但求無傷：一個腦神經外科醫師的自大、自省...

得獎紀錄：入圍《衛報》最佳首作獎，「柯斯達自傳獎」、「威康信託書獎」決選名單，山謬爾‧強森獎初選名單，並獲選2015年《紐約時報》年度圖書100本名人推薦：★專文推薦（依姓氏筆畫序）
1.杜永光（國立台灣大學醫學院神經外科名譽教授、世界神經外科學會聯盟理事長）
2.吳佳璇（精神科醫師）
3.柯紹華（敏盛綜合醫院經國總院神經外科主任、醫勞盟理事）

★各方讚譽
「亨利‧馬許堪稱神經外科界的鮑斯威爾（Boswell）。馬許坦言各種可能『搞砸』病人大腦的過錯，誠實得叫人難受。他精準描述緊張又無常的醫病關係，幽默風趣地寫出對...

1.動脈瘤
名詞.。血管壁不正常鼓起，通常發生在動脈。

所謂神經外科，是以外科手術治療腦部或脊椎患病或受傷的病人。這類問題屬於罕見狀況，因此比起其他醫學專業，腦神經外科的醫師和部門數量寥寥可數。我在醫學院唸書的時候，從沒見識過神經外科手術。我受訓的醫院不允許我們進入神經外科開刀房──對我們這些小醫科生而言，這類手術對太專門，也太深奧了。有一次，我經過主開刀房，從神經外科手術室門上的小型圓型窗孔匆匆瞥見一個全身赤裸的女人，她已經上了麻醉，剃光頭髮，直挺挺坐在一張特殊的手術台上。病人後面站著一位上了年紀、個子很高的神經外科醫生，他整張臉藏在手術口罩底下，頭上戴著一盞結構複雜的頭燈。那雙奇大無比的手，正用深褐色碘酒在她裸露的頭皮上塗塗抹抹。儼然恐怖片裡的一幕。
三年後，我發現自己置身同一間神經外科開刀房，注視醫院裡兩名神經外科主治醫師當中較年輕的那一位，替一名腦動脈瘤破裂的女病人開刀。當時，我取得醫師資格已經一年半了，而且已經對行醫生涯感到失望、幻滅。我那時是加護病房住院醫師（senior house office，簡稱SHO），在我接受訓練的醫院服務。同樣在加護病房工作的麻醉師看到我無精打采，建議我下去開刀房，陪她一起替神經外科手術的病人做準備。
這次手術讓我大開眼界。我以前見過的手術，多半要劃開長長的、鮮血淋漓的切口，處理又大又滑的人體器官。這次手術則透過顯微鏡完成。醫生在女病人頭部側邊開一個小口，運用精密的顯微儀器撥動她的腦部血管。
動脈瘤是在腦動脈出現像氣球一樣鼓起的小包，可能會──而且往往會──造成腦部大出血，一發不可收拾。手術的目的是放置微小的彈簧金屬夾（只有幾毫米寬），夾住動脈瘤的瘤頸，預防動脈瘤爆裂。手術有很大的風險；醫生進入病人頭部中央幾英吋深處，在腦部下方狹窄的間隙中操作，很可能在試圖撥開周圍腦組織和血管以便夾住瘤頸時，一不小心弄破了動脈瘤。動脈瘤的血管壁很薄、很脆弱，然而裡頭沖激著高壓的動脈血。有時候，血管壁薄到可以看見深紅色血液在動脈瘤裡迴旋打轉，透過手術顯微鏡，顯得又大又險惡。如果醫生還來不及夾閉就弄破了動脈瘤，病人通常會死，或者至少嚴重中風──而中風很可能是比死還不如的命運。
刀房人員保持沉默，絲毫聽不見平時的閒聊與對話。神經外科醫師偶爾把動脈瘤手術比喻成炸彈拆除任務，不過，這裡需要的是另一種勇氣，因為有生命危險的是病人，不是醫生。與其說我觀看的手術是一次冷靜而不帶感情的技術操練，倒不如說它是一場旨在搜出危險腫瘤的狩獵行動。其中有追捕過程──外科醫師小心翼翼潛入病患腦部下方，緩緩朝動脈瘤靠近，試著不驚動它，直入動脈瘤潛藏的大腦深處。接著進入高潮。他找到動脈瘤、困住它，然後以閃閃發亮的鈦彈簧夾消滅它，挽救病人性命。不僅如此，手術的部位是在大腦──種種思緒與情感的神祕根源、人類生命的重要基礎；在我眼中，大腦的奧祕就像夜空裡的星星和籠罩大地的宇宙一樣莫測高深。這次手術優雅、精巧、危險又充滿深刻意義。我想：還有什麼比神經外科醫師更值得欽佩？我心裡湧出一股奇妙的感覺，彷彿那是我一生的職志，只不過直到此刻才恍然大悟。那是一見鍾情。
手術順利。醫師成功夾住動脈瘤，沒有造成嚴重中風或大出血，開刀房的氣氛頓時輕鬆快樂起來。當天晚上回家，我跟太太宣佈我打算成為一名腦神經外科醫生。她看起來有點詫異，因為我一直無法決定專攻哪一科，不過她似乎覺得這個主意還不賴。當時，我們誰都沒料到，我對神經外科的執迷、漫長的工作時數，以及這份工作讓我油然而生的傲慢，竟會導致我們的婚姻在二十五年後走向終點。
＊
我走進開刀房，我的住院醫師傑夫正在替手術台上的女病人調整姿勢。我的部門很不尋常，經常有來自西雅圖神經外科訓練專案的美國醫師，到這裡接受一年的培訓。傑夫是其中一人。他非常優秀，如同大多數前來受訓的美國醫師。他把病人的頭夾在手術台上──頭架上有三根錐子穿過頭皮抵住顱骨，固定病人頭部。
傑夫開始剃掉她前額的頭髮；我答應過她，我們會盡量少剃一點。沒有證據顯示，過去把病人剃光頭、讓病人看起來像囚犯的做法，會對感染率產生任何影響──而避免感染向來是我們這麼做的表面理由。我懷疑真正的──縱使是出於下意識的──理由是，如果不把病人當人看，醫生下刀會容易一點。
剃完不得不剃的少量頭髮後，我們到刷手槽清洗雙手，戴上手套與口罩、穿上手術袍，回到手術台邊開始工作。開頭的十分鐘，我們拿消毒劑塗抹病患頭部，覆蓋上無菌巾，只留下開刀部位。然後請刷手護士準備好手術儀器與工具。
「刀子，」我對刷手護士厄文說。「我要動手了，」我對手術台另一端的麻醉師喊著，然後開始動刀。
我們使用壓縮空氣動力的鑽子和刀具，三十分鐘後，終於打開女病患的顱骨，並且磨平顱骨裡頭的骨棘。
「關燈，顯微鏡就位，把手術椅搬過來！」我大聲吆喝，既因為興奮，也因為要壓過開刀房各種儀器與機械的嘎嘎聲、轟鳴聲與嘶嘶聲，我非用吼的不可。
現代的雙目手術顯微鏡是一個精巧的儀器，我熱愛我的顯微鏡，正如任何一位好工匠熱愛他的工具。顯微鏡要價超過十萬英鎊，儘管重達四分之一公噸，仍然可以維持完美平衡。一旦就定位之後，它會伏在病人頭上，像一頭喜愛探索和沉思冥想的鶴。我透過雙目鏡頭凝望病人腦部；鏡頭輕得像羽毛似的架在我眼前的平衡臂上，我只要在控制器上輕輕一彈手指，就能操控這台儀器。它不僅能放大，還能靠如同日光般明亮的氙氣光源照明。
兩名刀房人員費勁地彎著腰，慢慢把沉重的顯微鏡推到手術台上。我爬進顯微鏡後方的椅子上──那是一把可調整的特製扶手椅。這樣的時刻依然讓我充滿敬畏；我還沒失去三十年前第一次觀摩動脈瘤手術時的純真熱情。我覺得自己宛如中世紀騎士，縱身上馬，啟程追尋傳說中的猛獸。在顯微鏡下，病人的腦部畫面帶有些許魔力──更清晰、更閃亮，勝過外頭那個由陰暗的醫院長廊、委員會、管理層、文書工作和規章制度組成的世界。貴得嚇人的顯微鏡光學鏡片，製造出無與倫比的深入感和清晰度，而這一切都因我的焦慮而顯得益發強烈與神祕。這是非常私密的視野。儘管手術團隊圍繞四周，透過連接顯微鏡的螢幕看著我動手術；儘管助手站在身旁，緊盯著側臂的鏡頭；儘管醫院走廊上貼滿了所謂臨床治理（clinical governance）的宣導海報，強調團隊合作與溝通的重要──對我而言，這仍是一場必須單打獨鬥的戰役。
「噯，傑夫，我們動手吧。給我腦部撐開器（retractor），」我對厄文補充說。
我挑出其中一根撐開器，放入女病人的腦額葉底下。那是一根頂端呈圓形的細長彈性金屬，像冰棒棍一樣。我開始把腦部往上拉，遠離顱骨底部──外科術語叫「抬起」（elevation）。我戰戰兢兢，一毫米一毫米地拉抬，在腦部下方製造出狹窄的空間，我可以從中鑽進去找到動脈瘤。操作顯微鏡多年以後，它已成了我的身體的延伸。我彷彿真的鑽進顯微鏡，爬到病人腦中，而顯微手術器械的頂端儼然成了我的指尖。
我向傑夫指出頸動脈的位置，並且跟厄文要了一把顯微剪刀。我小心翼翼剪開大動脈旁的蛛網膜；這條大動脈維繫著半邊大腦的生命。
「多美的畫面哪！」傑夫說。的確，由於我們是在動脈瘤破裂、造成大災難之前動手術，顱內的結構既清晰又完美。
「再來一根撐開器，」我說。
握有兩根撐開器之後，我開始撥離額葉與顳葉。這兩片腦葉靠一層稱為蜘蛛網膜（arachnoid）的薄膜相連；蜘蛛網膜的名稱源於希臘文，意思是蜘蛛，因為這層薄膜彷彿是由一縷縷最細緻的蜘蛛絲構成的。清澈得宛如液態水晶的腦脊髓液（Cerebro-spinal fluid；也就是醫生口中的CSF）流過蜘蛛網膜的脈絡，在顯微鏡燈光下閃爍著銀光。我可以看見腦部平滑的黃色表層鑲嵌著微小的紅色血管──小動脈；這些小動脈形成美麗的樹枝狀，就像從太空看到的河川支流。亮閃閃的暗紫色靜脈穿過兩片腦葉中間，往下直抵大腦中動脈，而我將在這裡找到那顆動脈瘤。
「酷斃了！」傑夫再度讚嘆。
「沒有滲血或感染的腦脊髓液，從前被暱稱為『純琴酒』（gin-clear），」我對傑夫說，「不過我們現在恐怕得改用不含酒精的術語了。」
我很快找到右側中大腦動脈。血管直徑實際上只有幾毫米，不過透過顯微鏡，它看起來巨大而猙獰──一根碩大的粉紅色動脈，不祥地隨著心跳節奏而脈動。我需要順著血管深入兩片腦葉中間的裂縫──也就是側腦溝（Sylvian fissure），找到動脈瘤的藏身之處、找到動脈血管壁凸起的地方。如果面對的是破裂的動脈瘤，剝離中動脈的任務就會變得費時而費勁，因為之前的出血往往把兩片腦葉的邊緣黏在一起，很難剝離。而且我得提心吊膽，擔心動脈瘤在手術過程中再度破裂。
我輕輕撐開兩片腦葉，一隻手拿顯微剪刀剪斷中間相連的蛛網膜，另一手拿小吸引器吸掉腦脊髓液和鮮血，維持視野清晰。腦部有密密麻麻的血管，我必須小心別扯破眾多的靜脈和小動脈，既為了避免出血阻礙視線，也怕破壞大腦的血液供應。有時候，要是剝離的工作特別困難、緊張或危險，我會暫停片刻，雙手擱在椅子扶手上休息一下，望著我正在動刀的大腦。我腦中的思想，跟眼前這一大坨佈滿血管和脂肪的蛋白質，真的是由同樣成分構成的嗎？我總會倏地想起答案──是的，沒錯──而這個想法本身太瘋狂、太費解，我又重新回到手術上。
今天的剝離工作很輕鬆，大腦彷彿自己打開了拉鍊。我三兩下撥開額葉和顳葉，不到幾分鐘，動脈瘤就出現在眼前，跟周圍腦組織完全分離。暗紫色的靜脈在顯微鏡強光下閃閃發亮。
「哎呀，它似乎巴不得趕緊被夾住，是吧？」我對傑夫說，頓時開心起來，如釋重負。最大的危險已經過去。進行這類手術時，如果動脈瘤在你抵達它的位置之前破裂，恐怕很難止血。腦部瞬間腫脹，動脈血直往上衝，奔騰打轉的紅色血液讓手術部位成了急速竄升的漩渦﹐你得拚死命尋找暗藏其中的動脈瘤。透過顯微鏡放大，你彷彿覺得自己即將在鮮血中溺斃。心臟供輸的血液有四分之一送到腦部──如果無法迅速止血，病患會在短短幾分鐘之內流失好幾公升鮮血。沒有幾個病人能在動脈瘤過早破裂的災難中存活下來。
「我們來看看夾子，」我說。
厄文遞給我一個金屬托盤，上頭有好幾個發亮的鈦金屬動脈瘤夾。夾子有各種形狀與尺寸，用來應付各種形狀與尺寸的動脈瘤。我低頭看看顯微鏡中的動脈瘤，然後看看夾子，再回頭審視動脈瘤。
「六毫米，短直角型，」我告訴他。
他挑出動脈瘤夾，安裝到夾鉗上。夾鉗是個很簡單的工具，它有兩片由弧形彈簧片構成的把手，把手兩端相連。瘤夾一旦安裝到夾鉗頂端，你只要同時按下把手兩側彈簧，就能打開瘤夾的葉片，然後小心翼翼把打開的葉片放到瘤頸上，慢慢鬆開掌心裡的彈簧片，讓葉片夾住動脈瘤，封住它和動脈之間的空間，阻斷血流。接著繼續鬆開把手的彈簧，讓瘤夾脫離夾鉗，你就可以縮手，留下夾子在病人的餘生中繼續夾住動脈瘤。
至少，那是手術過程中理應出現的程序，也是我過去數百台類似手術的實際情況。
看來，這會是一場直接了當的夾閉手術，我決定讓傑夫接手。我吃力地爬下手術椅，讓傑夫取代我的位子。我的助手全都跟我一樣無法抵擋動脈瘤的誘惑。他們渴望操刀。但是，如今絕大多數動脈瘤都採取栓塞治療，不進行夾閉手術；這表示我無法好好訓練他們，只能偶爾出現手術機會時，讓他們在嚴密監督之下執行最簡單、最輕鬆的任務。
傑夫坐上椅子，護士遞給他裝了夾子的夾鉗，他謹慎地朝動脈瘤的方向前進。似乎沒有太大進展。我從助手這一側的顯微鏡鏡頭，緊張兮兮看著夾子在動脈瘤旁邊搖搖晃晃、游移不定。訓練年輕醫師比自己操刀困難百倍，會讓人精神崩潰。
過了一會兒──也許只有幾秒鐘，不過感覺上漫長多了──我再也無法忍受。
「你笨手笨腳的。很抱歉，我得接手處理。」
傑夫爬下手術椅，沒多說什麼──唯有魯莽的外科學徒會出言頂撞老闆，尤其在這樣的緊要關頭。我們再度交換位子。
我拿起夾鉗，放到動脈瘤旁邊，按下把手兩邊彈簧。沒有任何動靜。
「該死，夾子打不開！」
「那就是我遇到的問題啊，」傑夫說，聽起來不無委屈。
「他媽的！給我另一根夾鉗。」
這一次，我輕易打開夾子，順利把葉片放到動脈瘤旁。我鬆開手，葉片合攏了起來，乾淨俐落地夾住動脈瘤。被打敗的動脈瘤塌陷下來，因為如今不再有高壓的動脈血注入其中。我深深吁一口氣──這是我終於解決動脈瘤之後的習慣動作。然而，讓我震驚的是，第二根夾鉗出現比第一根還要致命的故障：夾住動脈瘤後，夾鉗拒絕鬆開夾子。我無法移動我的手，害怕把微小、脆弱的動脈瘤從大腦中動脈上扯下來，造成無法收拾的大出血。我坐在那裡，一動不動，右手僵在半空中。如果動脈瘤脫離它的母動脈，通常只有犧牲動脈血管才能止血，而這麼做會引發大中風。
我瘋狂地飆髒話，同時試著維持右手穩定。
「現在他媽的怎麼辦？」我吼叫著，沒有特定的詢問對象。幾秒鐘之後（感覺過了好幾分鐘），我明白自己別無選擇，只能打開夾子，儘管這麼做有可能導致動脈瘤爆裂。我重新按下夾鉗把手，幸好，夾子的葉片乖乖打開了。動脈瘤瞬間膨脹，恢復生命，動脈血立刻湧入。我覺得它在嘲笑我，隨時準備爆裂開來。幸而沒發生這樣的災難。我往後靠到椅背上，飆出更兇惡的髒話，然後把這惹事的工具狠狠砸到開刀房另一頭。
「從來沒見過這種事！」我大聲咆哮。不過，我很快冷靜下來，笑著對厄文說，「這只是我生涯中第三次把工具甩到地上。」


2神經膠母細胞瘤
名詞.。從非神經組織長出來的腦瘤，是各種腦瘤中病程惡化速度最快的一種。
我對大衛記憶深刻。十二年前，我初次替他開刀摘除一種稱為低度惡性星狀細胞瘤的特殊腫瘤；腫瘤長在他的右邊顳葉。這類腫瘤是大腦的原發性腫瘤，一開始生長速度緩慢，導致偶爾癲癇發作，不過，腫瘤最終會出現惡性轉變，成了稱為神經膠母細胞瘤（glioblastomas）的「高度惡性」腫瘤，非常致命。轉變過程也許會歷經許多年，因此完全無法預測特定病人還有多長的壽命。如果腫瘤夠小，少數案例可以靠手術治癒。大多數病患都是年輕人，他們必須學習在漫長的死刑下生活。面對這類病人，我覺得特別難以說明病情。如果你在樂觀與現實之間找錯了平衡點──正如我不論多麼用心還是偶爾出錯──你要不就是把病人的餘生打入絕望深淵，要不就是當腫瘤轉為惡性、病人突然發現死期將至時，被指控隱瞞病情或醫術不良。然而，大衛總是明確表示希望得知事實，不論情況多麼嚴酷、前景多麼難料。
病情第一次發作、診斷出腫瘤時，他才三十出頭，是個成功的管理顧問，身高超過六尺，熱愛騎車和跑步。他已婚，有兩個稚子。這個人充滿魅力，意志堅定，每一件事情都可以拿來開玩笑，就連我運用局部麻醉打開他的頭顱切除腫瘤、他意識清醒地接受手術時，還能持續說說笑笑。我們都希望他是少數幾個能靠手術治癒的幸運兒之一，然而三年後的追蹤檢查，我們發現腫瘤復發了。我記得非常清楚，門診時，他坐在我對面，我告訴他舊病復發的消息，而這表示腫瘤最終會奪走他的生命。我可以看見淚水在他眼眶裡打轉，但是他強忍眼淚，短暫凝望前方，然後我們討論有哪些後續治療也許可以為他多爭取一些時間。接下來幾年，我又替他開了兩次刀，在放療和化療的協助之下，他竟能設法重回工作崗位，過著正常人的生活，直到最近。比起罹患同樣腫瘤的許多其他病人，他──誠如醫生常說的──「幹得很好」。這些年來，我跟他們夫妻越來越熟悉，勝過我跟其他病人的關係。他們對這項疾病的承受力，以及他們如此務實、如此堅定地對抗病魔的態度，讓我深自慚愧。
「我不認為還有什麼可以做的，」電話那頭的醫生對我說，「但是他希望你看看他的斷層掃描。他對你很有信心。我已經請這裡的一位神經外科醫師看過掃描影像，他不抱什麼希望。」
「我明天早上要出國幾天，」我說，「把掃描片的電子檔寄給我，我下星期找時間看看。」
「好的，」她回答，「我會照辦。謝謝。」
開始飄雪了。我把車子重新開回公路上，繼續前進，內心卻陷入天人交戰。巧的是，我離大衛目前住的醫院只有一小段距離，繞一點點路就可以去看他。
「我真不想當面告訴他，他就要死了，」我自言自語，「我不想打壞我跟太太渡假的興致。」然而我的內心深處湧上某種牽引的力量。
「說到底，如果我快死了，」我聽到自己說，「難道不希望我多年來寄予希望的外科醫生來探望我？……但是我真的不想告訴他死期到了……」
我又氣又不情願地在下一個交流道出了公路，朝醫院前進。它像巨無霸似地矗立在遼闊的停車場中央。我悶悶不樂踏上醫院漫無止盡的中央走道，似乎走了一哩又一哩，但那或許只是心理作用。要跟垂死的病人談話，我的心情非常沉重。我打心裡痛恨醫院以及那座陰鬱冷漠的建築物；那座建築物的牆內正上演著一齣齣的人類苦難。此時，我再度感受這股厭惡。
最起碼，當我升到五樓時，電梯沒吩咐我去洗手，像我自己的醫院那樣。不過提醒電梯開門關門的聲音，聽起來比平常更惹人厭。
我終於走到病房區。我看見大衛穿著睡衣站在護理站旁，在幾名攙扶著他的護士當中顯得鶴立雞群。他稍微倚著一邊，因為他的左側沒有力氣。
打電話給我的醫生站在他身旁，此時朝我走過來。
「大家會以為我在變魔術！我打了電話給你，不到十五分鐘，你就出現了！」
我走向大衛，我突如其來的出現讓他驚訝得哈哈大笑。
「又見面了！」他說。
「是啊，」我說，「我去看看斷層掃描片。」我被帶到附近一部電腦前。
雖然我跟大衛的醫生曾為了討論病情而通過幾次信，但是我從來沒見過她。一看就知道，她有很強烈的同情心。
「我負責照顧罹患低度神經膠質瘤的病人，」她微微皺起眉頭說，「相較之下，運動神經元疾病和多發性硬化症還比較容易對付。低度神經膠質瘤的病患都很年輕，有稚齡的兒女，而我只能告訴他們沒救了，等死吧……我的孩子跟大衛家的孩子同齡，上同一所學校。我很難置身事外，很難無動於衷。」
我看著電腦上的掃描影像，上頭顯示腫瘤埋在大腦深處，而這塊腫瘤如今已轉為惡性了。腫瘤位於他的大腦右側，這表示他的智力和理解能力大致無損，跟海倫相同情況。
「欸，我可以動刀，」我說，「但手術也許沒辦法替他爭取多少時間……頂多幾個月。延長的是死亡，不是生命。那會讓他萌生不實的希望，浪費掉他僅剩的少許時光。況且，手術也不是沒有風險。他總是很明確地表示希望知道真相。」我想起過去的類似狀況──像海倫這樣重複手術的其他病患。他們無法面對真相，而我事後常常深感後悔。你很難告訴病人已經用盡方法，已經沒指望了，他們的死期將至。再說，你總會擔心也許自己判斷錯誤，也許病人應該抱著一線希望，奇蹟有可能發生，而你應該再替他們動一場手術。這是一種會傳染的妄想症，醫生和病人都變得無法承受現實。
我檢閱斷層掃描片的時候，大衛被帶回他前一晚入住的單人病房；他入院時意識昏迷且半身不遂，後來使用了高劑量類固醇才暫時恢復活力。
我走進病房，他的妻子及兩名護士站在床尾。午後的陽光已漸漸褪去，電燈還沒開，屋內一片昏暗。我可以看見窗外天色灰濛濛，停車場在我們的幾層之下，更遠處有成排的樹木和房子，雪花緩緩飄落，但是還沒落到地面就已融化。
大衛仰躺著，我進房時，他吃力地轉身面對我。我站在他床頭，心中有些忐忑。
「我看了你的腦部掃描，」我停頓片刻，「我向來對你實話實說。」
我留意到他的眼神沒對準我，這才發現我站在他的左側，也就是他喪失視力的那一側。他的右腦失去功能，因此大概看不到我，於是我繞到床的另一邊，巍巍顫顫地蹲下來。居高臨下俯視垂死的年輕病人，就跟醫院的長廊一樣沒有人性。我們深深對望了一眼。
「我可以再開一次刀，」我說得很慢，因為我得強迫自己把這些話說出口，「但是手術頂多只能替你多爭取一兩個月的時間……我偶爾替跟你類似情況的病人開刀……之後常常覺得後悔。」
大衛開口回答，說話速度同樣緩慢。
「我知道情況不樂觀。有些事情……我需要交代，但是……現在……全都交代好了……」
這些年來，我學會當所謂的「傳達壞消息」時，話說得越少越好。本質上，這些對話是緩慢而痛苦的，我必須克制自己用喋喋不休來填滿哀傷的沉默。我希望自己做得比以前更好，但是當大衛凝望著我，我又亂了分寸，很難管住舌頭叫自己別說太多。我說，如果他是我的家人，我不會要他再多做治療。
「哎呀，」我終於恢復自制力，「我想，我幫助你過了好些年的正常生活……」
他以前曾是單車及慢跑選手，手臂粗壯結實。我靦腆地握住他結實的大手，侷促不安。
「能當你的醫生，我覺得很榮幸，」我起身，準備離開。
「這麼說也許有點不合時宜，但是我只能祝你好運，」我無法開口說再見，因為我們都知道這會是最後一面。
我站起來──他的妻子走向我，淚水盈滿眼眶。
我把頭埋在她的肩上，緊緊擁抱幾秒鐘，然後走出病房。他的醫生跟上來。
「非常感謝你親自跑一趟。你讓一切變得容易許多。我們會送他回家，並且安排安寧療護，」她說。
我絕望地揮揮手，轉身離開，彷彿醉漢一樣跌跌撞撞。因為濃烈的情緒而醉。
「我很高興，」我從走廊深處回頭對她喊道，「能夠這樣談談很好。」
當我大限已到，我能如此勇敢、如此高貴嗎？走進陰冷的柏油停車場時，我捫心自問。天空還下著雪，而我卻再一次想起自己多麼痛恨醫院。
我帶著亂糟糟的心情開車上路，沒多久就堵在尖峰時間的車陣裡。我發了瘋似地咒罵路上的車輛和駕駛人，彷彿是他們害死一個高貴的好人，是他們害他的妻子守寡，害他的子女失怙。我又哭又叫，愚蠢地猛捶方向盤。而我覺得羞愧，並非因為無法挽救他的性命──他的治療無懈可擊；而是因為我失去專業的疏離感。我只能軟弱地替他的沉著以及家屬的痛苦做見證，比起他們，我的悲痛顯得多麼庸俗。


3狂妄自大
名詞.。傲慢或驕氣；（希臘悲劇中）在神的面前過度驕傲或出言不遜，必遭天譴。

於是我替這場手術做了種種安排，預計需要長時間作戰。那是許多年前的事了，當時的醫院和現在不同，我只要開口，就可以請刀房人員和麻醉師加班，沒必要徵求管理層允許。手術在稱得上歡欣鼓舞的氣氛中開始。這是一次浩大的腦部手術──美國來的住院醫師教我說：這是可以「一炮而紅」的案子。
我們一邊打開病人頭顱，一邊聊著美國神經外科界的名人。
「B教授是真正了不起的外科醫生，技術高超，」我的住院醫師說，「但是你知道他爬到現在這個職位之前，他的住院醫師是怎麼稱呼他的嗎？他們叫他『屠夫』，因為他拿真正困難的案例來磨練技術，過程中不曉得毀了多少病人，有些人還留下可怕的後遺症。但是他似乎不以為意。」
這是腦神經外科的一項殘酷事實。唯有透過大量練習，你才可能學會處理真正困難的案例，但是這意味著一開始會犯下許多錯誤，在你身後留下一長串的受損病人。我常想，你得稍微心理變態才能撐得下去，要不，你起碼得有很厚的臉皮。如果你是個溫和的醫生，恐怕會放棄；就讓一切順其自然，專挑簡單的案例做做就好。我以前的老闆心腸就很軟（我兒子就是由他開刀的），他曾經說，「如果病人勢必受損，那我寧可交給上帝動手，不要由我造成傷害。」
「在美國，」我的在訓專科醫師說，「我們向來鼓勵勇往直前，但是我們是商業醫療體系，沒有人負擔得起承認錯誤。」
手術一開始的幾個鐘頭非常順利。我們一點一點地挖掉腦瘤，不疾不徐。到了午夜，手術已過了十五個鐘頭，腫瘤看來清得差不多了，腦神經也完好無缺。我開始覺得我將躋身真正大牌的神經外科醫生之列。我每隔一兩個鐘頭會歇一歇，到休息室加入護士的行列，從我帶來的箱子裡找些東西吃吃喝喝，順便抽一根菸──我幾年後把菸戒了。一切是那麼歡樂。動手術的時候，音樂從不間斷──我那天早上帶了各式各樣的唱片，從巴哈到阿巴合唱團（Abba）再到非洲民族音樂。在老醫院裡，我總是一邊聽音樂一邊開刀，儘管同事們覺得我的品味有些奇特，但他們似乎很喜歡，尤其是縫合病人頭部時放的「結尾音樂」──那代表播放查克˙貝瑞（Chuck Berry）或比比金（B.B. King），或者其他快節奏搖滾或藍調歌曲。
我真應該在那一刻住手，留下最後一小塊腫瘤，但是我希望能跟別人誇口，說我把腫瘤清除得一乾二淨。享譽國際的大牌醫生發表專題演講時，放映的術後腦部掃描影像，從來沒有哪一個案例是還殘留腫瘤組織的。所以說，即便繼續手術有些許風險，我肯定需要堅持下去。
就在我試圖清除最後一塊腫瘤時，不小心撕裂了基底動脈的一根小分支──一根和針差不多粗細的血管。一道細小的鮮紅色血柱登時噴了出來。我當下就知道麻煩大了。雖然失血量微不足道，而且很容易止住，卻對腦幹造成了莫大傷害。基底動脈負責維繫腦幹生命，而腦幹則負責維繫腦部其他部位清醒。於是，病人從此沒再醒過來；也正因如此，我七年之後看見他悲哀地蜷曲在療養院的病床上。
手術過後幾個星期，我看見他不省人事躺在加護病房中，心裡非常難受。我就不詳述自己有多麼痛苦了。說實話，我現在已記不清楚當時的感受；記憶已被比較近期的其他幾件悲劇掩蓋。不過，我確實記得跟他的家屬交換幾次痛苦的對談；我們全都望穿秋水地盼著他再度甦醒。
這是神經外科醫師獨有的經驗，每一位神經外科醫師都很熟悉。整體而言，其他外科的病人不是死亡就是復元，不會在病房逗留好幾個月。我們不會跟彼此吐苦水，聽到這類個案時，或許只會嘆口氣、點點頭，但是至少你明白，有人懂得你的感受。有些人似乎能夠一笑置之，但他們畢竟只佔少數。或許，最後能成為偉大的神經外科醫生的，就是這些人。
後來，這名可憐的病人被送回地方醫院，雖然仍昏迷不醒，卻不再需要插呼吸器。再後來，他又被送進療養院，一直待到現在。這就是我去探視罹患無動性緘默症的女孩時，看到的那個幾乎認不出來的病人。
接下來幾年，每當我碰上類似案例（只有少數幾次），我都判定腫瘤無法開刀，讓不幸的病人另請高明，或者去接受放射線治療；不過對這類巨大的腫瘤來說，放療沒有太大效果。這幾年也正逢我的婚姻觸礁、舊醫院關閉。我不確定自己當時是否明瞭，不過，那段時間也正是我變得有點憂鬱，但──我希望──睿智得多的幾年。
無論如何，我逐漸找回我的勇氣，並且把這次因狂妄而造成的悲劇當作教訓，學會如何更完善地醫治這類腫瘤。如有必要，我會以數星期時間分階段完成手術。我會跟同事輪流上刀，每個鐘頭換手一次，就像軍用車隊的司機。如果手術看起來特別棘手，我不會試圖徹底清除腫瘤。我會盡可能避免讓手術時間超過七到八個鐘頭。
然而，問題是這類腫瘤非常罕見。英國文化推崇業餘精神的美德，神經外科醫生多半極不情願拿困難的病例向資深同事求教；在這裡，沒有一位外科醫生的經驗可以媲美美國的某些同業。美國病患為數眾多，因此，這類腫瘤的病例也比較多。比起英國，美國的病人對醫生沒那麼恭順、沒那麼信任。他們像是消費者，而不是請求幫助的人，因此更懂得確保自己得到資深醫師的照料。
行醫二十五年之後，我想，相較之下，我應該可以算做專家──但這是一條非常漫長的路，進展緩慢，一路遭遇無數困難，不過沒有一次向那第一台手術一樣慘烈。幾年前，一位著名搖滾歌手的姊姊罹患類似腫瘤，我替她開刀。熬過術後最艱難的幾星期後，她徹底康復了。她的弟弟從他經營的慈善基金會拿了一大筆錢當作饋禮，資助我迄今在烏克蘭及其他地方的工作。所以我或許可以說，多年前那場不幸的手術，未嘗沒有帶來好處。
那天，我還學到另外兩個教訓。第一，別做外科前輩不想做的手術；第二，要對研討會的某些主講人抱持一定的懷疑。除此之外，我從此再也無法忍受邊聽音樂邊動手術。

1.動脈瘤
名詞.。血管壁不正常鼓起，通常發生在動脈。

所謂神經外科，是以外科手術治療腦部或脊椎患病或受傷的病人。這類問題屬於罕見狀況，因此比起其他醫學專業，腦神經外科的醫師和部門數量寥寥可數。我在醫學院唸書的時候，從沒見識過神經外科手術。我受訓的醫院不允許我們進入神經外科開刀房──對我們這些小醫科生而言，這類手術對太專門，也太深奧了。有一次，我經過主開刀房，從神經外科手術室門上的小型圓型窗孔匆匆瞥見一個全身赤裸的女人，她已經上了麻醉，剃光頭髮，直挺挺坐在一張特殊的手術台上。病人後面站著一位上了...

1.走鋼索的行業
杜永光（國立台灣大學醫學院神經外科名譽教授、世界神經外科學會聯盟理事長）

我們的中樞神經系統，包括腦和脊髓，是人體上最複雜的器官，它的結構細緻且有很多功能尚未被我們所熟知。也因此，針對中樞神經病變而進行手術的神經外科，被認為是所有臨床醫學領域中最艱深困難的一個學門。而神經外科的手術，也被視為充滿了危險的一種治療。
因為它的困難及危險，使得很多醫學院的畢業生，望之怯步，不但不想走入這條路，也不願下點功夫，去了解此一領域。但是，也有一群年輕醫師被錯縱複雜的神經結構以及其充滿未知的功能所迷惑，更被其深具挑戰性的手術所吸引，而進入此一行業。
本書的作者，亨利．馬許，在一個偶然的機會下，參加了顱內動脈瘤的手術。在手術顯微鏡下，對腦部神奇的結構感到如穹宇般的高深莫測，而在目睹神經外科醫師以優雅而精巧的手術，使危險的狀況化險為夷，更讓他覺得深具震撼，因而決定成為神經外科醫師。在他退休之前，寫下此書。書中作者以其一生所經歷的各種神經外科常見的疾病為各章主題，透過對於病人的疾病以及手術過程的敘述，讓讀者瞭解到神經外科醫師的工作、手術的難度以及其內心的掙扎與煎熬。
正如作者對這一本書的命名《但求無傷：一個腦神經外科醫師自大、自省與自我療癒的歷程》。在本書中每個章節的故事裡，描述了作者費盡了心思想要處理病人的病灶、拯救病人的生命，但是又要不去傷及旁邊正常的組織，以避免產生併發症，造成功能的缺損，甚至危及生命，追求「但求無傷」(Do no harm),是所有醫師心中的目標，但是也如同作者所提及的，每個神經外科醫師心中都背負著一個墓園，每天小心翼翼地工作，就是要避免在墓園中加上一個墓碑，而成為心中永久的包袱。
透過作者對於病人、病情及治療過程的敘述，讀者也可得到各種常見神經外科疾病的知識，同時也了解到神經外科醫師的工作以及跟同事及病人的互動。書中作者對於醫師決定替病人開刀的猶疑，說實話傳達壞消息給病人，承認治療上的錯誤，以及為了訓練屬下，放刀給住院醫師開要承擔可能發生併發症的後果等困難心理狀況，有了詳實而深入的描述。而這些正是神經外科醫師每天都要面對的內心掙扎。
神經外科這一個行業，是如同走鋼索般每天要以戰戰兢兢的心理面對的工作。如同作者所言，外科醫師必須具備鋼鐵的神經、獅子的心以及女人的巧手。這些特質，在所有的外科系領域中，以神經外科為最。
 

2.神經外科醫師的深情回報
吳佳璇（精神科醫師）

每當我聽到有人用或溫暖或(故作)輕鬆的語調，安慰即將動手術的病人，「醫學那麼發達，不用擔心」，或「就是個小手術」，心裡總是毛毛的。因為我是醫師，同時是外科醫師妻子，深知「但求無傷」的不易。
當代醫療強調病人自主，無論搜尋過多少資訊，簽下再多同意書，病家若不信任為他治療的醫生，日子依舊難熬。可當傑出的資深神經外科醫師亨利•馬許(Henry Marsh)告訴我們，醫院裡的大小事，多半取決於運氣---包括好運和厄運，成功和失敗往往不在醫生的掌控範圍內…您是否感到一股寒氣，正從腳底漸漸升起？
相信您和我一樣好奇，為何即將結束「刀口舔血」生涯的馬許醫師，要在退休前夕出版《但求無傷》，崩解神經外科醫師的超人形象。拿到中譯稿，我漏夜讀完25個以疾病診斷為題的故事，雖不全然按時間軸排列，卻完整串起馬許醫師重要的生命歷程，包括他如何從慘白的文學青年走進醫學院，習醫早期因見賢思齊走入神經外科，還有外科生涯的種種修鍊。
最令我震撼的不是馬修醫師見證的生命奇蹟，而是他坦承犯錯。作者在第13章〈梗塞〉，承認為了趕去看診，憑手下訓練醫師報告的簡單病史和幾張掃描，斷定一個半身不遂的年輕人腦子長了瘤，並隨即安排切片手術。手術順利完成，檢驗結果卻是梗塞病變。作者覺得丟臉，但因錯誤不算太嚴重，且中風比腫瘤好多了，便漸漸淡忘。直到兩年後，病人年邁的父親向醫院投訴，他堅信幾個月後病人的死亡源於這場手術。馬修醫師據理力爭，他的錯誤和病人死亡不相干，卻無法豁免在醫糾協調會現場，被K到滿頭包…
正因為身邊有不少同行，向我轉述過協調會乃至於法庭實況，我更敬佩作者以「醫界大老」之尊，將內心的挫敗與羞恥感，誠實化為文字，且直指「免責」文化在醫界難以落實的實情。
除了面對錯誤的坦然，醫療中人在書中看到馬許醫師對英國健保體制，有多處犀利又幽默的批判，想必不斷擊掌。例如政府和醫療管理階層，為符合歐洲工時方針(每周工作四十八小時)，把持年輕醫師訓練計畫，造成馬許手下的訓練醫師頻頻換班，常常一問三不知；又如強制醫護人員聽公關講師講3小時如何關懷顧客，以提升醫療品質；還有為了感染控制，禁止醫療人員配帶手錶，並在工作人員進進出出的病房口，公告禁止進入...
不過，作者開宗明義便說，自己無意動搖民眾對神經外科醫生，以至於整個醫界的信心。他只是以自己為例，想幫助人們了解，同為凡人的醫生，如何平衡自己必須時而抽離時而同情的情感，以及如何在現實與希望間找到平衡。這本書不但是一位資深神經外科醫師付出代價淬鍊的智慧結晶，更是他對世間深情的回報。

 
3.You Must Believe in Spring
柯紹華（敏盛醫院經國總院神經外科主任、醫勞盟理事）

打開這份譯稿的電子檔，是在三萬英呎的高空，飛往另一個國家演講的旅途上。
襯著窗外一早無瑕的藍天，我挪好了斜倚著窗的舒適姿勢，掛上耳機點了iPad中我的音樂隨機播放，開始了對這一份譯稿的細細品嚐。
耳機中傳來的第一首曲子，是Keith Jarrett的〈Time on My Hands〉
心裡因為這麽神奇的小小巧合而微笑停頓了一下。可是，身為行醫多年的神經外科醫師，謙卑地相信上天超越人類有限理性能解的巧妙安排，已經是我們從生命，病痛與死亡當中學會的不敢仰視。
於是，我翻開了第一頁。
接下來的幾個小時，從眼前與腦海中掠過的，不是作者筆下所形容的每一段文字，而是過去這二十年，同為神經外科醫師的相同人生。
就如同作者在文中所形容的，回顧這一切，像翻動了原本已經沉靜清澈的湖底。浮現的可能是曾經失落遍尋不著的珍惜，也可能是不願意再開啟的封存，更可能是好不容易沈澱的傷痛與遺忘。
除了早已不再施行的精神疾病腦神經外科介入手術之外，這本書中的每一個病案，每一個場景，每一句對話，每一份傷痛，每一份感動，相信大部分的神經外科醫師都和我一樣，以不同的方式經歷過。甚至是白袍之外的每一段人生，從家庭，婚姻，父母，子女，都是一樣的曾經如此痛著卻堅強著的。
神經外科醫師從來就不是從死神與病魔當中奪回什麼的英雄。相反地，是在屬於一個時代的社會結構，文明認知，疾病型態，與醫療能力之間，永遠試圖去勇敢的嘗試比這個時代更前進一些些，可以讓明天的明天再多美好一點點的不放棄而已。也因為如此，神經外科醫師的一生，註定是在堅強與孤獨之外，從狂妄自大到感激謙卑，當中夾雜著反覆茫然與自我療癒的漫長路程。
終究，我們學會相信大自然的力量，即便每一天在我們的手中，生死和靈魂如此接近。
三萬英呎的高空上，我闔上了最後一頁。
曾經，我也想以文字分享和這本書當中許多一樣的場景，一樣的心情。但是這麼多年之後，在經歷了這麼多的一切之後，我依然選擇珍藏，沉澱，封存和遺忘。
這樣的人生，是上天賜給每一個得以成為神經外科醫師的人類最美好的禮物。而亨利‧馬許醫生寫了開箱文，這就夠了，不是嗎？
寫下這些，臨下機前，我耳機當中隨機播放的最後一首曲子，是Eddie Higgins Trio的〈You Must Believe in Spring〉。
當你也看完這本書，闔上最後一頁的那一刻，你會深深地明白我在說什麼。

1.走鋼索的行業
杜永光（國立台灣大學醫學院神經外科名譽教授、世界神經外科學會聯盟理事長）

我們的中樞神經系統，包括腦和脊髓，是人體上最複雜的器官，它的結構細緻且有很多功能尚未被我們所熟知。也因此，針對中樞神經病變而進行手術的神經外科，被認為是所有臨床醫學領域中最艱深困難的一個學門。而神經外科的手術，也被視為充滿了危險的一種治療。
因為它的困難及危險，使得很多醫學院的畢業生，望之怯步，不但不想走入這條路，也不願下點功夫，去了解此一領域。但是，也有一群年輕醫師被錯縱複雜的神經結構以及其充滿未知的功...

自序
1. 松果體細胞瘤
2. 動脈瘤
3. 血管母細胞瘤
4. 通俗劇
5. 三叉神經痛
6. 死亡恐怖
7. 腦膜瘤
8. 脈絡叢乳突瘤
9. 額葉白質切除術
10. 創傷
11. 室管膜瘤
12. 神經膠母細胞瘤
13. 梗塞
14. 神經斷傷
15. 神經管胚細胞瘤
16. 腦下垂體腺瘤
17. 蓄膿
18. 上皮癌
19. 無動性緘默症
20. 狂妄自大
21. 光幻視
22. 星狀細胞瘤
23. 酪氨酸激酶
24. 寡樹突膠質細胞瘤
25. 麻木痛
後記
謝誌

自序
1. 松果體細胞瘤
2. 動脈瘤
3. 血管母細胞瘤
4. 通俗劇
5. 三叉神經痛
6. 死亡恐怖
7. 腦膜瘤
8. 脈絡叢乳突瘤
9. 額葉白質切除術
10. 創傷
11. 室管膜瘤
12. 神經膠母細胞瘤
13. 梗塞
14. 神經斷傷
15. 神經管胚細胞瘤
16. 腦下垂體腺瘤
17. 蓄膿
18. 上皮癌
19. 無動性緘默症
20. 狂妄自大
21. 光幻視
22. 星狀細胞瘤
23. 酪氨酸激酶
24. 寡樹突膠質細胞瘤
25. 麻木痛
後記
謝誌