小心！肝

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台大醫學院臨床醫學研究所所長、終身職特聘教授 高嘉宏
台大醫院內科部主治醫師陳健弘


【導讀】打造一個沒有肝病的美麗島 台大醫學院臨床醫學研究所所長、終身職特聘教授 高嘉宏

B型肝炎病毒和C型肝炎病毒感染均是全球性的健康課題。根據世界衛生組織（WHO）評估，全世界約有3.5億到4億個B型肝炎帶原者，其中6000萬人最終可能死於肝細胞癌，而4500萬人最終可能死於肝硬化。據估計，每年約有100萬人死於慢性B型肝炎及其併發症。而全球約有1.7億人為C型肝炎病毒帶原者，C型肝炎病毒感染在歐美和日本等國家遠較B型肝炎病毒感染來得重要，也是其慢性肝病和肝臟移植的最主要原因。

壟罩在肝病陰影下的台灣
在台灣，眾所周知一般人口中的B肝和C肝帶原率驚人。財團法人肝病防治學術基金會利用十年時間，篩檢全國16萬民眾，根據這份發表於2006年台灣醫學會雜誌的研究論文，台灣B肝盛行率達17.3％，推估全台高達306萬人是B肝帶原者。在C肝部份，全台盛行率達4.4％，帶原者也達42萬人。
事實上，肝炎可說是台灣的國病，據行政院衛生署近年來的統計報告指出，台灣每一年約有12000名國人死於慢性肝病及其後遺症，幾乎每45分鐘就有一位國民因肝病而死亡，其中約7000名死於肝細胞癌症。
在國人十大死因中，慢性肝炎與肝硬化在過去均佔第六位，但在有效治療B肝和C肝藥物的引進及使用後，目前已降為第八位，對照顧此類患者的醫師實為一大鼓舞，希望未來幾年能看到排名繼續探底。然而，肝細胞癌仍高居國人十大癌症死因的第二位，僅次於肺癌。在台灣的慢性肝病患者中，七成是由B型肝炎病毒所造成，其餘則和C型肝炎病毒有關。
然而據統計，有25％的B肝帶原者和30％的C肝感染者，因無明顯症狀，而不知自身已有感染。
此外，肝病亦對台灣經濟造成莫大的負擔。不考慮社會成本和生產力的喪失，根據中央健康保險局資料指出，每照顧一名慢性B型肝炎病患，每年需花費耗費新台幣4905元。一旦肝病病情惡化，花費金額將提升至每年新台幣36621元，而確認罹患肝癌之後，費用更高達每年新台幣95741元。
台灣2008年之B型肝炎住院病患支出，估計為新台幣14億元，約佔總住院病患支出之0.9％。隨著病情惡化、住院病患費用隨之增加。

肝病防治站上世界舞台
由於肝病對台灣國民健康影響甚鉅，台灣醫界對肝病的研究，早在日據時代的台北帝國大學醫學部（即現今的台大醫學院）
便即肇基，宋瑞樓院士於1940年代伊始，便開始肝病的研究，迄今已逾一甲子。後繼的肝病研究學者如長庚大學廖運範院
士和台灣大學陳定信院士、賴明陽教授、陳培哲院士及筆者等，雖均出自宋院士門下，但分別開創了長庚和台大兩個既競爭
又合作的肝病診療和研究體系，在肝炎和肝癌許多研究領域上獨領風騷，享譽全球。

此外，台北榮總在羅光瑞前院長和李壽東主任的努力經營下，對台灣肝病研究亦有不可磨滅的貢獻。南台灣的高醫大系統則
在張文宇教授和莊萬龍主任領導下，於近年間迅速崛起，在C肝診療上獨樹一幟，成績令人刮目相看。高雄長庚在陳肇隆院
長的主持下，成為亞太地區重要的肝臟移植中心，屢創記錄，成績傲人。高雄榮總則致力於肝硬化患者門脈高壓和食道靜脈
瘤結紮術的臨床研究，開創另一片天空。上述前輩和專家學者對台灣全面B型肝炎疫苗接種政策之擬定、執行和追蹤；B型
和C型肝炎病毒學、自然病史、致病機轉和治療與肝細胞癌之診斷、治療與癌化機制等相關傑出研究均將台灣推上世界肝病
學界的舞台，亦在這些研究領域上取得國際前驅地位。

B、C型肝炎用藥面面觀

就治療感染性疾病而言，清除B型及C型肝炎病毒為研發抗B型及C型肝炎藥物的最佳指標。目前台灣雖然已有六種藥物
可用來治療慢性B型肝炎，但在治療之前仍應審慎評估病人年齡、肝病嚴重程度、治療反應可能性，及潛在副作用和併發症
等。
除非病人有用藥禁忌和對特定治療無反應者，對於肝功能代償的B型肝炎患者，依健保規定，干擾素、干安能、喜必福和貝
樂克都可用於初次治療。

干擾素的優點是治療期間固定，持久反應率高，沒有抗藥性突變，缺點是費用較高，且副作用大。干安能治療較經濟且耐受
性良好，但持久反應率較低，長期治療伴隨產生抗藥性的機率增加，且突變株病毒有可能抵銷先前的效益，甚至可能導致肝
病惡化或肝衰竭。干適能和貝樂克的優點是對干安能抗藥性病毒株有效，且初次治療抗藥性低，但費用比干安能高許多。上
述藥物中，干擾素、干安能、喜必福和貝樂克已有健保給付，依病情不同而加以應用。

對慢性C型肝炎的治療，當前健保給付的干擾素加雷巴威林合併治療外，若再依循「反應指引治療計畫（Response Guided
Therapy）」，已可治癒八成左右的患者，且新的個人化抗病毒療法仍持續進展。發展中藥物包括白蛋白干擾素、新型雷巴威林
前驅物和病毒酵素（蛋白酶和聚合酶）抑制劑等已進行臨床試驗，其中蛋白酶抑制劑將於2011年上市，前景看來光明燦爛。

台灣中央健保局自2003年10月起進行「全民健康保險加強慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫」，截至2010年4月底，全國
已有逾7萬名B肝和C肝患者接受適當的藥物治療。依據台灣消化系醫學會賴明陽前理事長及筆者早期所提出的評估報告指
出，以干安能治療e抗原陽性B型肝炎的初步療效為停藥後半年，e抗原清除／e抗體出現率在四成左右，而C肝的治療效
果則是七成的病人在停藥後6個月仍無法於血中測到C肝病毒，代表有持續病毒反應和治癒的機會。

把握治癒希望，不要輕言放棄
在成本效益評估方面，30歲的慢性B型肝炎患者如以目前健保局給付規定的方式進行干安能治療，比尚未治療組可多得1.7年的預期壽命。此1.7年的壽命，若以2006年台灣國民年所得523799元計算，約等於每位接受治療的病患可為台灣增加84萬元的生產力。而40歲的慢性C型肝炎患者如接受合併療法，治療組比上未治療組可多得2.07年預期壽命。此2.07年的壽命，若加上所節省的醫療成本，約等於每位接受治療的病患可為台灣增加136萬元的生產力。由此可知，目前藥物對於慢性B型及C型肝炎的療效均達到與過去臨床試驗相類似的治療效果，並且C肝治療成果優於歐美國家的成績。然而截至目前為止，全國僅有5％的B肝和C肝患者曾接受有效的抗病毒治療。筆者認為國家醫藥衛生政策應以保障這類病患的權益為重，繼續支持以健保專款給付此項治療計畫的德政。

此外，健保局自2010年1月開始，新增B、C肝追蹤照護計畫，鼓勵醫療院所主動發現新病例，及主動通知患者每半年作追蹤檢查，包括腹部超音波和肝功能。民眾可上網查詢有那些醫院或診所已加入此追蹤照護計畫。
在肝炎預防上，台灣自2005年起實施新生兒全面施打B肝疫苗，青少年B肝帶原者已由原本的10％降到1％左右，但近來研究指出，e抗原陽性或高病毒量孕婦的新生兒，即使接受完整的預防措施，仍有10％會成為B肝帶原者，具有發生肝癌的風險。因此衛生署擬從2010年9月開始，為此類新生兒補打B肝疫苗第四劑。

在肝炎治療上，健保局自2010年7月起開放肝硬化患者納入口服藥物治療給付範圍，給付對象需符合血中病毒量高於2000國際單位／毫升，且肝切片、超音波或內視鏡証實有肝硬化及脾腫大或胃／食道靜脈瘤。

在肝癌治療上，衛生署於2010年4月底核准第一個用於晚期肝癌的標靶藥物「蕾莎瓦」，然而健保尚未給付，目前仍須自費，每月藥費約13～15萬元。再次強調，現在B型和C型肝炎都已經有藥可醫，八成C型肝炎可治癒，B型肝炎雖不能根除，但可以控制，所以帶原者應該積極樂觀面對，到醫療院所檢查，並主動詢問醫師：「我需不需要治療？」因為健保之下，人人有接受治療的權利，一定要好好把握。

期許一個沒有肝病的新世代
當台灣的病毒性肝炎逐步受到控制後，其他的肝病如藥物性、酒精性和肥胖相關肝病便蠢蠢欲動。因此未來則應加強國人建立良好用藥方法和生活飲食習慣，如此方能使居住在台灣的人民享有彩色的人生。

有鑑於國人長期以來飽受肝病威脅，不容輕忽，同時近年來肝病治療的進展日新月異，天下雜誌群出版部的叢書編輯集結了曾在專攻醫學和健康領域的《康健雜誌》上發表的文章，以打破「養肝的迷思」為主軸，出版《小心！肝》一書。全書分門別類為四篇，就知識、實踐和飲食三個層面，全面照顧國人的肝臟，並介紹全國的肝病專家，為捍衛國人的健康生活而努力。筆者不僅樂觀其成，並且相當感佩出版社和編輯們的用心良苦，相信本書會成為每位關心肝臟健康讀者的重要參考書籍。

「保持生活規律、維持旺盛體力、注意均衡飲食」是筆者個人保肝愛肝的三大準則，希望大家能一體奉行，終生不渝。此外，病毒性肝炎至今仍是一個十分複雜的健康課題，希望國內的病毒學家、藥理學家、公衛學家和臨床醫師能夠秉持台灣肝炎研究團隊一貫的合作精神，密切攜手，繼完成對抗B型肝炎的聖戰後，再次奮力消滅台灣之C型肝炎。期望在大家共同努力下，吾人能在婆娑之洋的美麗島上，打造一個沒有肝病的新世代。




【推薦序】 愛肝保肝入門 台大醫院內科部主治醫師 陳健弘

肝病是台灣的國病，在成年人B型肝炎帶原率約15～20％，也就是說每五個人就有一人是帶原者，換句話說，全台灣約有300萬帶原者。台灣C型肝炎的感染率約2～4％，全台灣大約有50、60萬的C型肝炎病友。很不幸的是，在這麼多的肝病病友中，有一大部分並不知道自己有肝病，就算知道自己有肝病者，也常常因為自己沒有症狀，所以沒有定期追蹤，等到有症狀再就醫，通常都是已經進展到末期肝病，醫師所能做的也不多。
　　《康健雜誌》過去幾年以來，為了能讓全國廣大的肝病病友對於肝病有進一步的認識，陸續出版了不少膾炙人口的文章，文章寫得深入淺出，可以使一般民眾在很短的時間內，就能掌握肝病防治的精要。現在將這些文章集結成《愛肝好生活》一書，相信這本書可以做為肝病病友的入門書，對於肝病病友一起捍衛健康生活將有實質的幫助。
　　由於過去兩、三年之間，有一些新的臨床研究結果出爐，同時有些新的藥物出現，對於各種肝病的治療方式與原則，可能與幾年前會有一些不同，建議讀者還是應該針對個人情況，和您的主治醫師多多討論。此外，由於我不是中草藥及健康食品的專家，所以對於書中所提的中草藥及健康食品方面，我不敢做任何的評論，這一點必須要向讀者特別聲明。
　　雖然肝病的治療有一些新的進展，不過肝病的防治還有一些瓶頸尚待突破，比如說B型肝炎雖然可以控制但很難根治、部分的慢性C型肝炎尚無法根治、沒有很有效的藥物可以讓肝硬化再軟化、沒有絕對有效的藥物可以預防肝癌的復發等。這些必須要等更進一步的研發才有可能突破，這是需要一點時間的。
人總是需要有一些夢想，我們的夢想是：希望有一天，肝病會大幅減少甚至消失，不會再稱肝病為國病了。讓我們一起努力吧！