；更有病患在心臟手術後昏迷不醒，最後發現是腦出血，要商請神經外科為他們做「開顱術」清除血塊，避免腦組織受到壓迫而壞死……。
上述的併發症雖然林林總總，但會診的外科醫師都脫不了「見招拆招」的模式，把眼前的問題解決了即可，不需要去思索當次手術的「配套措施」。但是，有一個科別和心臟外科合作時，和上述的醫師不一樣，除了要「實用」以外，還必須兼顧「美觀」，那就是整型外科醫師。
由於大部分的開心手術是將胸骨用電鋸打開，才能看清楚整個心臟，然後再施行手術。所以要是術後傷口有感染，甚至於造成胸骨的「骨髓炎」的話，常常會使得胸前有大片組織的缺損，情況嚴重到傷口關不起來時，就需要整型外科醫師的幫忙，在「巧婦難為無米之炊」的考驗下，他們就必須利用胸大肌、腹膜或者是大腿的皮瓣，巧妙的將傷口關起來，並且還要想辦法，讓提供給傷口組織的地方，外表看起來跟沒什麼大事發生一樣。這樣的功力，讓身為心臟外科醫師的我，既感到驕傲又不得不佩服。
整型外科的英文名稱叫“Plastic and Reconstruction Surgery”，翻譯後應該叫做「整型與重建外科」。但由於臺灣有太多醫美診所的影響，讓一般人對整型外科的印象大多停留在割雙眼皮、隆鼻、隆乳、打脈衝光等等讓人看起來「美觀」的處置上，而不知植皮、燒燙傷、脣顎裂修補、變性手術、接斷指等等更複雜的手術，都需要學有專精的整型外科醫師介入。
整型外科中的“Plastic”是從希臘字“Plastike”演變而來，是「模鑄」或「鑄造」的意思，“Plastic surgery”雖然是十九世紀的德國外科醫師Karl Ferdinand von Graefe所創的字眼，但在希臘羅馬時代，以「整型」為概念的外科處置早已風靡一時。
根據文獻記載，當時的人偏好兩種手術：一種是去除背上的疤，一種是把孩提時期被割去的包皮「補回來」。
背上有疤，看在羅馬人眼裡，會覺得是種恥辱，因為這在當時會被認為可能是在戰場上心生恐懼，拔腿向後逃，背上被敵軍殺傷而造成。另有一說是被敵軍俘虜後嚴刑拷打，背後遭鞭笞所留下來的。因此，背上有疤的人會找外科醫師處理解決。
另一種有關包皮的手術就更有趣了。在古希臘羅馬時代，包皮是男性的必需品，是不可以輕易割掉的。據說在那個時代舉行的奧林匹克運動會，不論是參觀者或比賽者，都必須裸體參加，女性是不被允許入場觀賞的。當時男人出場時，如果龜頭露了出來是不神聖的行為，所以所有男人都必須有包皮，如果沒有包皮，則會將包皮往前拉，並且用線綁起來。
如果有人包皮過短，抑或是包皮在小時候被割了，外科醫師就要想辦法幫求助者「生」出來。這件事在羅馬帝國時代早期的百科全書作者塞蘇斯（Celsus）的筆下記錄了下來，只可惜沒有把方法流傳後世。
不過，雖然說希臘羅馬時代就有整型手術，但公認整型手術的開端是在西元前六世紀的印度，蘇許魯塔（Sushruta）醫師所施行的「鼻整型手術」。因為古印度對於「通姦」的刑罰就是削去鼻子，所以造就了此一手術的出現。
蘇許魯塔醫師那時候是在古印度大城瓦拉納西（Varanasi）行醫，聰明的他利用額頭的皮膚移位，巧妙地包覆住被削去的鼻子，幫患者重新整修出新的鼻子。他把這樣的方法詳細記錄在他寫的一本書Sushruta Samhita裡，曾經被翻譯成阿拉伯文，傳到阿拉伯世界，不過沒有流傳到歐洲大陸。
但是在一七九四年，一位署名B. L.的作者，將上述的方法翻譯成英文，發表在《紳士雜誌》(The Gentleman’s Magazine)裡面，雖然沒有造成大轟動，卻也引起一位英國外科醫師卡普（Joseph Constantine Carpue）的重視。結果他隻身到印度，花了二十年的時間學習蘇許魯塔醫師的方法，並且將這個方法改良，再帶回歐洲。
一八一五年，卡普醫師首度將他的方法在歐洲施行，做了第一例的「鼻整型手術」，但是大家似乎有意無意忘記了原創的作者蘇許魯塔，而把這個方法叫作「卡普氏手術」(Carpue’s operation)。
不過歐洲的醫師也不是省油的燈。在文藝復興時期，當時梅毒盛行，有人因為受到感染而使得鼻子腐爛變形，義大利的外科醫師塔利亞科齊(Gasparo Tagliacozzi)突發奇想，用病人的上臂重建鼻子。方法是把病人的手高舉，固定在病人的頭上，然後此時將鼻子縫在病人的上臂內側，等到鼻子和上臂長在一起後，再把上臂供給鼻子的組織削下來，最後手、鼻分離，將上臂的傷口縫起來，再將有了新組織的鼻子修成一定形狀。
這位十六世紀的外科醫師塔利亞科齊，被某些人尊奉為「現代整型外科之父」，但是他製作的鼻子並不牢靠，病人如果擤鼻涕太用力，可能鼻子就掉了；加以當時教會力量強大，認為梅毒這個花柳病是來自上帝的懲罰，所以塔利亞科齊醫師的「鼻子整型術」並沒有風行太久。
講了幾個有關整型外科的歷史故事，但都只是皮毛而已，因為整型外科的範圍很廣，任何一個小手術，都可以在文獻裡找到其發展的軌跡，如果全部寫下來，應該可以寫成一部書。但不容否認，今日整型外科能有系統的發展，還是拜兩次世界大戰之賜。
在第一次世界大戰時，在倫敦工作的紐西蘭耳鼻喉科醫師吉里斯(Harold Gillies)，開始對在戰爭中顏面受損的士官兵治療，由於成效不錯，更讓他所訓練出來的卡桑基安(Varaztad Kazanjian)與布雷爾(Vilray Papin Blair)醫師，被聘請到美國，為有相同問題的美國士官兵服務，於是各國也紛紛仿效，在醫院成立相關的部門處理這些病患。
第二次世界大戰，英國皇家空軍的機組員在作戰中造成嚴重的燒燙傷，吉里斯的學生兼外甥麥欽道(Archibald McIndoe)接續了他的工作，連帶使得燒燙傷也加入了整型外科的範圍。
如今的整型外科處理的疾病已是琳琅滿目，多到連我也無法記住所有的項目，他們的功力實在令人佩服。但可惜的是，充斥在各個交通要衝的醫美診所廣告，讓許多民眾已經忘記整型外科醫師的能耐，以為他們似乎只會這些雕蟲小技而已，實在是讓人很想為他們打抱不平。
第一堂解剖課
醫學系二年級上學期通常是基礎醫學的開始，「大體解剖學」是其中的重頭戲，尤其是配合它的「大體解剖學實驗課」，對所有剛入門的學生是堂十分嚴峻的課程。
首先是要克服對於大體的恐懼，而且還要親自動手，去切開皮膚，在體內找到各種教科書上寫到的組織或器官。
相信對任何人來說，一看到僵硬的遺體還能保持鎮定的，應該是少之又少，雖然這些被處理過的大體沒有青面獠牙、支離破碎的可怖模樣，但總還是令人望之生畏的屍體。
其次是要克服大體身上，為了保持不腐敗而因此散發的「福馬林」臭味，雖然我們有口罩護著，不過實在是沒什麼效用。
我修習這門課程時，當時保存大體的主流仍然是令人作嘔的防腐劑，濃烈刺鼻的味道讓一開始接觸的我常眼淚鼻涕直流，而且下課後「餘韻」還在身上揮之不去，吃飯也沒了胃口。
我早已忘記「大體解剖實驗課」第一節在哪一天開始，但我永遠會記得當天的情況。
原本以為第一堂課就直接要切割大體，但傳統卻是要「整理實驗室環境」。如果你以為是拿掃把、抹布擦擦洗洗就可以，那就大大的錯了。老師的開場白很簡單直接，希望大家能用「感恩惜福」的心，來面對眼前這個要陪伴我們一學期的朋友，最直接的方式就是為這些「大體先生」或「大體小姐」清潔身體。
那天的情況是莊嚴肅穆的，平常再怎麼喜歡嘻笑打鬧的同學，都收拾起輕鬆的心情，幫大體把身上殘存的血漬和汙穢仔細清洗乾淨，最後再將他們放進要待一學期，俗稱「鐵棺材」的解剖臺內。
對現代的醫學院學生來說，大體解剖的學習是幸福的，除了前人的努力已經為解剖學打下了穩固的基礎之外，大體的來源也有政府的立法管制與分配，除了不必怕來源缺乏之外，也不必擔心大體是不合法的黑心貨，因為在醫學史的發展上，為了取得大體，曾經發生過許多令人髮指的事情。
十九世紀的英國，因為《死刑裁決法案》(Judgement of the Death Act)的通過，除了謀殺與叛國以外，幾乎沒有人會被判決死刑，這使得原先做為大體來源的死刑犯遺體驟減（原先可判處死刑的犯罪約有二百個），所以出現了一種特別的職業，叫作「復活人」(resurrectionist, snatcher)。
這種職業在英國大文豪狄更斯的《雙城記》裡有記載，其實就是「盜墓者」，只不過他們盜的，不是中國古代盜墓賊偷的陪葬品，而是剛下葬不久的「新鮮」屍體，而這些被偷盜的屍體，就被賣到大學醫學院的解剖部門，做為教學研究使用。
由於屍體的買賣有利可圖，於是造就一批貪財忘義之人。人的貪念真是可怕，又似乎是永無止盡，一旦被開啟，就如同「潘朵拉的盒子」一樣。
一八二八年，搬到英國愛丁堡西港(West Port)的伯克(William Burke)，和先前在旅遊中認識的哈爾(William Hare)再次重逢，成為好朋友，哈爾在愛丁堡開了間出租公寓，而同時間在哈爾公寓裡一位老房客的死亡，為伯克和哈爾聯手的連續謀殺事件掀開序幕。
那位死亡的房客，根據哈爾在法庭上的證詞顯示，是一位靠著陸軍退休金過活的老兵，不幸病死，哈爾只好幫他處理後事。由於那位老兵生前還積欠哈爾款項，所以死要錢的哈爾心生邪念，把棺材填滿樹皮，然後把屍體賣給愛丁堡大學醫學院那位惡名昭彰的解剖學醫師諾克斯(Robert Knox)。
食髓知味的兩人發現，賣屍體這種不需本錢的事業有點賺頭，竟然幹起用「謀殺」來取得並販賣屍體的罪行，連續殺害了十七人，全部賣給諾克斯醫師，供作解剖學之用，諾克斯為了避免被學生認出大體的身分，甚至先解剖大體的顏面，抑或是直接去掉了大體的頭部，再讓他們成為教育學生的材料。
伯克和哈爾犯罪的手法是先將被害人灌醉或下毒，然後再將他們悶死，這種手法日後被稱為“Burking”。
最後東窗事發兩人被逮捕，但是苦無謀殺的直接證據，於是蘇格蘭的檢察總長雷伊(Rae)策動哈爾窩裡反，讓哈爾說出King’s evidence（即為了免除刑罰所做的證詞，像現在的汙點證人制度），指證伯克謀殺，而使得他被判處絞刑。
伯克被公開絞死，整件事被做成海報宣傳，不僅如此，他的遺體還在愛丁堡大學醫學院公開解剖，主持解剖的孟羅(Monro)教授用鵝毛筆沾了伯克的血寫下報告。
伯克的骨架，以及用他的臉做的面具(death mask)，還有從他身上取下後鞣製過的皮膚，都被存在該醫學院的博物館裡，可見伯克被憎恨的程度。
伯克和哈爾的謀殺事件，不僅被轉換成蘇格蘭的鄉野故事，用來嚇唬小孩子；也被多次改編，成為文學作品或電影──不管是恐怖片或黑色喜劇。
回憶起了我的第一堂解剖課，進而寫下了有關「大體」來源取得的一頁黑暗醫學史。
縫線是葷的還是素的
曾經替北部某佛教道場的住持師父看病。他因為心律不整而往返於多家醫院，但就醫的經驗讓他不是很舒服，效果也沒有想像中好，以至於後來漸漸把看病視為畏途，人開始變得「鴕鳥」起來，能不管它就不管它，不舒服就只好在道場裡吸著自備的氧氣「體氧」。
這樣的折磨，看在道場弟子們的眼裡總是於心不忍，但也不知如何是好，因為個性堅強的師父脾氣很拗，不舒服就躲起來休息，讓弟子們乾著急。
終於，有位弟子忍不住了。他是接受過我開心手術治療的病友，很勇敢的展示了胸口那道如拉鍊般的長長傷疤給住持師父看，利用他的三寸不爛之舌，「用力」的替我吹牛，說服了住持師父來我的門診就醫。
經過我耐心的詢問與檢查之後，發現住持師父的心律不整其實還好控制，細究其原因，乃是他無法忍受藥物的副作用而不想吃藥。更重要的是，他並沒有告訴當初的醫師自己服藥之後還是不舒服，以至於最後覺得病不好醫治，乾脆回家吃自己。
住持師父的情況並非特例。在我行醫的經驗中，有很多病患在就診時是「惜字如金」的，他們在就醫的過程中，對於醫師的指令是「言聽計從」，不敢正面向醫師提問，更遑論訴說心中真正的感受，不僅認為醫師給的藥永遠是對的，自己就好比領到老師的功課，把吃藥當成是乖乖做功課。
上述的結果，很容易讓病患在治療過程分不清楚什麼是「沒效果」，什麼是「副作用」。所以，若病患服藥之後有「副作用」產生，有些人會認為醫師沒有辦法對症下藥；敢於試探醫師權威的病患，也許會在回診時透露些訊息給醫師，運氣好的時候，醫師可以從中聽出端倪，進而對藥物有所調整；而那些不敢挑戰醫師權威的病人，在忍受不住副作用引起的不適後，不是再找個醫師，就是和這位住持師父一樣，乾脆不就醫了。
詢問住持師父的病史後，我了解了這個重點，所以，我細心的調整了藥物以及嚴密追蹤他服藥後的反應，於是困擾他多年的老毛病終於逐漸得到控制。慢慢的，他減少了因為心律不整而造成的不便，因此，他在道場中又可以生龍活虎為弟子們開示、講道。
可想而知，我變成了這個道場的紅人。為了表達對我的感謝，住持師父特別邀請我到道場裡參加他們年度的盛會──素食佳肴成果發表會。
這個聚會是道場弟子們一年一度的重要集會，所有的人會絞盡腦汁烹調素食餐點，然後帶到道場裡分享，雖然不是比賽，但是光從菜肴的數目與種類來看，實在不輸給任何一場素食烹飪大賽。
我很佩服那些帶著餐點來道場的人，基本上所有菜色都符合了色、香、味俱全的原則，更令人嘆為觀止的是，有很多道菜外觀上和葷菜根本是相同的，甚至味道比葷菜還更像葷菜，把我的眼睛和舌頭都矇騙過了。
在享受了美食之後，平常接著要開示弟子的住持師父把時間讓給了我。因為現場有很多上了年紀的信眾，我只好天馬行空談了很多有關心血管疾病的認識，最後並開放時間給信眾們發問。
沒想到第一個問題就差點讓我下不了臺。
發問的信眾是位女性，最近因為肥胖的問題，接受中醫師所謂「穴位埋線」的療法。原本以為她會問我無法回答的中醫問題，沒想到她竟然問道：「請問醫師，穴位埋線用的羊腸線是素的嗎？」
她的問題立刻引發哄堂大笑，我也被她無厘頭的問話逗得笑出聲來，但心裡卻是有點發毛，因為我確實沒有深究過這個問題。
「大概是葷的吧？因為大家都這麼說！」我很心虛的回答了這個問題，不敢正面去評論它的來源與出處，只得回到家之後，查書兼上網，好好研究這個看似簡單，卻又很有深度的問題。
羊腸線，顧名思義是羊的腸子做成的，但不見得是羊，其他如綿羊、肉牛、袋鼠、馬、驢等等動物的腸子也是來源，大抵是屠宰業丟棄物的再利用。它的做法是把腸子最外面的漿膜層留下來，去除脂肪等雜質後，扭織而做成的線。
羊腸線的英文名字叫Catgut，直譯似乎是叫貓腸，不過依據我查到的資料表示，Catgut可能是牛腸(Cattle gut)的縮寫；不過另一種理論顯示它是來自於提琴(Kitgut, Kitstring)；也有人說這個詞來自德國的Catagniny，那裡是最好的琴絃產地。
說到這裡，聯想力好的人一定會懷疑，是不是哪個外科醫師因為琴絃的韌性很好，所以就在縫合傷口的時候，利用琴絃來綁住傷口，加速它的癒合。
事實上，這個聯想是正確的。因為在外科傷口縫合的歷史上，羊腸線早在西元二世紀左右，就獲得羅馬帝國時代名醫蓋倫的青睞，提倡將它用在傷口的處理上。
不過，外科手術中使用葷的縫線材質並非始於蓋倫。早在西元前三千年時的埃及，就懂得利用各種材質來縫合木乃伊，不只有葷的材質，如動物的毛髮、肌腱、神經或血管來做縫線，當然也會用素的縫線，泰半來自各種植物的莖葉纖維扭織而成。
但是在縫合人類傷口的應用上，有時也不見得要使用所謂的「針」和「線」。在非洲的某些部落，會利用一種大螞蟻來咬合撕裂的傷口（目前仍有人在使用）。方法是用螞蟻的牙齒咬住傷口的兩端，讓傷口密合，再捏碎螞蟻的身體，只把頭留在傷口上。如此週而復始用同一方法，同一排長長的螞蟻頭就把傷口咬得更密合，這樣的效果和以縫線處理相類似。
而且，用螞蟻頭處置過的傷口似乎在後續照顧更加方便，因為傷口在癒合後不需要煞費苦心拆掉縫線，只要手指輕輕彈幾下，剔除掉螞蟻頭就大功告成了。
當然，這是非洲土人使用的方法，在傷口縫合的歷史上，只能算是旁門左道，談不上什麼主流，但在討論葷與素的議題上，我把它歸為另類的葷的方法。
到了二十世紀，由於化工合成技術突飛猛進，人類就比較幸福了。大抵上，不管是「可吸收縫線」（留在身體內，不須拆線的）或「不可吸收縫線」（留在體外，必須拆掉的），都是以合成的居多，理論上，是可以完全歸類為素的縫線。
一位信徒的無心之問，讓每日幾乎必須從事傷口縫合的我，重新搜集資料，去研究和我工作息息相關的種種材料及其歷史，確實是不可多得的經驗，因為這些都沒有出現在醫學系正統的教科書裡面。
至於對任何醫療作為有葷與素情結的佛教徒而言，我想用那天住持師父在臨別前對弟子的開示做個結尾。因為睿智的他，似乎對於女弟子把羊腸線是葷或是素的問題也看得很重要，不過他的重視卻是下面的結論：「各位弟子，不要被葷、素的『相』所羈絆了。只要是治療疾病的作為，不是傷天害理，要犧牲其他生靈來滿足個人的私欲，那就沒什麼葷或者素的問題了。」

形外科之父
接受心臟外科手術後的病患，有些會因為發生併發症，接受其他外科醫師的診治。
例如有人因為腸子阻塞不通，甚至是腸胃出血，需要消化系統的醫師開腸剖肚；也有人移除不了呼吸器，到最後得拜託胸腔外科或耳鼻喉科醫師，為他們實施「氣管切開」的置管手術；更有病患在心臟手術後昏迷不醒，最後發現是腦出血，要商請神經外科為他們做「開顱術」清除血塊，避免腦組織受到壓迫而壞死……。
上述的併發症雖然林林總總，但會診的外科醫師都脫不了「見招拆招」的模式，把眼前的問題解決了即可，不需要去思索當次手術的「配套措施」。...

Part 1　故事 Old Tales
外科醫師的祖師爺
人體的構造
上古開顱術
華佗之外的中醫外科
誰是麻醉第一人
人道的外科治療
整形外科之父
第一堂解剖課
不輸血的開心手術
記得先洗手

Part 2　發現 Discovery
盤尼西林的勵志故事
香豆素軼事
生髮水與威而鋼
誤打誤撞鐵氟龍
煞車線與下肢靜脈曲張
達文西的機器人
女明星與消毒
亂槍打樹
縫線是葷的還是素的

Part 3　心跳 Heartbeats
換心的旅程
德國的麻煩
靠運氣的主動脈氣球幫浦
過氣的醫龍
最新療法其實不新

Part 4　眾生 Beings
初體驗
故事的真相
高醫師的椅子
加護病房的鬼話連篇
廣告效應
帶有歧視的病名
捨與得
外科醫師的反省
手術同意書
最後一哩路
論健保
醫師的預言

Part 1　故事 Old Tales
外科醫師的祖師爺
人體的構造
上古開顱術
華佗之外的中醫外科
誰是麻醉第一人
人道的外科治療
整形外科之父
第一堂解剖課
不輸血的開心手術
記得先洗手

Part 2　發現 Discovery
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香豆素軼事
生髮水與威而鋼
誤打誤撞鐵氟龍
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女明星與消毒
亂槍打樹
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德國的麻煩
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Part 4　眾生 Beings
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高醫...