救救正常人：失控的精神醫學

第五章 現在的熱潮

注意力缺失症爆發

早上六點，天色陰沉，陰雨綿綿，我開著車前往機場，我沒辦法把敞篷車的頂蓋蓋上，因為已經壞了好幾個月，我老是忘記修。到達機場後，我並排停車，就走去托運行李，車燈也沒關，收音機還大聲放送著六○、七○、八○年代的黃金老歌。一週後回家，我在車庫裡找不到車子，嚇了一跳。但根本不應該覺得意外，因為我又沒把它停在車庫裡。我忘得一乾二淨，托運了行李之後就一派輕鬆地登機。興味盎然的警衛把所有好同事都找來，痛快地拿我取笑了一番。我相當感謝他們把我的車拖到安全的地方，還幫我把電瓶充飽，也拒絕收取任何費用，畢竟難得遇到這麼糗的人，相當有滿足感。

我的祕書譚美也有類似的感受。她的辦公室跟我的辦公室只有三公尺之遙，在這段距離內我也能把文件弄丟。在同一間醫院工作了這麼久，我還是時不時在迷宮般的醫院迷路，回不去辦公室，總會忘記要開會或是跟人有約。我這種神乎其技讓她的生活趣味十足、多采多姿。我的妻子就相當不以為然，不太欣賞這種能力。她毫不留情地說，我總是不注意日常生活的需求與瑣事，這不是有精神疾病需要診斷，而是反映出我的逃避心態。我有點像是生活在某種庇護工場，善良的好友及陌生人都很照顧我，讓我不會發生嚴重意外。

我到底是位心不在焉的教授還是有精神疾病呢？我該服用興奮劑嗎？還是就照著老樣子糊里糊塗下去？在以前，雖然我有時荒腔走板，但我是正常的。但是現在不一樣了，注意力缺失症像野火燎原一樣。這個疾病以前只侷限於小比例的兒童身上，從很小的時候，他們就出現非常明顯的問題，一定會身陷某些困境。但沒多久，各式各樣干擾上課的行為就都成了醫療問題。人們開始濫用注意力缺失症，十成的孩子都符合患病標準了。現在每個班上至少都會有一兩位孩子正在服藥。注意力缺失症也成了標準答案，用來解釋成人舉止行為上的各種問題。

怎麼可能發生這種事呢？有六大原因：

第一：DSM第四版的措詞更動。
第二：藥廠大力向醫師行銷，強力向大眾放送廣告。
第三：媒體大幅報導。
第四：孩子調皮搗蛋，為了好好管教，煩不勝煩的父母與老師迫切要找到答案。
第五：診斷出過動症的孩子可以得到額外的服務、考試時間也可以延長。
第六：為了改善舉止態度，甚至為了娛樂，故意尋求處方、濫用興奮劑。這種情況比比皆是。

關於這一切，一般人總是認為，注意力及過動問題確實在蔓延，而且情況越來越嚴重。這一點其實大有問題，我們沒有任何理由認為現代孩子哪裡不一樣。其實，變的只是標籤罷了。過去，我們會把注意力與行為問題當成人生的一部分，是正常的個體差異，但現在卻診斷成精神疾病。關於這一點，某個大型研究結果提供了最有說服力的證據，卻也令人擔心。事實上，一個孩子會不會被診斷出注意力缺失症，他的出生日期是最有力的預測指標。十二月出生的男孩診斷出過動症的比例比一月出生的高出七成，因為一月一日是分年級的分界。班上年紀最小，發展最不成熟的孩子診斷出過動症的機率更高。出生日的影響力在女孩間也差不多。我們把因為年紀太小而發展不成熟當成了疾病，還用藥丸治療。

注意力缺失症大暢銷，DSM四的貢獻並不大，頂多只是無心之過，發揮的影響力也不大。我們更動了幾個用詞，在疾病定義上對女性更加友善，這是考慮到女孩比起男孩更容易分心恍神，也較不好動。經過豐富的實地測試，專家預估，診斷的成長率只有百分之十五，但是狡猾的藥廠趁虛而入，藉著行銷讓診斷率翻了三倍。直至一九九○年代中期，在龐大活躍的製藥企業中，注意力缺失症一直被擱置在死氣沉沉的小角落，絲毫不起眼。治療注意力缺失症的興奮劑專利權已經失效了好幾十年，一顆非專利藥丸幾毛錢就可以買到了。注意力缺失症藥物一年帶來五千萬美元的營收，在藥廠的財務報表上就跟捨入誤差值差不多。藥廠並沒有對患者廣告，或是向醫生推銷。注意力缺失症貌似安全穩當，診斷過程無利可圖，可以安然逃過藥廠的法眼。

DSM四出版之後，情勢大幅改變，幾種剛獲專利的昂貴注意力缺失症新藥上市，恰巧，藥廠也剛獲得向消費者宣傳藥品的權力。他們掌握時機，大作廣告，盡包所有媒體，任何時刻都不放過。他們鼓吹、宣傳的訊息還是老樣子：注意力缺失症相當普遍，很容易被忽略。小明不守規矩，又不好好讀書，就是得了這種病。「洽詢你的醫生」――積極的業務部隊擠滿小兒科醫師、家庭醫師跟精神科醫師的診間，販售藥丸。這藥可神奇了，可以預防孩童在課堂吵鬧，阻止家庭破碎。家長、教師及精神科醫師都被徵召，全員出動，一定要找出過動症、積極治療。

過動症盛行率翻了三倍，我們應該要額手稱慶還是憂心忡忡，或是憂喜摻半。有些人認為診斷率提高，主要是反映了過動症診斷有效，找出了先前被忽略的患者。話是沒錯。無疑對許多孩子來說，診斷範圍擴大是有幫助的，不然他們沒有辦法獲得必要、恰當的治療。診斷正確的孩子接受藥物治療，至少在短期內，學習狀況會改善，不會坐立難安，衝動、情緒爆發的情況減少，較能舒服自處，減少責怪與汙名。對真正有需要的孩子來說，興奮劑安全有效。同學、家長與老師都受益，真的是天賜良藥。

但是讓人開心的故事也有讓人不快的一面。功過相抵，有些人受惠，其他人則付出沉重的代價。過動症盛行率提高，多數是「偽陽性」診斷，錯診貽誤了這些孩子。藥廠過度行銷，不必要的治療益加頻繁，相關的藥品會造成有害的副作用，如失眠、失去胃口、煩躁、心律不整還有各式各樣的精神症狀。更嚴重的是，許多人為了改善言行舉止、濫用興奮劑，導致藥物中毒。為了考得更好或是在派對上盡興，三成的大學生跟一成的高中生非法取得處方興奮劑。我們真的希望看到這些現象嗎？政府應該監控龐大的非法次級市場，防堵興奮劑在街頭與學校流行，讓藥物合法、適量地供給有需要的人。

我們要如何減少隨便的診斷與藥物濫用？每一個地區，只有少數的醫生需要為過度治療負責。相關單位嚴格落實管理，處罰這些醫生，就能有效改善他們的執業習慣。醫師也需要教育，跟藥廠教他們的恰恰相反，過動症的最好治療方法是分等級的「階段式診斷」，而不是「先開槍再瞄準」。患者症狀相當嚴重、危急，表現出典型的言行舉止，才需要及早診斷，迅速開始藥物治療。若症狀輕微或模稜兩可（經常如此），最好先停下來，度過觀察期再說。通常症狀都是短暫的，是家庭、同儕或學校的壓力造成的。有時候問題是孩子不成熟，有時候是物質濫用或其他精神疾病，觀察期間要先排除這些因素。

如果問題仍在，但不會嚴重造成生活與學習障礙，下一步就是用教育或心理治療引導。對這些步驟反應不佳的人，才得走到最後一步，經由醫生確立為患者並施以藥物治療。很可惜，我們社會缺乏經費充足的教育活動，無法向大眾與醫師推廣合理的階段式措施。藥廠發出的訊息，都是督促醫生快下診斷，隨便開藥。這種態度主導了輿論，讓許多正常、還不成熟的孩子變成過早用藥的精神病患。

第五章 現在的熱潮

注意力缺失症爆發

早上六點，天色陰沉，陰雨綿綿，我開著車前往機場，我沒辦法把敞篷車的頂蓋蓋上，因為已經壞了好幾個月，我老是忘記修。到達機場後，我並排停車，就走去托運行李，車燈也沒關，收音機還大聲放送著六○、七○、八○年代的黃金老歌。一週後回家，我在車庫裡找不到車子，嚇了一跳。但根本不應該覺得意外，因為我又沒把它停在車庫裡。我忘得一乾二淨，托運了行李之後就一派輕鬆地登機。興味盎然的警衛把所有好同事都找來，痛快地拿我取笑了一番。我相當感謝他們把我的車拖到安全的地方，還幫我把電...

前言
「我可以計算星體的運動，但無法衡量人類的瘋狂。」──牛頓
有時候在雞尾酒會這種場合，謹守本分反而會惹禍上身。時間是二○○九年五月，美國精神醫學學會（American Psychiatric Association，簡稱APA）在舊金山亞洲藝術博物館舉行年度大會，這場宴會是辦給與會精神科醫生的聚會。禍首則是一起爭議不斷的公共議題――「正常」的本質是什麼？定義正常時，精神醫學扮演的角色是什麼。這個話題引起激辯，我不巧也被捲進去了。
我只是恰好進城辦事，一點都不想去開會，但可以在宴會上跟老朋友敘敘舊，機會難得。我脫離精神醫學圈將近十年有餘――為了照顧生病的妻子，管教那群無法無天的孫子，讀讀書，賴在海灘上，就提早退休了。在那之前，我在職場上衝勁十足，根本就符合過動的標準。一邊帶領第四版DSM的編撰工作小組，一邊擔任杜克大學精神醫學系系主任，治療許多病人，作研究，寫書又寫論文，好像老是在跟時間賽跑，屢戰屢敗。光是偷偷讀一下《紐約時報》的運動版都感覺像是偷來的禁忌享受。現在能夠好好放鬆，讀讀修昔底德（譯注：Thucydides，古希臘歷史學家，最有名傳世著作為《伯羅奔尼薩戰爭史》），感覺陽光灑在臉上，微風吹拂我稀疏的頭髮，真是好不愜意。我沒有電子郵件信箱，找我的電話不多，除了照顧家人之外，肩頭無事一身輕。
我只有個迷信――雖然毫無道理，但是我一直堅信均衡法則，也就是最後總會一報還一報。雖然知道並不是這樣――但是迷信是很難破除的。宴會那晚，主掌機率的眾神覺得百般聊賴，決定拿我來找點樂子。他們掐指一算之後嫌我的生活太過無憂無慮，何不如，讓我意外捲入幾場辯論，打亂我的安寧生活？一個小時還沒過完，我就再也無法作壁上觀。這場內戰關乎精神醫學核心，為了要保護正常人不受醫療宰制，遏阻精神醫學過度擴張，我不得不選邊站，打這場幾乎是大勢已去的戰爭。
為何挑上我？又為何挑在那天晚上？那時有幾位朋友興高采烈地說著他們在DSM第五版籌備過程中的關鍵角色，難掩興奮之色。DSM是《精神疾病診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）的縮寫。直至一九八○年，DSM都還是默默無聞、乏人問津的小冊子，實際也該如此。接著第三版DSM一躍出場，這本書非常厚實，迅速成為文化指標，長年蟬聯排行榜冠軍，還被過度吹捧，成了精神醫學的「聖經」。因為界定了正常與精神疾病的分野，DSM具重要社會意義，左右各種會對我們生活會造成巨大衝擊的事務――譬如說誰健康、誰有病；醫療院所該提供何種治療；誰支付醫療費用；誰能獲得殘障補助；誰有資格申請醫療、教育、就職等服務；誰獲得聘任，誰可以領養小孩、開飛機或是有資格買壽險；殺人犯究竟是罪犯或是精神病患；官司的賠償要多少等等，族繁不及備載。
二十年參與定期編修DSM（包括第三版、第三修訂版、第四版）工作的經歷，讓我清楚這本手冊的缺點，任何隨修改而來風險也讓我戒慎恐懼。另一方面，我的朋友們還是新手，對編寫DSM第五版的任務滿懷熱誠。他們想要加入許多新的精神疾病分類，並放寬現有疾病的診斷規定――他們高估了預期的好處，忽視了缺點。
我理解他們滿懷抱負，渴望開拓新氣象。回想一九八七年，得知要主持DSM第四版的工作一週之後，我在海灘上漫步了許久，思前想後不符合我的個性，但有許多的事情得想清楚。我忖思著各種革新精神醫學的可能方式，那一小時裡，權力感讓我熱血沸騰。我擔心精神醫學診斷衝過了頭，變得太快――類別太多，確診的病人太多。我想出了三個好點子，提高原本太過寬鬆的疾患診斷標準，終止或剔除不怎麼合理的疾患，用彈性的數字說明人格，取代僵化的名稱。
到了第二個小時，我開始面對現實，不得不把每個得意的計畫一一戳破。現在回想起來，我領悟到努力解決問題反而會製造新的問題。再者，更重要的是，我發現我（或是其他人）信不過自己跟我偏愛的這些想法，因為毫無依據。任何診斷體系的變更都應該要有科學的支持，以證據為準，不該受我個人或是其他人突發奇想而左右。DSM第四版的編輯方式應該強調制衡，預防個人主觀、專斷、創造疾病。我們要求，新的診斷類別提案應接受科學文獻的檢驗，立意在於關注風險及缺失，要不厭其煩地重新分析資料，進行實地試驗，完全排除風險，或是剔除缺乏科學支持的部分，甚至兩者都做。我當時直覺認為，如此高標準應該能擋下大部分的變動，後來果真如此――最後收到的許多變更提案都沒有足以令人信服的科學數據佐證。神經醫學相關的基礎科學，每天都有讓人興奮的新發現，讓我們更深入了解大腦運作方式，但是沒有任何一項可以應用在診斷病人與治療上。
我知道我們禁不起第四版DSM出錯，哪怕是小錯也不行。DSM影響力過大，不但危及自身也危及社會，哪怕是再微小的改變也會釀成大禍，現在眼看DSM第五版即將鑄下大錯。這些朋友興高采烈地推動新疾患，總共會創造好幾千萬的新「病患」。我預見DSM第五版的診斷像天羅地網一樣，許多相當正常的人都逃不過，我擔心許多人會接受不必要又有潛在危險副作用的治療。藥廠正磨刀霍霍，盤算著如何施展高明的疾病推銷術，從這些令人垂涎的新目標身上大撈一筆。
因為有過慘痛的切身經驗，我對風險再了解不過──儘管我們努力控制濫診猖獗，仍然不斷有人濫用第四版DSM，灌水診斷。雖然我們把目標設得謙卑平淡，對方法吹毛求疵，成果嚴謹保守，仍然無從預測或預防三大新的兒童精神疾病──自閉症、過動症與兒童期雙極性疾患──的假疫情。我們眼睜睜看著濫診猖獗，將精神醫學疆域擴張至其能力所及範圍之外。如果連內容謹慎、品質基本上很好的第四版DSM如果都弊大於利了，那麼DSM第五版成書粗糙，不自量力卻野心勃勃想「轉移典範」，又可能會帶來什麼負面影響呢？
被亂貼標籤的新「病患」跟整個社會都要付出很高的代價，我實在是無法視而不見。就是因為濫診，依賴抗憂鬱劑、抗精神病劑、抗焦慮藥物、安眠藥及止痛藥的人口太多，造成一個愛吞藥的社會，美國成年人中，五位當中就有一位使用至少一種精神問題藥物，二○一○年，百分之十一的成人及百分之二十一的美國女性服用抗憂鬱劑；將近百分之四的孩子都在服用興奮性藥物，百分之四的青少年正在服用抗憂鬱劑；四分之一的安養之家療養者在服用抗精神病藥物。二○○五年至二○○九年期間，加拿大中樞神經興奮劑的使用率增加了百分之三十六，血清素回收抑制劑（SSRI）多了百分之四十四。
草率的診斷導致舉國藥物濫用，我國有百分之六的民眾有處方藥物成癮問題，比起非法街頭毒品，現在有更多合法處方藥物釀成的緊急送醫事件。如果輕率使用藥廠的產品，製藥公司就跟毒梟一樣危險。給個佐證：二○○五年開始，我國現役部隊中開立的精神病處方藥物成長了八倍之多，十分驚人。共有十一萬士兵現正服用至少一種精神治療藥物，令人難以置信，許多人服用不只一種藥物，每年都有好幾百人因為意外過量服用致死。
精神科藥物現在是製藥公司的明星金雞母──二○一一年，抗精神病藥物帶來超過一百八十億營收（占所有藥物銷售的百分之六，讓人咋舌）；抗憂鬱劑一百一十億，注意力不足過動症（ADHD）將近八十億。抗精神病藥物花費成長三倍，一九八八年至二○○八年抗憂鬱劑藥物使用率將近成長四倍。開處方的醫生也是越俎代庖，八成的處方藥物都是由基層醫療醫師開立，他們沒有受過太多訓練，不知如何正確使用這些藥物，藥廠業務跟觀念錯誤的病人又給他們極大的壓力，更別說看診的時間只有七分鐘，過程匆促，缺乏審核機制。
另外，醫療資源分配失當、顛倒錯亂：太多正常、健康的「慮病者」接受治療、造成自身傷害，那些真的生病急需治療的人，能獲得的協助卻少之又少。三分之二的重鬱民眾沒有獲得治療，許多受精神分裂症所苦的人下場是被關起來。山雨欲來風滿樓，「正常人」極需脫困，生病的人迫切需要治療。但是DSM第五版似乎反其道而行，納入了新的各種診斷，普通日常生活的焦慮、怪僻、健忘、不健康的飲食習慣都成了精神疾病。隨著精神醫學擴張勢力，許多該看成正常的人被劃入版圖，真正生病的人備受忽視。

前言
「我可以計算星體的運動，但無法衡量人類的瘋狂。」──牛頓
有時候在雞尾酒會這種場合，謹守本分反而會惹禍上身。時間是二○○九年五月，美國精神醫學學會（American Psychiatric Association，簡稱APA）在舊金山亞洲藝術博物館舉行年度大會，這場宴會是辦給與會精神科醫生的聚會。禍首則是一起爭議不斷的公共議題――「正常」的本質是什麼？定義正常時，精神醫學扮演的角色是什麼。這個話題引起激辯，我不巧也被捲進去了。
我只是恰好進城辦事，一點都不想去開會，但可以在宴會上跟老朋友敘敘舊，機會難得。我脫離精神醫學圈...

目錄
前言

第一部 四面楚歌

第一章 甚麼是正常？什麼是異常？
第二章 從巫醫到心理醫師
第三章 濫診

第二部 精神疾病熱潮有害健康
第四章 過去的熱潮
第五章 現在的熱潮
第六章 未來的熱潮

第三部 回到正常
第七章 不再過度診斷
第八章 當個聰明的病人
第九章 精神醫學的好壞

終章
致謝
注釋

目錄
前言

第一部 四面楚歌

第一章 甚麼是正常？什麼是異常？
第二章 從巫醫到心理醫師
第三章 濫診

第二部 精神疾病熱潮有害健康
第四章 過去的熱潮
第五章 現在的熱潮
第六章 未來的熱潮

第三部 回到正常
第七章 不再過度診斷
第八章 當個聰明的病人
第九章 精神醫學的好壞

終章
致謝
注釋